Рис. 1. У пациента по клинической картине предположено наличие герпес-вируса зостер, 8-й месяц заболевания. При лабораторном обследовании обнаружены вирусы простого герпеса и уреаплазмы
Рис. 2. Сравнение инфильтратов. а – бактериальный центральной локализации, б –бактериальный лимбальной локализации, в – аллергический, г – герпетический
Галина Мэлсовна Чернакова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии Российской Медицинской Академии последипломного образования (Москва) рассказала о различных проявлениях воспалительных поражений роговицы. Поскольку воспаления роговицы могут быть достаточно разнородными, врачу необходимо, прежде всего, понять, каким является данный процесс: инфекционным или дегенеративным. Именно поэтому в клинической практике встречаются случаи, когда пациенты долгое время получают необоснованное лечение. Например, пациентке с интраэпителиальным раком конъюнктивы века в течение года проводили терапию по поводу хламидийного конъюнктивита, включая периокулярные инъекции, а другой пациент, страдающий ревматоидным артритом и подагрой, целый год с отсутствием эффекта лечился от герпетического кератита. Если у больного нет улучшения на фоне приема аналогов нуклеозидов, инстилляций офтальмоферона или зиргана, а состояние глазной поверхности характеризуется отсутствием признаков продуктивного воспаления (нет отделяемого, значимого отека, интенсивной гиперемии) и нет реакции лимфоузлов, то можно с большой степенью вероятности предположить, что у данного больного процесс носит скорее дегенеративный, а не инфекционный характер.
Инфекционный кератит может быть вызван моноинфекцией или ассоциацией патогенов. К настоящему времени есть два надежных способа непосредственного определения патогенов в конъюнктивальной полости: это микробиологическое исследование посева с конъюнктивы и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Сравнивая диагностическую ценность серологического метода и ПЦР-обследования, следует помнить, что антитела, выявляемые при серологических реакциях, являются отсроченным во времени ответом, лишь косвенным признаком размножения вирусов и бактерий, а сила иммунного ответа достаточно индивидуальна. ПЦР, во-первых, может непосредственно обнаружить ДНК и РНК не только вирусов, но и бактерий, и грибов, а во-вторых, может определить их количество (real time ПЦР). Очень информативным является одномоментный ПЦР-скрининг четырех биологических секретов. Положительная ПЦР почти всегда достоверна. Отрицательная ПЦР может быть ложноотрицательной.
Для данного сообщения были отобраны две группы пациентов: больные с герпетическим кератитом и с инфекционным кератоконъюнктивитом другой этиологии.
У всех 28 пациентов с герпетическим кератитом, действительно, доминировала герпетическая инфекция. Однако почти во всех случаях наблюдалась микст-инфекция: ассоциации двух и более герпес-вирусов (ГВ), ГВ и аденовирусы, ГВ и энтеровирусы, ГВ и уреаплазмы, ГВ и бактерии. У одного из этих пациентов длительный герпетический кератит прогрессировал до перфорации роговицы, по поводу чего ему была выполнена сквозная кератопластика. При обследовании у него в конъюнктивальной полости были выявлены сразу два герпес-вируса – ГВ simplex и zoster, а также хламидии, микоплазмы и уреаплазмы. Течение заболевания осложняло наличие некомпенсированного сахарного диабета. У другого больного клинически отмечался древовидный кератит, и в анализах ожидалось увидеть ГВ simplex, однако ПЦР выявила ГВ zoster и уреаплазмы. Встречалась и обратная ситуация: по клиническим признакам у пациента предполагалось поражение ГВ zoster, однако при обследовании были получены ГВ simplex и уреаплазмы (рис. 1). Заболевание усугублялось тем, что этот пациент во время болезни до обращения в стационар продолжал закапывать аналоги простагландинов по поводу глаукомы.
В группе пациентов с инфекционными негерпетическими кератитами в половине случаев была выявлена моноинфекция: аденовирусы (АВ), энтеровирусы, моракселлы, уреаплазмы. В другой половине случаев у больных имелись ассоциации микроорганизмов: АВ и уреаплазмы, АВ, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы, АВ и энтеровирусы, хламидии, микоплазмы и уреаплазмы.
Лечебная тактика должна состоять в назначении адекватной противовирусной, антибактериальной, противовоспалительной терапии. Пациентам с герпесом можно назначить Фамвир (500 мг 3 раза в день), Виферон в течение месяца, при наличии хламидий азитромицин (внутрь 3 дня), Офтальмоферон, кератопротекторы. При бактериальном поражении очень эффективны инстилляции Сигницефа (левофлоксацин) продолжительностью до одного месяца. При инфекционном кератоконъюнктивите любой этиологии препаратом первого выбора может являться Броксинак (бромфенак), назначаемый 1 раз в день, вместо стероидных противовоспалительных средств до выяснения природы заболевания.
Доктор медицинских наук, Дмитрий Юрьевич Майчук (МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, Москва) рассказал об особенностях ведения в амбулаторных условиях бактериальных кератоконъюнктивитов и язв роговицы. Бактериальное поражение роговицы проходит следующие стадии развития: инфильтрат, язва с отделяемым, асептическая экскавация. При бактериальных инфекциях форма очага округлая со сглаженными краями (рис. 2). Аллергические инфильтраты отличаются наличием очень четких краев, равномерностью и неплотностью помутнения – через него можно даже рассмотреть глубжележащие структуры глазного яблока. При герпетическом поражении инфильтраты могут иметь полуовальную форму, более плотную структуру по краям и нежную полупрозрачную структуру в центре.
В случае бактериальной инфекции не принципиально, какой именно возбудитель вызвал заболевание – схема лечения практически всегда будет одинаковой. Лишь в двух случаях лечение должно быть более интенсивным: при поражении глаза синегнойной палочкой или гонококком.
Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой, имеет очень острое начало, очаг в 78% случаев располагается в центре роговицы. Для нее характерно очень бурное развитие, которое сопровождается резкой болью, хемозом, а язва формируется в первые часы заболевания. Она имеет довольно типичную клиническую картину: язва отличается кратерообразным дном и отделяемым в виде «заячьего хвоста», фиксированным к язве (рис. 3). Нужно сказать, что синегнойная палочка очень быстро погибает на поверхности глаза даже под воздействием простых ультрафиолетовых лучей и плохо проникает через эпителий роговицы. Необходимым условием для развития язвы является нарушение целостности эпителия, например, вследствие ношения контактных линз. Особенностью терапии поражений роговицы, вызванных синегнойной палочкой, является срочность лечения и обилие антибиотиков. В данном случае необходим форсированный метод применения антибиотиков в глазных каплях: три антибиотика из разных групп каждые 15 минут первые два часа, затем каждый час до конца суток, в последующие сутки каждые два часа, затем каждые три часа.
Кератоконъюнктивит, вызванный гонококком, в наши дни встречается редко. В отличие от синегнойной палочки, которая прожигает роговицу вглубь до ее перфорации, гонококки распространяются по роговице вширь. Клинически такие язвы отличаются очень неопрятным видом и обильным гнойным отделяемым (рис. 4). Особенностью терапии язв гонококковой этиологии является срочность ее проведения и промывание конъюнктивальной полости антисептиками перед каждой инстилляцией антибиотиков.
Рис. 3. Язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой
Рис. 4. Кератоконъюнктивит, вызванный гонококком
Краевые инфильтраты формируются при слиянии маленьких инфильтратов, в результате чего может формироваться довольно крупная язва, которая очень длительно не эпителизируется. При лимбальной локализации бактериального поражения шансов вылечить пациента без применения кортикостероидов нет, поскольку только они способны уменьшить активность перилимбальных сосудов и устранить отек в этой зоне. В случае сохранения отека перилимбальной зоны миграция эпителиальных клеток для заживления язвенного дефекта остается невозможной.
Следует помнить, что при неполном излечивании бактериальный кератит может трансформироваться в рецидивирующую эрозию. Эпителий, формирующийся на ее поверхности, как правило, неполноценный и легко повреждается веками, при этом часто присоединяется грибковая микрофлора. Особенностью лечения рецидивирующих эрозий является необходимость бактериологических исследований, длительная противовоспалительная, репаративная и слезозаместительная терапия.
Лечение бактериальных поражений роговицы проводится по стандартным принципам: оно включает специфическую терапию (антибиотики и противовирусные препараты), противовоспалительную (стероидные и нестероидные средства), репаративную терапию (восстанавливающую ткани и рассасывающую), противоаллергические препараты (антигистаминные) и слезозаместители (жидкостные и пролонгированные). Конкретная схема терапии может быть следующей: Сигницеф (левофлоксацин) 4 раза в день, Броксинак 1 раз в день при центральных кератитах и дексаметазон 1-2 раза в день при краевых инфильтратах, Корнерегель 3-5 раз в день, Офтолик БК до 2 месяцев и более, Мидримакс 2-3 раза в день, если в воспалительный процесс вовлечена радужка, или 1 раз в день с профилактической целью.
Почему при выборе антибиотиков стоит остановиться на препарате Сигницеф? Стоит вспомнить, что фторхинолоны 2-го поколения эффективны в основном против грамотрицательной микрофлоры, а фторхинолоны 4-го поколения лучше борются с грамположительной микрофлорой. Самыми универсальными антибиотиками, несомненно, являются фторхинолоны 3-го поколения, к которым относится левофлоксацин (Сигницеф). Обычные антибиотики начинают работать, как правило, к третьему дню инстилляций, когда в глазу накапливается необходимая концентрация препарата. Минимальная ингибирующая концентрация фторхинолонов 3-го поколения создается с первого же закапывания и сохраняется в течение 4-6 часов, поэтому при их назначении устраняется необходимость в ночных инстилляциях и закладывании мази на ночь (рис. 5). Если при назначении фторхинолонов 2-го поколения нельзя нарушать режим закапывания, так как к ним часто формируется резистентность, то антибиотики 3-го и 4-го поколения фторхинолонового ряда имеют защиту от развития резистентности. Их можно назначать даже по 4-5 раз в год, не боясь устойчивости микроорганизмов.
При близком расположении инфильтратов к краю роговицы допустимо осторожное использование стероидов. В остальных случаях лучше использовать нестероидные противовоспалительные средства. Из всех имеющихся на офтальмологическом рынке препаратов только Броксинак (бромфенак) обладает уникальным и весьма существенным для пациентов свойством: его нужно закапывать всего 1 раз в сутки. Молекулы действующего вещества препарата Броксинак содержат бром, за счет чего резко увеличивается их липофильность и повышается способность к пенетрации через мембраны клеток. Это увеличивает биодоступность лекарственного средства и обеспечивает пролонгацию его обезболивающего и противовоспалительного эффекта.
Корнерегель можно назначать с первых дней терапии, естественно, закапывая антибиотик до применения геля. При столь высокой проникающей способности в ткани глаза современных антибиотиков, можно не бояться, что они не преодолеют тонкую гелевую пленку на поверхности глаза.
Если поражения роговицы нет, и врач колеблется между диагнозами бактериальный конъюнктивит, синдром сухого глаза или аллергический конъюнктивит, то всегда можно назначить комбинацию антибиотика и противовоспалительного препарата, например, Комбинил-Дуо, с контролем состояния через 7 дней.
Доклад Яни Елены Владимировны, кандидата медицинских наук, заведующей отделением инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва) был посвящен комплексной терапии дистрофических изменений переднего отдела глаза. Дегенеративные изменения часто сопровождают течение таких заболеваний как синдром сухого глаза, первичные и вторичные дистрофии роговицы (рис. 6), трофические и нейротрофические кератиты, состояния после перенесенных кератитов и травм глаза, миопия, кератоконус. К факторам, стимулирующим дистрофические процессы, относятся дефицит микроэлементов, избыток токсинов, нарушение тканевого обмена веществ, снижение слезопродукции или изменение качественного состава слезы, нарушение трофики тканей, а также наличие бактериальной микрофлоры.
Хирургическое лечение первичных и вторичных дистрофий роговицы является очень эффективным. В 2012 году всего в Российской Федерации было выполнено 5455 пересадок роговицы. Но уже в 2013 году ситуация значительно ухудшилась, и количество операций сократилось вдвое. Актуальными остаются вопросы о нормативных документах и создании банков тканей человека во всех федеральных округах Российской Федерации. На сегодняшний день в крупных федеральных центрах, подведомственных Минздраву России и Академии Медицинских Наук, очередь на пересадку роговицы составляет от года до трех лет. Поэтому терапия дистрофических изменений роговицы в наши дни является хоть и паллиативной, но весьма актуальной мерой.
Алгоритм лечения дистрофических изменений переднего отдела глаза включает инстилляции кортикостероидов (возможно применение фиксированных комбинаций – Комбинил-Дуо), нестероидных противовоспалительных средств (Броксинак), репаративных и слезозаместительных препаратов (Офтолик БК), мидриатиков (Мидримакс, Ирифрин) и иммунотропных препаратов.
Рис. 5. Минимальная ингибирующая концентрация левофлоксацина (Сигницеф) по отношению к наиболее распространенным бактериям сохраняется в слезе 4-6 часов
Рис. 6. Дистрофические изменения роговицы
Защита глазной поверхности обеспечивается за счет восстановления базовых функций слезной пленки – механической, метаболической и иммунной. При дистрофических заболеваниях роговицы может быть нарушен любой слой слезной жидкости. Поэтому подбор слезозаменителей проводится исходя из того, что именно более выражено у пациента: аквадефицит, мукодефицит или липодефицит. Репаративные и антиоксидантные препараты также широко используются в терапии дегенеративных изменений роговицы, но мазевые и вязкие формы не всегда хорошо переносятся пациентами. В связи с этим можно назначать препараты искусственной слезы низкой вязкости (Офтолик БК) или чередовать их с вязкими композициями.
Офтолик БК – единственный в России препарат искусственной слезы в монодозах, зарегистрированный как лекарственное средство (другие слезозаменители в монодозах зарегистрированы как изделия медицинского назначения). То, что препарат не содержит в своем составе консерванта, имеет очень большое значение. В исследовании, проведенном на кроликах в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, инстилляции стандартного консерванта бензалкония хлорида 0,2% в течение 14 дней привели к формированию тотальной эрозии и отеку стромы роговицы у 100% экспериментальных животных. При исследовании динамики заживления эрозии роговицы на фоне инстилляций слезозаменителей без консерванта полная эпителизация наступала через 48 часов, а на фоне инстилляций того же препарата, но с консервантом, полная эпителизация наступала лишь через 60 часов.
Обострение дистрофического процесса роговицы часто нуждается не только в противовоспалительной терапии, но и в обеспечении мидриаза. Назначение циклоплегиков рекомендуется по следующим причинам: для облегчения боли посредством иммобилизации диафрагмы, для предотвращения адгезии радужки к передней капсуле хрусталика и формирования задних синехий, а также для стабилизации гематоофтальмического барьера и предотвращения нарушения проницаемости сосудов и фильтрации белка.
Мидримакс – это первый комбинированный мидриатик, обладающий двойным механизмом действия, в состав которого входят фенилэфрина гидрохлорид и тропикамид. α-адреномиметик фенилэфрин 5,0% обеспечивает тонус дилататора, а м-холиноблокатор тропикамид 0,8% вызывает паралич сфинктера. Мидримакс обеспечивает эффективный (до 7 мм) и длительный мидриаз. Благодаря быстрому и стойкому эффекту, он с успехом может применяться и при предоперационной подготовке пациентов.
При лечении дистрофических изменений переднего отрезка глаза иммунотропные препараты (Офтальмоферон) могут быть назначены для профилактики офтальмогерпеса, особенно при использовании кортикостероидов или комбинированных глазных капель.
Учитывая хроническое течение дистрофических заболеваний переднего отрезка глаза, их лечение также должно быть «хроническим» и комплексным. В зависимости от стадии и фазы заболевания терапия должна комплектоваться из необходимых именно в данный период препаратов. В комплекс лечения обязательно должны быть включены препараты искусственной слезы как первого этапа создания защитного барьера, при этом необходимо соблюдать баланс между слезозаменителями высокой и низкой вязкости. Применение препаратов репаративного и антиоксидантного действия замедляет процессы развития дегенеративных изменений. При обострении заболевания назначение кортикостероидных, противовоспалительных и комбинированных препаратов должно проводиться под строгим контролем состояния роговицы.
Подытоживая работу симпозиума, Дмитрий Юрьевич Майчук поблагодарил компанию Сентисс за разработку эффективных препаратов, широко используемых практически в каждой области офтальмологии (рис. 7-10). Сентисс производит антибиотики (Сигницеф, Ципромед), противовоспалительные препараты (Броксинак), комбинированные средства (Комбинил-Дуо), слезозаменители (Офтолик БК), мидриатики (Ирифрин, Мидримакс), антиглаукомные препараты (Окумед, Ксонеф, Пролатан).
