Покровский Д.Ф.
С 06 по 10 мая 2016 года в г. Новый Орлеан (США) состоялся ежегодный конгресс Американского Общества Катарактальной и Рефракционной Хирургии (ASCRS). В этом году в конгрессе приняли участие около 6000 офтальмологов (из них 4700 из США, 36 из России). Было сделано в общей сложности 732 устных доклада в 60 сессиях, 258 стендовых докладов, 164 фильма. Также проведено 27 обзорных симпозиумов, 141 обучающий курс для врачей и 54 – для медицинских сестер и инженеров.
Как всегда, помимо научных мероприятий, конференция включала в себя церемонию открытия (Рис 1).
На церемонии открытия публике был представлен новый президент сообщества Керри Д. Соломон (США). В своей вступительной речи, доктор Соломон декларировал, что основной упор сообщества в предстоящем году будет сделан на совершенствовании обучающих интернет ресурсов для офтальмологов всего мира. Во второй части выступления доктор Соломон рассказал о возможностях новой версии обучающего ресурса, который доступен на сайте www.ascrs.org для установки на компьютеры и мобильные устройства. В рамках церемонии открытия профессор Дойл Сталтинг (США) прочитал почетную лекцию Бинкхорста, посвященную диагностике и лечению эктазий роговицы (Рис 2).
Согласно данным исследований, основными факторами, имеющими сильную корреляцию с развитием вторичных эктазий, являются возраст (>34 лет), предоперационная рефракция глаза (<-8,5 дптр), предоперационная толщина роговицы (менее 521 мкм), наличие перед операцией Formе-Fruste кератоконуса (88%) и толщина роговичного ложа после абляции (<256 мкм). Основная часть лекции была посвящена обзору исследований, посвященных кросслинкингу как основному методу профилактики первичных (кератоконуса) и вторичных эктазий.
Так, по данным исследования CXLUSA, наиболее безопасной и эффективной методикой является кросслинкинг без удаления эпителия роговицы с применением препарата с повышенной концентрацией рибофлавина. При этом доктор Сталтинг отметил, что в перспективе роль ультрафиолетовой лампы сможет выполнять солнечный свет, в результате чего лечение кератоконуса бедет сведено к закапыванию пациентом рибофлавинсодержащего препарата амбулаторно (Рис. 3-4).
Также в первый день конференции была продемонстрирована живая хирургия с дискуссией. В рамках данной секции обсуждались достижения по фемтосекундному сопровождению хирургии катаракты, интраоперационной аберрометрии с возможностью расчета ИОЛ непосредственно перед ее имплантацией (по опыту зарубежных специалистов, контроль расчета на данном, интраоперационном, этапе выявляет неточность в подборе оптической силы ИОЛ до операции почти в 40% случаев), новыми системами доставки, позволяющими имплантировать предзагруженные интраокулярные линзы через операционный доступ 1,8-2,0 мм (UltraSert, Alcon).
Обзорные лекции, представленные на симпозиумах конгресса, были посвящены основным направлениям и проблемам офтальмохирургии. Интересно, что в этом году в первый раз отдельное заседание было посвящено интравитреальным инъекциям препаратов группы Anti-VEGF. В начале симпозиума доктор Девид Бойер (США) в своем сообщении поднял вопрос о кратности инъекций.
Так, согласно данным нескольких исследований стандартный трехкратный курс в ряде случаев приводит к рецидивам явлений экссудации в сетчатке через 2-3 месяца. Альтернативный протокол лечения, при котором инъекции продолжают даже после исчезновения признаков отека или неоваскуляризации по данным ОКТ каждые 2 месяца в течение 1-2 лет, позволяет получить более долговременный и стабильный результат, однако большое количество инъекций повышает риски характерных для данной процедуры осложнений (рис 5). Оптимальным, с точки зрения докладчика, является индивидуальный подход – компромисс, который позволит избежать избыточных инъекций и в то же время достичь стабильного результата лечения.
Доктор Кейт Варрен (США), рассказал о дифференциальной диагностике заболеваний, которые не отвечают на терапию anti-VEGF препаратами, но по картине ОКТ могут маскироваться под ВМД (рис 6).
В заключении доктор Варрен обратил внимание слушателей на необходимость тщательного обследования, уточнения диагноза и тактики лечения пациентов при отсутствии эффекта после выполнения трех инъекций anti-VEGF препаратов с использованием таких диагностических методик как флюоресцентная ангиография, ОКТ с аутофлюоресценцией и фотографирование с индоцианиновым зеленым.
На совместном симпозиуме европейского и американского обществ катарактальной и рефракционной хирургии были сделаны обзорные доклады по основным направлениям в развитии хирургии переднего отрезка глаза. Доктор Марсело Вентура (Бразилия) рассказал о методах борьбы с некоторыми сложностями, которые могут возникнуть на этапе фемтосекундного сопровождения хирургии катаракты. Среди подобных проблем на первом месте стоит интраоперационный миоз, который возникает в течение нескольких минут после воздействия фемтолазера и легко преодолевается имплантацией ирис-ретракторов на хирургическом этапе (Рис. 7).
Более редко встречаются разрывы передней капсулы хрусталика, обширная отслойка десцеметовой оболочки в месте основного операционного доступа в результате ее неполного рассечения фемтолазером. Для решения этой проблемы предлагается накладывать временный страховочный узловой шов, который обеспечивает профилактику прогрессирования отслойки десцеметовой оболочки на хирургическом этапе (Рис 8). В конце операции шов снимают и переднюю камеру заполняют воздухом. Через 30 дней ситуация разрешается (Рис 9).
Далее доктор Пауль Розен (Великобритания) сделал доклад по промежуточным результатам исследования эффективности фемтосопровождения катаракты в сравнении с классической факоэмульсификацией EUREQUO. Согласно исследованию, несомненным преимуществом фемтосопровождения является существенное (на 83,6%) снижение затрачиваемой ультразвуковой энергии (при использовании иглы 20 калибра эта разница еще больше) и уменьшение потери эндотелиальных клеток роговицы (на 36,1%). В то же время в группе с фемтосопровождением в послеоперационном периоде отмечали достоверно более высокие уровни воспалительных агентов (цитокинов и простагландинов), а также статистически значимое повышение рисков ряда интраоперационных (разрыв передней (1,52%) и задней (1,11%) капсулы хрусталика, помутнение (0,61%) и дефекты (0,71%) эпителия роговицы) и послеоперационных (внутриглазная гипертензия (3,04%), кистозный макулярный отек (0,81%)) осложнений. Анализ функциональных результатов показал, что в группе с использованием классической факоэмульсификации по сравнению с группой фемтосопровождения хирургии катаракты отмечали существенно более высокую среднюю корригированную остроту зрения вдаль (LogMAR CDVA 0,03 против 0,05, p<0,001) и в то же время достоверно больший послеоперационный роговичный астигматизм (0,95 дптр против 0,89 дптр, p=0,001) (Рис 10).
Профессор Дональд Тан (Сингапур) рассказал о своем успешном опыте внедрения в практику пересадки десцеметовой оболочки. В рамках доклада, доктор Тан описал оригинальную методику введения трансплантата в переднюю камеру. На первом этапе хирург выкраивает тонкий базальный лоскут стромы с десцеметовой оболочкой по технологии DSAEK. Затем с помощью тонкого шпателя необходимо частично (примерно на 85-90% площади) отделяет десцеметову оболочку от стромального диска. На следующем этапе полученный частично разделенный лоскут донорской роговицы укладывается в одноразовый инжектор EndoGlide и проводится до конца инжектора, до половины. Наконец, с помощью пинцета хирург фиксирует свободный край десцеметовой оболочки и выводит его в переднюю камеру, полностью отделяя от стромы (Рис 11). Подобная техническая модификация позволила на личном опыте докладчика снизить потерю эндотелиальных клеток с 59 до 28% (Рис 12).
Наиболее обсуждаемыми темами в области интраокулярных линз были преимущества и недостатки коррекции пресбиопии трифокальными ИОЛ (наиболее популярные модели: AcryLisa tri 839MP, Carl Zeiss; FineVision, PhysIOL; Acrysof Panoptics, Alcon; RevIOL Tri-ED, VSY Acriva), ИОЛ с углубленным фокусом (Comfort, Oculentis; Symphony, AMO; Restor 2.5, Alcon), а также аккомодирующие ИОЛ (A-IOL, FluidVision (Рис 13); LensGen AIOL, LensGen (Рис 14)).
Профессор Лилиана Вернер (США) продемонстрировала экспериментальную модель ИОЛ, модифицированная гаптика которой существенно подавляет формирование фиброза капсульного мешка (Рис 15). В эксперименте на 9 кроликах фиброз не был отмечен через 6 месяцев ни в одном случае в отличие от группы контроля (Рис 16).
В рамках конференции традиционно была организована выставка, на которой ведущие мировые производители представляли новейшие достижения в области офтальмологического оборудования (диагностика и хирургия), расходных материалов, инструментов, программного обеспечения и лекарственных препаратов (Рис 17-18).
Из инноваций офтальмофармакологии можно отметить комбинированный препарат Omidria, который включает в себя 1% фенилефрин и 0,3% кеторолак и добавляется в емкость с ирригационным раствором BSS с целью профилактики интраоперационного сужения зрачка (особенно у пациентов с фемтосопровождением катаракты) и послеоперационных воспалительных явлений. Другой новинкой стал комбинированный препарат под названием Pred-Moxi-Ketor, применяемый местно в виде капель и включающий в себя преднизолон, моксифлоксацин и кеторолак. Препарат назначают пациенту после офтальмохирургических операций с целью снижения количества необходимых для закапывания лекарств. Наконец, для снижения внутриглазного давления впервые на выставке впервые были представлены глазные капли Simbrinza (комбинация 1% бринзоламида с 0,2% тартратом бримонидина), которые могут быть использованы как гипотензивное средство второго ряда в сочетании с простагландинами и обеспечивают дополнительное снижение ВГД на 7,1 мм.рт.ст.
Интересную новую программу страхования офтальмохирургов представила компания OMIC (США). Подобные программы приобретают в настоящее время широкую популярность в связи с большим количеством судебных процессов в области медицины в США. Суть программы заключается в том, что страховая компания обеспечивает гарантию выплаты любой неустойки в случае, если будет доказана врачебная ошибка. При этом страховой взнос для одного хирурга составляет в зависимости от объема хирургии от 4 до 8 тысяч долларов в год (Рис 19).
В рамках конгресса был проведен розыгрыш электромобиля компании Tesla (рис. 20).
Завершился симпозиум русским курсом «Лучшее на ASCRS» (координатор ASCRS по странам СНГ Е. Вялова, модератор профессор В. Трубилин).
