Рис. 1. Рекомбинантный ИФНα2b
Рис. 2. Алгоритм ведения пациентов с острым герпетическим конъюнктивитом
К.м.н. Чернакова Г.М. представила доклад на тему: «Сложный» простой герпес: взгляд офтальмолога».
Вирусные заболевания глаз делятся на:
• Острые заразные (аденовирусные и энтеровирусные инфекции);
• Хронические рецидивирующие (офтальмогерпес).
Лечение вирусного кератита проводится комплексно. Терапия направлена на подавление вирусной инфекции, стимуляцию местного и общего иммунитета, регенеративного потенциала роговицы.
Предложена схема терапии герпетических кератитов.
Местно назначается:
• Офтальмоферон 4-6 раз в день до 14 дней;
• Ганцикловир 0,015% гель 5 раз в день до 21 дня;
• Мидриатики (Мидримакс, Цикломед);
• Антибиотики: при необходимости, фторхинолоны III и IV до 7 дней;
• Репаранты: по мере отмены противовирусных препаратов (надолго);
• Системно до 1 месяца: 2-3 г в сутки АЦВ, Валтрекс или 1,5 г в сутки Фамвира.
Системно назначается: Иммуноглобулин нормальный человеческий.
• Если внутримышечно: на 3-й день аналогов нуклеозидов 3 мл,
1 раз в три дня, 10 инъекций;
• Если внутривенно («Интратект») 20 мл один раз в пять дней, 3 инфузии.
Существуют ли противоречия в местной комбинированной терапии герпеса? Рассмотрим особенности препаратов офтальмоферон и ганцикловир.
Офтальмоферон (рекомбинантный ИФНα2b, рис. 1)
• Лечебный эффект в «больных» клетках;
• Защита еще здоровых клеток;
• Универсальное действие против всех вирусов;
• Ганцикловир 0,015%
• Лечебный эффект только в клетках с активной продукцией ВПГ;
• Профилактического эффекта на здоровые клетки нет.
В рамках сателлитного симпозиума профессор Е.Ю. Маркова выступила с докладом на тему: «Вирусные поражения органа зрения у детей».
Воспалительные заболевания глаз у детей часто бывают проявлением общего заболевания. Наиболее часто орган зрения страдает при вирусных инфекциях. Более 150 вирусов признаны патогенными для человека, причем большинство из них в той или иной форме могут поражать и орган зрения.
Вирусные конъюнктивиты, чаще всего, связаны с инфекцией верхних дыхательных путей или кожи (аденовирусной или герпетической). В 58% случаев они встречаются у детей старше 9-ти лет, в 33% – у детей до 4-х лет.
Аденовирусное поражение глаз возникает в 10–12% от всех аденовирусных поражений организма. Среди острых конъюнктивитов доля аденовирусной инфекции составляет от 48 до 62% (Астахов Ю.С., Соколов В.О., Морозова Н.В., 2013).
Возбудителем аденовирусного конъюнктивита (АВК) или фаринго-конъюнктивальной лихорадки является аденовирус серотип А-3, 4 и 7, (ЭКК) А-8, 11, 19 – эпидемического кератоконъюнктивита. Все аденовирусы размножаются в ядрах эпителиальных клеток и обладают общим антигеном. Ядро их самих состоит из двухспиральной ДНК. Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) вызывается мелкими (25-30 нм) РНК-вирусами, энтеровирусами-70.
При аденовирусном конъюнктивите (фарингоконъюнктивальной лихорадке) поражению глаз предшествует фарингит, повышение температуры тела, затем конъюнктивит, сначала на одном, потом и на втором глазу. Выражен корнеальный синдром, отек век и конъюнктивы, скудное прозрачное слизистое отделяемое. Различают три формы этого заболевания: катаральную, фолликулярную и мембранозную (плёнчатую). Наиболее часто встречается фолликулярная форма аденовирусного конъюнктивита. Возможно поражение роговицы с образованием инфильтратов — до 30% случаев (пленки могут быть плотно припаяны к конъюнктиве, под ними обнажается кровоточащая поверхность, необходимо исключить дифтерию), точечные кровоизлияние и инфильтраты (уплотнения).
Эпидемический кератоконъюнктивит имеет следующие особенности:
• Встречается чаще у взрослых;
• Болеют целые семьи, коллективы;
• Передается контактным путем, до начала заболевания проходит около недели;
• Начинается заболевание с общих симптомов, потом поражается один глаз, но вскоре и второй;
• Жалобы на боль, корнеальный синдром, веки отечны, умеренные слизисто-гнойный выделения, возможно появление пленок;
• Часто – болезненные лимфатические узлы в подчелюстной области и околоушные;
• Через неделю состояние улучшается и все проявления как будто исчезают;
• После улучшения корнеальный синдром усиливается, на роговице возникают множественные точечные инфильтраты. Болезнь продолжается до двух месяцев. В исходе, помутнения в роговице обычно полностью рассасываются и зрение обычно восстанавливается.
Эпидемический геморрагический конъюнктивит (ЭГК) – это острое заболевание, сначала возникает поражение одного глаза, через 8 - 24 ч поражается второй, сопровождается подконъюнктивальными, обычно обширными кровоизлияниями. Изменения роговицы незначительные – точечные эпителиальные инфильтраты, исчезающие бесследно. Заболевание имеет короткий инкубационный период – 12 - 48 ч. Может сопровождаться околоушной аденопатией, болью в горле. Эпидемия протекает «по взрывному типу». В офтальмологических стационарах при отсутствии противоэпидемических мероприятий может быть поражено 80-90% пациентов.
Для вируса простого герпеса характерно:
• Чаще болеют дети;
• Для герпетической инфекции характерно поражение глаз в виде кератита, конъюнктивита и увеита;
• Обычно вирус герпеса поражает один глаз. Течение болезни стертое, вялое. Заболевание протекает длительно. Часто процесс сопровождается высыпанием герпетических пузырьков на коже.
Диагностика аденовирусного конъюнктивита:
• Анамнез;
• Клинические симптомы и осмотр на щелевой лампе;
• В ряде случаев могут понадобиться мазок/соскоб конъюнктивы. Взятие материала для посева не является обязательным, но возможно для дифференцированного диагноза;
• Экспресс-диагностика аденовирусной инфекции может проводиться RPS Аденодетектором в течение 10 минут во время первичного осмотра;
• При тяжелых формах желательно исследование на наличие возбудителя методом ПЦР в биологических средах и определение иммуноглобулинов в сыворотке крови.
У детей характерны следующие особенности заболевания: стертость клинической симптоматики при ряде вирусных инфекций на ранних этапах заболевания, поздняя диагностика, генерализация процесса и развитие тяжелых осложнений. Поэтому важно четко дифференцировать активную репликативную и хроническую латентную стадии инфекции. Информативен тест на авидность (жадность): поначалу IgG обладают низкой авидностью, т.е. связь с антигеном у них достаточно слабая. В дальнейшем, лимфоциты начинают продуцировать более совершенные антитела, которые способны связывать антиген крепче. При повторном заражении этим же инфекционным агентом клетки памяти продуцируют сразу высокоавидные антитела.
При диагностике инфекции: индекс авидности anti-IgG антител меньше 0,3 означает присутствие низкоавидных anti-IgG антител, в этом случае нельзя исключить первичное инфицирование в течение последних 3 месяцев. Индекс авидности anti-IgG антител больше или равный 0,3 означает присутствие высокоавидных anti-IgG антител — результат позволяет исключить первичное инфицирование в течение последних 3 месяцев.
Лечение вирусного кератоконъюнктивита (рис. 2):
Лечение основного заболевания МЕСТНО
• Противовирусные препараты;
• Антибактериальные (антисептики) препараты;
• НПВС;
• При АВК и ЭКК на 7-8 день возможно назначение кортикостероидов,
• При герпетической инфекции используют препараты ацикловира. На кожу: Герпферон мазь (Интерферон + Ацикловир + Лидокаин).
Интерфероны – естественные цитокины, обладающие универсальными антивирусными свойствами – способностью подавления репликации множества РНК и ДНК-содержащих вирусов.
Офтальмоферон® - капли, содержащие в качестве активных компонентов рекомбинантный интерферон альфа-2b и димедрол (дифенгидрамин), а также антисептик широкого спектра действия борную кислоту. Димедрол обеспечивает антигистаминный и противоотечный эффекты. Борная кислота в минимальной дозе играет роль «мягкого консерванта», в отличие от консерванта бензалкония хлорида, токсичного для эпителия роговицы. Кроме того, она обеспечивает роль буфера, создающего оптимальный рH водной среды и слезной жидкости.
Полимерная основа глазных капель Офтальмоферон пролонгирует действие входящих в его состав компонентов и выполняет функцию «искусственной слезы» (рис. 3).
Со слов профессора Марковой Е.Ю., под наблюдением в поликлиниках ЮАО города Москвы находились 140 детей в возрасте от 2 до 13 лет с вирусными заболеваниями глазной поверхности, использующих Офтальмоферон в комплексной терапии. Препарат применялся 5 - 6 раз в день в сочетании с другими препаратами. Выздоровление через 2 - 5 недель отмечено в 95% случаев. Препарат продемонстрировал высокую терапевтическую эффективность и хороший профиль безопасности, является готовыми каплями, что повышает его комплаентность.
Профилактика осложнений при вирусных поражениях глаз:
• Не использовать глазные капли, которые Вы закапывали в зараженный глаз.
• Не наносить глазную косметику (а если использовали – избавиться от нее).
• Носить очки вместо контактных линз.
• Выбросьте использованные линзы.
Таким образом, воспалительные заболевания глаз у детей могут быть проявлениями вирусных инфекций. У детей характерна стертость клинической симптоматики при ряде вирусных инфекций на ранних этапах заболевания. Только своевременные и качественные диагностика и лечение позволят купировать симптомы воспаления и предотвратить осложнения, уменьшить процент слепоты и слабовидения у детей. Использование препарата Офтальмоферон (глазные капли) приводит к значительному повышению зрительных функций при вирусных поражениях.
Д.м.н. Майчук Д.Ю. представил доклад на тему: «Аденовирусный кератоконъюнктивит – схемы лечения».
Аденовирусный кератоконъюнктивит (инфильтративная форма) имеет следующие стадии:
• Отек 1 – 4 день (было 1 – 2-й день) (рис. 4 - 5)
• Активная стадия 4 – 14 день (3 – 8-й дни) (рис. 6 - 7)
• Выздоровление (3-я неделя) (рис. 8)
• Сухость - раздражение конъюнктивы (4 – 12-я недели) (рис. 9)
• Повторная атака (2 – 3 месяца) (рис. 10).
Важно отметить, что разделение течения аденовирусного кератоконъюнктивита по стадиям необходимо для врача с целью определения правильной тактики лечения на каждой стадии.
Терапия аденовирусного конъюнктивита складывается из следующих компонентов: противовирусная, противовоспалительная, антибактериальная, слезозаместительная.
Терапия в стадиях отека и активной стадии (до 8 – 10-го дней):
• Офтальмоферон 6 раз в день
• Нестероидные противовоспалительные
Броксинак – 1 раз в день!
• Антибактериальные – современные фторхинолоны или аминогликозиды
Левофлоксацин (Сигницеф) 4 раза в день или
Нетилмицин (Неттацин, Неттависк)
Системные препараты:
• Антигистаминные (Супрастин)
• Обезболивающие (НПВС, Кетарол)
В активной стадии необходимо производить удаление пленок с конъюнктивы верхнего и нижнего века 1 раз в 3 дня (до 3-х раз).
Терапия в стадии выздоровления (10 – 21-й день)
• Кортикостероиды (Офтан-дексаметазон) по убывающей схеме
• Репаративные (Стиллавит – гиалуроновая кислота + декспантенол + хондроэтинсульфат, Хилопарин, Баларпан) – затем можно любой слезозаместитель
Терапия в стадии сухости (4 – 12-я недели)
• Слезозаместители:
Жидкие: Офтолик, Офтолик БК
Поливиниловый спирт – удержание слезной пленки
Повидон – снятие раздражения
Гиалуроновая кислота – Стиллавит
Хилабак (0,18%),
Теалоз – 2 компонента и др.
Терапия при повторной атаке (3 – 6 месяцев) (рис. 13)
• Слезозаместители
Стиллавит, Баларпан – постоянно
• Кортикостероиды – 3 месяца
Офтан-дексаметазон курсом, затем Офтан-дексаметазон + Слеза натуральная в разведении 1:5 и 1:10,
• Циклоспорин (Рестасис) 2 раза в день 6 месяцев
Таким образом, можно отметить наиболее частые ошибки при терапии аденовирусного кератоконъюнктивита:
• Использование кортикостероидов на раннем этапе (до 7 – 10 дня);
• Длительная терапия антибиотиками, индукторами интерферона (больше 7 дней);
• Отсутствие идентификации фибринозных пленок;
• Подконъюнктивальные инъекции в остром периоде;
• Использование противогерпетических препаратов типа Ацикловира;
• Отсутствие информации для пациента о сроках и течении заболевания.
