Рис. 1. Схема патогенеза синдрома «сухого глаза»
Рис. 2. Схематичное изображение стабилизации липидных мембран за счет молекул трегалозы
Профессор Бржеский В.В. представил доклад на тему: «Ангидробиоз – новое направление в слезозаместительной терапии».
Можно выделить основные факторы патогенеза синдрома «сухого глаза», к ним относятся: повышение испаряемости слезной пленки и снижение слезопродукции, которые в свою очередь приводят к снижению объема жидкости в конъюнктивальной полости (рис. 1).
Восполнение дефицита влаги в конъюнктивальной полости осуществляется за счет: инстилляции препаратов «искусственной слезы», стимуляции слезопродукции, окклюзии слезоотводящих путей и пересадки слюнных желез в конъюнктивальную полость.
В последнее время предпочтение отдается препаратам на основе полисахаридов различной вязкости.
Природные полисахариды – это основа «искусственной слезы», они представлены следующими компонентами: гиалуроновая кислота, гидроксипропилгуар, гидролизованный декстран, TS-полисахарид, хондроитинсульфат, трегалоза (дисахарид).
Гиалуроновая кислота, входящая в состав этих препаратов, является естественным биоинертным полисахаридом с уникальными вискоэластическими и гигроскопическими свойствами. Она способна удерживать объем воды в 1000 раз превышающий собственный объем. А также принимает участие в стабилизации слезной пленки и продолжительности увлажнения.
Трегалоза представляет собой природный полисахарид, состоящий из двух молекул глюкозы, связанных альфа, альфа-1, 1-гликозидной связью (устойчива к гидролизу). Трегалоза широко распространена в природе: она выделена из животных, растений и микроорганизмов, а также насекомых (trehala), однако отсутствует у млекопитающих.
Трегалоза обеспечивает АНГИДРОБИОЗ, то есть устойчивость к высушиванию и способность к выживанию в условиях сухого климата. Трегалоза синтезируется в ответ на стресс и стабилизирует липидный слой клеточной мембраны (рис. 2).
Препарат Теалоз, в состав которого входит трегалоза, имеет тройной механизм действия:
обеспечение механической защиты клеток путем стабилизации клеточных мембран;
улучшение водного обмена в клетках;
предупреждение липидного окисления клеточных мембран и денатурации белков.
Таким образом, Теалоз обеспечивает 3 свойства: увлажнение, защиту и регенерацию.
По данным доклинических испытаний (2010 год): Теалоз снижает выраженность повреждения под действием УФ-излучения, обусловленного реактивными формами кислорода и азота, а также уменьшает изменения оптической системы роговицы; уменьшает воспаление и васкуляризацию роговицы, а также значительно сокращает гибель эпителиальных клеток роговицы.
При этом препарат Теалоз является безконсервантным препаратом благодаря использованию системы «АВАК», которая позволяет сохранять стерильность раствора течении 8 недель после вскрытия флакона.
Таким образом, показаниями к назначению препарата Теалоз являются: синдром «сухого глаза», развившийся на почве повышения испаряемости слезной пленки; синдром «сухого глаза» с выраженным снижением количества влаги в конъюнктивальной полости; дегенеративные изменения эпителия роговицы на почве оксидативного стресса.
Вторым в рамках сателлитного симпозиума был представлен доклад д.м.н. Майчук Д.Ю. «Блефариты, мейбомииты и их роль в синдроме «сухого глаза».
В докладе были освещены следующие проблемы, вызываемые мейбомиитами: язвы роговицы и кератиты; халязион; травматизация роговицы из-за неровного утолщенного века (рис. 4); синдром «сухого глаза» - быстрое испарение слезы; ухудшение зрения.
В основе патофизиологии мейбомиитов лежит следующее: нормальный секрет мейбомиевых желез (ненасыщенные липиды), расплавляются при температуре тела и превращаются в насыщенные жиры, которые сгущаются в мейбомиевых железах. В свою очередь бактерии век секретируют липазу, которая расщепляет липиды на мыла и жирные кислоты (рис. 5).
Причинами мейбомиитов являются: нарушение кислотно-жирового обмена, эндокринные заболевания, хронические блефариты, хроническая бактериальная инфекция век, хроническая аллергия.
К задачам терапевтического лечения относятся следующие: облегчить симптомы; поддержать сохранность глазной поверхности; избежать атрофии мейбомиевых желез.
Основными путями решения поставленных задач являются:
Очистить выводные протоки мейбомиевых желез;
Восстановить липидный слой слезной пленки;
Погасить и остановить воспаление глазной поверхности и век;
Лечить поражение глазной поверхности и сухой глаз.
Лечение мейбомиитов включает в себя:
Гигиена век (с применением Теагеля 2 раза в день в течение 1 месяца, можно делать курсами; Салфетки Блефаклин);
Теплые компрессы (1-2 раза в день, курсы по 2 недели);
Массаж краев век (2 раза в день, необходимо обучение пациента с нанесением Теагеля);
Увлажнители воздуха;
Системная терапия (тетрациклин, доксициклин);
БАДы с Омега 3 и 9 (Нутроф-Тотал 3 месяца).
Антибактериальная терапия представлена следующими препаратами:
Азитромицин (Азидроп) – 2 раза в день в течение 3 дней и затем 1 раз в 12 дней или 2 раза в 3 дня каждые 10 дней в течение 6 месяцев;
Антибиотик и кортикостероид в комбинации – например, мазь Декса-Гентамицин 2 раза в день в течение 14 дней на края век;
Комбинированные антибиотки в мази: Колбиоцин.
Противовоспалительная терапия включает:
Циклоспорин 0,05% (Рестасис) 2 раза в день втечение 6 месяцев (купирование воспаления и лечение синдрома «сухого глаза»);
Кортикостероиды (Гидрокортизон ПОС 1 или 2,5% 2 раза в день на края век в течение 14 дней);
Антигистаминные препараты (Аллергодил);
Омега 3 жирные кислоты.
Препараты искусственной слезы необходимые для лечения:
С гиалуроновой кислотой (Хилабак -0,15%);
С липидным компонентом;
С осмопротекцией эпителия (Теалоз) – эффект улучшения репарации и восстановления муцинов.
В следующем докладе к м.н. Яни Е.В. осветила особенности терапии глазных поражений при системной атопии.
36% населения страдают аллергическими заболеваниями (по данным ВОЗ). Каждый пятый человек имеет проявления аллергии. В России распространенность аллергии в среднем 16,5%.
Существует следующая классификация офтальмоаллергозов:
Гиперчувствительность I типа (анафилактический тип): ангионевротический отек век (отек Квинке); атопический дерматит век; сенная конъюнктивальная лихорадка; острый аллергический конъюнктивит; хронический аллергический конъюнктивит; вернальный кератоконъюнктивит; экзематозный кератоконъюнктивит; папиллярный конъюнктивит; гигантский папиллярный конъюнктивит (у носителей контактных линз).
Гиперчувствительность II типа (цитотоксический тип): болезнь кератотлансплантата; симпатическая офтальмия; вульгарный пемфигус; глазной пемфигоид; язва Мурена.
Гиперчувствительность III типа (иммунокомплексные реакции): чиндром Стивенса-Джонсона (мультиформная эритема); сухой кератоконъюнктивит при системной красной волчанке; глазные проявления при синдроме Шегрена; глазные проявления при болезни Бехтерева; глазные проявления при болезни Рейтера; глазные проявления при болезни Педжета; гранулематоз Вегенера.
Гиперчувствительность IV типа (клеточные реакции): контактный дерматит век; контактный конъюнктивит; фликтенулезный кератоконъюнктивит; медикаментозный кератоконъюнктивит.
Выделяют следующие аллергены, вызывающие офтальмоаллергозы: лекарственные; пыльцовые; бытовые; пищевые; косметические; профессиональные; аллергены, вызывающие весенний катар; аллергены, вызывающие крупнопапиллярный конъюнктивит; аутоиммунные (атопический, язва Мурена, дегенерация Териенса, Стивенс-Джонсона, болезнь Вегенера); инфекционные (вирусные, бактериальные, хламидийные, паразитарные).
Понятие «атопия» - это индивидуальная или семейная предрасположенность к выработке IgE-антител в ответ на низкие дозы аллергенов с развитием поражений кожи, слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз.
Характерные клинические признаки при системной атопии:
Симптомы раздражения глаза (слезотечение, светобоязнь, блефароспазм);
Лимбит;
Рис. 3. Общий вид глазных капель Теалоз и система «АВАК»
Рис. 4. Фото глаза пациента с кератитом, обусловленным травматизацией краем века
Паралимбальное расположение эрозий, инфильтратов, язв роговицы;
Формирование васкуляризированного краевого помутнения роговицы в исходе воспалительного процесса.
Основными принципами лечения глазных поражений при системной атопии являются:
1. Элиминация аллергена
2. Купирование обострения заболевания
3. Контроль за состоянием аллергического воспаления (базисная терапия: местная и системная)
4. Коррекция сопутствующих заболеваний
5. Дополнительная местная терапия.
Основные направления терапии глазных поражений при системной атопии:
Базисные противоаллергические препараты: антигистаминные препараты, препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны), препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты
Кортикостероиды
Средства дополнительной терапии
Системная противоаллергическая терапия.
К средствам дополнительной терапии относятся: НПВС, комбинированные противовоспалительные препараты, мидриатики, репаративные и кератопротекторные средства, слезозаместительные препараты, иммунотропные препараты.
Разработан следующий алгоритм терапии глазных поражений при атопии:
Кортикостероиды в инстилляциях 1-3 раза в день, парабульбарные инъекции, внутривенные инъекции (возможна пульс-терапия)
Антисептические средства (Витабакт) в инстилляциях 2-3 раза в день
Антиаллергические глазные капли:
- антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день;
- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день;
- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день
Репаративные и слезозаместительные препараты (Хилабак, Теалоз) в инстилляциях 2-6 раз в день
Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день
Иммунотропные препараты в инстилляциях 2 раза в день
Системные противоаллергические препараты
«Скорая помощь» при обострении глазных проявлений системной атопии (атопический блефароконъюнктивит):
Обработка век (кортикостероиды в виде мази, комбинированная мазь «стероид+антибиотик»)
Кортикостероиды в виде инстилляций 1-3 раза в день
Антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день
Слезозаместительные препараты (Хилабак, Теалоз) в инстилляциях 2-6 раз в день
Антисептические средства (Витабакт) в инстилляциях 2-3 раза в день.
«Скорая помощь» при обострении глазных проявлений системной атопии (атопический краевой кератит):
Обработка век (кортикостероиды в виде мази, комбинированная мазь «стероид+антибиотик»)
Кортикостероиды в виде инстилляций 1-3 раза в день, парабульбарные инъекции
Антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день
Репаративные и слезозаместительные препараты (Хилабак, Теалоз) в инстилляциях 2-6 раз в день
Антисептические средства (Витабакт) в инстилляциях 2-3 раза в день
Системные противоаллергические препараты.
«Скорая помощь» при обострении глазных проявлений системной атопии (атопическая (краевая) язва роговицы):
Кортикостероиды в виде инстилляций 1-3 раза в день, парабульбарные инъекции
Антигистаминные препараты в инстилляциях 2 раза в день
Репаративные и слезозаместительные препараты (Хилабак, Теалоз) в инстилляциях 2-6 раз в день
Антисептические средства (Витабакт) в инстилляциях 2-3 раза в день
Мидриатики в инстилляциях 1-2 раза в день
Иммунотропные препараты в инстилляциях 2-3 раза в день
Системные противоаллергические препараты в виде внутримышечных и внутривенных инъекций.
Важно отметить, что «скорая помощь» при обострении глазных проявлений системной атопии направлена на снятие острых явлений и не может проводиться длительно.
Второй этап терапии при обострении глазных проявлений системной атопии включает:
Обработка век (Теагель, Блефаклин)
Антиаллергические глазные капли:
- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромогликаты) в инстилляциях 2 раза в день;
- препараты, сочетающие антигистаминный и ТДТК эффекты в инстилляциях 2 раза в день;
Репаративные и слезозаместительные препараты (Хилабак, Теалоз) в инстилляциях 2-6 раз в день.
Поддерживающая терапия при глазных проявлениях системной атопии включает:
Обработка век (Теагель, Блефаклин)
Антиаллергические глазные капли:
- препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток (кромоны) в инстилляциях 2 раза в день;
Репаративные и слезозаместительные препараты (Хилабак, Теалоз) в инстилляциях 2-6 раз в день.
Таким образом, наряду со специфической терапией, защита глазной поверхности у пациентов с атопией является постоянной, кропотливой, многоэтапной работой. От состояния кожи век и глазной поверхности зависит стабильность состояния и, опосредованно, эффективность лечения. В качестве протекции стабильности слезной пленки у данной категории больных желательно использовать препараты без консервантов, то есть с наименьшим токсическим эффектом. Использование препаратов искусственной слезы низкой вязкости не «перегружает» состав нативной слезной пленки, что важно при лечении данной категории больных.
В завершающем докладе к.м.н. Григорьева Н.Н. выступила с докладом на тему: «Лечение синдрома «сухого глаза» у больных с сахарным диабетом».
В мире 246 млн. больных сахарным диабетом, а к 2025 г. количество их достигнет 380 млн. (International Diabetes Federation, 2008). В России более 3,2 млн. больных сахарным диабетом (И.И. Дедов, 2012).
Каждый четвертый пациент, обратившийся к офтальмологу, имеет синдром «сухого глаза» (O'Brien P.D., Collum L.M., 2004).
Синдром «сухого глаза» встречается у 57% больных сахарным диабетом 1 типа и у 70% больных сахарным диабетом 2 типа (Seifart U., Strempel I., 1994).
В основе механизма развития синдрома «сухого глаза» у больных сахарным диабетом лежат следующие механизмы: обменные нарушения; более частые воспалительные заболевания придаточного аппарата глаза; дисфункция мейбомиевых желез; метаболические или аутоиммунные поражения добавочных слезных желез; микроангиопатия; уменьшение количества бокаловидных клеток; нейропатия (автономная нейропатия, нарушение мигательного рефлекса, сенсорная нейропатия).
В основе патогенеза синдрома «сухого глаза» лежат два основных механизма: высокая испаряемость слезной пленки и/или снижение слезопродукции.
По мнению докладчика лечение синдрома «сухого глаза» включает в себя: выявление факторов риска и, при возможности, их устранение или уменьшение их воздействия; препараты «искусственной» слезы (низкой вязкости без консерванта и с консервантом, высокой вязкости, гелевые); гигиена век (Теагель); рестасис (противовоспалительный эффект, увеличение слезопродукции); другие противовоспалительные препараты; противоаллергические препараты; обтураторы слезных канальцев.
Докладчик привел результаты проведенных клинического исследования, в котором препарат «Теалоз» показал себя высокоэффективным, лишенным побочных эффектов препаратом при использовании в качестве монотерапии синдрома «сухого глаза» легкой степени у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
