Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.2. Современные подходы к коррекции пресбиопии


    Учитывая то, что клинические проявления пресбиопии начинаются в возрасте 40-45 лет, когда человек находится на пике творческих и физических сил, недостаточное зрение на близком расстоянии знерноеачительно снижает качество жизни [265, 350, 377]. Широкое использование мобильных телефонов, компьютеров, смартфонов и других технических устройств предполагает более деликатную коррекцию пресбиопии [18].

    Таким образом, проблема коррекции этого состояния является одной из самых актуальных в современной офтальмологии. В настоящее время предложены разнообразные решения задачи коррекции пресбиопии, однако ни одно не является универсальным.

    Среди всего многообразия существующих методов коррекции пресбиопии интересным выглядит подход, основанный на концепции активизации процессов антистарения в организме. С учетом того, что одним из факторов антистарения является ограничение калорийности пищи, сопровождающееся нормализацией инволюционных биохимических сдвигов в организме [395, 396], были предприняты попытки проведения диетических мероприятий и в отношении сохранения аккомодационной способности. Предприняты попытки воздействовать на пресбиопию йоговскими упражнениями [249].

    Гипотеза была проверена в ходе долговременного исследования на приматах - макаках резус [309]. При снижении калорийности на 30% в течение 8-12 летнего периода отмечено, что у приматов исследуемой группы увеличение толщины хрусталика происходило от 0,02 до 0,005 мм в год (р= 0.001). В сравнении с представителями контрольной группы (от 0,03 до 0,005 мм в год, р=0.001) увеличение толщины хрусталика было несколько менее выраженным, но не являлось статистически достоверным (р=0.086). Карбохол-индуцированный аккомодационный ответ показал утолщение хрусталика у приматов как основной группы исследования, так и контрольной группы, однако различий между группами также не выявлено (р=0.319). Таким образом, в эксперименте на биологической модели с аналогичным для человека аккомодационным аппаратом доказано, что в отношении формирования пресбиопии диетические саногенетические приемы не эффективны.

    Современные подходы к коррекции пресбиопии претерпевают значительные изменения. На протяжении многих лет очки применялись в качестве единственного средства, улучшающего зрение при пресбиопии.

    Очки и по сей день остаются наиболее распространенным способом коррекции пресбиопии. Предложено использовать также и бифокальные, трифокальные и прогрессивные очки [88, 89, 90, 97, 98, 99, 311, 312].

    Но, следует отметить, что коррекция очками имеет свои недостатки. Так, в силу различных субъективных причин, пациенты зачастую предъявляют жалобы на ограничение поля зрения, искажение пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие. Кроме того, существуют объективные противопоказания к очковой коррекции: профессиональные, медицинские [46, 239, 312]. Недостатком прогрессивных или бифокальных линз является снижение контрастной чувствительности и глубинного зрения из-за градиентного увеличения оптической силы линзы, что может приводить к увеличению риска падения у пациентов в возрасте 65-70 лет [301].

    К сложным прогрессивным линзам необходим определенный период адаптации, иногда довольно длительный. При этом существует определенная доля пациентов с пресбиопией, которые не могут адаптироваться к такой коррекции. K.J. Ciuffreda, P. Thiagarajan показали, что адаптация к прогрессивным очковым линзам намного выше у пациентов с хорошо сохранившейся быстрой вергенцией [200].

    Контактная коррекция пресбиопии берет свое начало с 1938 г., когда были созданы первые бифокальные контактные линзы. Однако данный вид контактных линз не вошел в клиническую практику из-за тенденции линз к ротационной подвижности. Тем не менее, данный факт послужил толчком для развития мультифокальной контактной коррекции.

    В последние годы появились бифокальные, мультифокальные мягкие контактные линзы, что позволило намного расширить показания к применению контактной коррекции [4, 20, 60, 83, 123, 124, 129, 180, 181, 202, 265, 281, 345, 381, 386]. Предложено использовать апертурные [372, 386], аккомодирующие контактные линзы [182], а также линзы с увеличенной глубиной фокуса [228].

    В мире увеличивается число пациентов с пресбиопией, использующих контактные линзы, отдавая предпочтение мультифокальной коррекции [321]. По данным отчета Международной ассоциации производителей контактных линз (2011), доля мультифокальных контактных линз составляет 11% от всех мягких контактных линз в мире. По данным P.B. Morgan (2011), J.J. Nicols (2012), среди всех носителей контактных линз в возрасте старше 45 лет пациенты с мультифокальной коррекцией составляют 40–67 % [321, 324]. В России использование мультифокальных контактных линз для коррекции пресбиопии представлено в меньшей степени.

    Помимо нехирургических методов коррекции широко внедряются хирургические технологии, направленные на достижение независимости от очковой коррекции.

    Восстановление лентикулярной способности к трансформации явилось бы ключевым решением задачи коррекции пресбиопии. На данном этапе знаний накоплен небольшой материал по восстановлению естественного механизма аккомодации при проведении процедуры фотодезинтеграции хрусталика с помощью фемтосекундного лазера [313]. Концепция восстановления аккомодации за счет улучшения трансформационных свойств хрусталика с помощью ультракороткой пульсовой лазерной энергии впервые была представлена еще в 1998 г . R. Myers с соавторами [323]. Лазерные характеристики были: 1030 nm длина волны; длительность импульса 400fs. Основной проблемой вмешательства на прозрачном хрусталике является опасность развития катаракты. Именно поэтому основной задачей развития данной технологии является разработка технологических алгоритмов, безопасных в отношении катарактогенеза. Первоначально процедуры фотодезинтеграции хрусталика были выполнены в эксперименте на глазах кроликов и приматов [216], при последующем четырехлетнем наблюдении признаков развития катаракты не выявлено.

    Первым человеком, которому выполнена фотодезинтеграция хрусталика, был пациент из Мехико, которому доктор R.Tackman провел данную процедуру перед удалением прозрачного хрусталика с рефракционной целью. В 2010 г. H. Uy на Филипинах проперировал 5 пациентов. Послеоперационное наблюдение выявило прибавку аккомодации в 1,62 дптр [291, 292]. В настоящее время проводится вторая стадия клинических испытаний. Опубликованы результаты хирургического лечения 80 пациентов с пресбиопией (в возрасте от 44 до 60 лет), у 49 пациентов были признаки ядерной (2 степени плотности) или кортикальной катаракты. В результате проведенного лечения отмечено улучшение со стороны субъективной аккомодации на 60%, со стороны объективной аккомодации – на 50%, улучшение остроты зрения вблизи (с коррекцией для дали) достигнуто в 40% случаев. Однако, на данном этапе, технология фотодезинтеграции хрусталика еще крайне далека от клинической практики.

    Склеральные подходы к восстановлению естественного механизма аккомодации [8, 253, 307, 308, 334, 352, 363] основаны на расширении склерального пространства и увеличении функциональной деятельности цилиарной мышцы. Первоначально R.A. Schachar предлагал имплантировать жесткое кольцо из полиметилметакрилата. С течением времени дизайн бандажей и техника имплантации были значительно изменены, в конечном варианте было предложено имплантировать 4 коллагеновых дугообразных сегмента в 4 квадрантах. Первые операции были связаны с высоким риском послеоперационных осложнений, обусловленных истончением склеры, ишемией переднего отрезка глазного яблока, а также экструзией имплантов [253, 352, 368]. Математическое моделирование и внедрение эрбиевого лазера для выполнения микроразрезов склеры позволяет улучшить результаты [8, 258] По данным A.M. Hipsley, проведение процедуры LaserACE у 37 пациентов (74 глаза, средний возраст 54,6±5,7 лет) привело к увеличению объективной аккомодации на 1,25 - 1,5 Дптр [258, 259]. Сохранение достаточной аккомодации отмечено в течение 18-24 месяцев. Недолговечность функционального результата является основным недостатком склеральной хирургии пресбиопии.

    Хирургические методы оптической компенсации аккомодации используют 3 основных принципа: моновидение, мультифокальность и увеличение глубины резкости.

    Моновидение

    При пресбиопии моновидение реализуется путем создания искусственной анизометропии в 1-2 диоптрии, с достижением хорошего зрения вдаль на ведущем глазу. Данный принцип коррекции предпочтительно использовать у пациентов с эмметропической или слабой гиперметрической рефракцией [91, 271, 317, 394]. Оптимальная величина прогнозируемой анизометропии при бинокулярной коррекции афакии монофокальными линзами соответствует - 1,66 ± 0,21 дптр [48]. Исходя из наличия определенного риска развития синдрома монофиксации и [241, 389], предпочтительно использовать анизометропию в 1,0 дптр (мини -моновидение). Анизометропия менее 1,5 дптр позволяет сохранить бинокулярное взаимодействие и не оказывать выраженного влияния на стереопсис. Стратегия мини-моновидения имеет определенные преимущества, так как позволяет достигать хорошие функциональные результаты с минимальным риском негативных последствий [229, 276, 315].

    Принцип моновидения успешно применяется в корнеальной рефракционной хирургии.

    Коррекция пресбиопии эксимерлазерными методами является эффективной, предсказуемой, безопасной и малоинвазивной методикой. Позволяет получить высокие функциональные результаты при наличии у пациентов собственных остаточных резервов аккомодации, невысоких степеней первичной аметропии, корректного планирования рефракции цели [16].

    Так, разработаны алгоритмы эксимерлазерной абляции при пресбиопии, позволяющие формировать асимметричную оптическую систему с миопической рефракции в (-) 1,25Д на ведомом глазу.

    Лазерные технологии, направленные на изменение формы роговицы – радиочастотная кондуктивная кератопластика, инфракрасная лазерная термокератопластика - имеют большие перспективы использования в коррекции пресбиопии у пациентов с гиперметропией.

    Лежащая в основе лазерного изменения формы роговицы лежит способность коллагеновых волокон роговицы к сокращению в результате теплового воздействия. Основателем кондуктивной кератопластики считается С. Федоров (1981). В США FDA официально одобрила применение кондуктивной кератопластики при гиперметропии низких степеней в 2002 г., а в 2004 были впервые представлены результаты по эффективности применения лазерной кондуктивной кератопластики при пресбиопии. Разработанная в МНТК «Микрохирургия глаза» медицинская технология лазерной термокератопластики на базе отечественной лазерной установки «ОКО-1», включающая алгоритмы отбора пациентов, расчета и проведения операции, подходы к профилактике и лечению послеоперационных осложнений, является эффективным, безопасным и предсказуемым методом рефракционной реабилитации пациентов с пресбиопией и гиперметропией [80]. У пациентов с гиперметропией рефракционные вмешательства на роговице позволяют добиться коррекции не только манифестной рефракции, но и компенсировать недостаток аккомодации [58, 306, 375].

    У пациентов с наличием леникулярных помутнений более простым решением пресбиопии является выполнение факоэмульсификации и имплантация монофокальных ИОЛ по принципу моновидения. Применение интраокулярных хирургических технологий является ведущим методом современной коррекции пресбиопии при отсутствии остаточных резервов аккомодации и (или) наличия аномалий рефракции высокой степени [16].

    Удовлетворительные результаты имплантации монофокальных ИОЛ по принципу моновидения после удаления собственного хрусталика показаны в многочисленных работах [13, 115, 116, 191, 200, 261, 274, 297, 331, 380]. По данным M. Ito (2009) максимальная скорость чтения у пациентов с пресбиопией после имплантации ИОЛ по принципу моновидения была 350±53,3 знаков в минуту, т.е. примерно такая же, как у лиц с имплантированными мультифокальными ИОЛ (355±53,3 знаков в минуту) [274].

    В целом, удовлетворенность качеством зрения при выборе стратегии моновидения среди пациентов составляет 60-75% [276].

    Однако недостатком моновидения является ухудшение стереозрения, пространственной контрастной чувствительности, изменения в поле зрения, дефицит в зоне Панума. По данным B.Vojnikovic (2013) асимметричная коррекция ведёт к затруднениям при управлении различными устройствами и при выполнении сложных зрительных задач, требующих прецизионной четкости [389]. M. Ito говорит о том, что в 20% случаев моновидения возникает доминантная форма сенсорного подавления, что ведет к формированию синдрома монофиксации с наличием функциональной скотомы подавления [274].

    Оптимальным для компенсации существующих оптических аберраций может быть имплантация светочувствительных линз – Light adjustable lenses (LAL). Такие линзы содержат светочувствительные силиконовые молекулы, что дает возможность менять рефракционный индекс имплантированной линзы с помощью ультрафиолетового света в зависимости от необходимых задач. Однако, те результаты пилотных клинических исследований по имплантации ИОЛ данного вида, которые в настоящий момент опубликованы, крайне противоречивы и показывают возможности по коррекции только остаточных рефракционных ошибок в небольшом диапазоне от ± 1,5 дптр до ± 0,25 дптр [204, 209, 210, 290, 298, 383].

    Мультифокальность

    С развитием оптической науки, появлением современных материалов и методов их обработки появилась возможность сочетать несколько фокусов в одной линзе. Такая многофокусная линза, помещенная перед глазом, позволяет получить изображение от предметов, находящихся на различных расстояниях от наблюдателя. Принцип мультифокальности может с успехом применяться при имплантации интраокулярных линз, а также при имплантации интракорнеальных вкладышей (рефракционных или изменяющих кривизну роговицы инлаев) [77, 79, 187, 347, 401].

    Кроме того, мультифокальный оптический элемент может быть сформирован при помощи эксимерного или фемтосекундного лазера на роговице.

    Формирование мультифокального профиля роговицы (PresbyLASIK) -возможно проводить двумя способами: периферического профиля (с формированием отрицательной периферической асферичности роговицы и за счет этого достижения глубины фокуса) и центрального профиля (с формированием зоны для зрения вблизи). Ранее предложенный [165] вариант вертикального мультифокального профиля (с формированием зоны для зрения вблизи в нижнем квадранте) в настоящее время не используется. По данным ряда авторов [9, 14, 141, 144, 154, 295, 305, 357] технология формирования мультифокальности роговицы позволяет достигать достаточную остроту зрения на близком расстоянии. По данным Беликовой Е.И. (2011) мультифокальный ЛАСИК с центральной зоной для дали и периферической зоной для близи эффективен и позволяет половине пациентов избавиться от очков. Вместе с этим, у 3% пациентов после операции отмечено снижение зрение вдаль и потери 0.2 ед. остроты зрения вдаль с максимальной коррекцией. Тогда как острота зрения вблизи с коррекцией для дали была 0.5 и выше у 33% в группе пациентов с гиперметропией и у 36% пациентов с миопией.

    Технология INTRACOR с использованием фемтосекундного лазера позволяет достигать мультифокального профиля роговицы, в раннем послеоперационном периоде отсутвуют какие либо осложнения [53, 54, 222, 231, 273, 295, 335]. Однако данных об отдаленных функциональных результатах представлено пока недостаточно.

    Мультифокальная ИОЛ за счет сложной оптики формирует два (или три) главных фокуса. По технологическому решению предложены различные варианты мультифокальных ИОЛ – рефракционные, дифракционные, градиентные, комбинированные (дифракционно-рефракционные). Паттерны мультифокальности линз крайне многочисленны. В клинической практике чаще используются радиальный тип чередования участков с разной кривизной или cекторальный. Л.И. Балашевичем в 2009 г. представлен обзор технических характеристик различных видов мультифокальных ИОЛ и история их внедрения в клинической практике как в России, так и за рубежом [11]. За последующие годы разработано значительное число новых моделей ИОЛ [116].

    Имплантация мультифокальных ИОЛ позволяет получить хорошую остроту зрения вдаль и вблизи [15, 49, 50, 55, 65, 66, 67, 68, 78,106, 115, 116, 121, 139, 155, 156, 242, 271, 297]. Вместе с тем, результаты имплантации ИОЛ с ротационной асимметричной оптикой показывают высокие значения остроты зрения, пространственной контрастной чувствительности, с минимально выраженными фотопическими феноменами [122, 158, 159]. При сравнении зрительных функций у пациентов после имплантации асферичных и сферичных мультифокальных ИОЛ («AcrySof ReSTOR SN6AD3» и «AcrySof ReSTOR SN60D3») отмечены значимо более высокие показатели зрительных функций у пациентов с асферической интракулярной оптикой [146, 387]. В группе пациентов с асферичной мультифокальной ИОЛ острота зрения вблизи без коррекции была максимальной (J1) в 83% случаев, а в группе со сферической мультифокальной ИОЛ – в 55,5% случаев (p= 0,003) [387].

    Разработаны отечественные мультифокальные ИОЛ, к которым относятся бифокальная гибридная линза «МИОЛ Аккорд» (Патент РФ 2303961), градиентная линза «Градиол» (патент РФ №2242189).

    Достаточно большой опыт имплантации «МИОЛ Аккорд» показывает возможность достижения высоких зрительных функций -остроты зрения вдаль в пределах 0,7 и не менее 0,6 на близком расстоянии [40, 41, 42, 131, 119]. Бинокулярная имплантация МИОЛ «Аккорд» имеет преимущества перед монокулярным ее использованием [43].

    Мультифокальная ИОЛ «Градиол» оптическая часть которой характеризует вариабельность преломляющей силы за счет изменения рефракционного индекса составляющих ее материалов. Данный вариант мультифокальных линз прошел определенный путь эволюции: от жесткой конструкции («Градиол-1») к эластичной («Градиол-2»), от модели с видимыми границами между оптическими компонентами («Градиол-2») к модели с полным отсутствием переходной зоны («Градиол-3»). Мультицентровые исследования имплантации Градиол-3 выявили высокий уровень функционального результата и степени удовлетворенности пациентов, а также низкую частоту и степень выраженности световых явлений [66, 78, 118, 120], что является несомненных достоинством данного типа ИОЛ.

    Следует отметить, что зрительные функции после имплантации мультифокальной ИОЛ постепенно улучшаются по мере улучшения процессов нейроадаптации, при этом полное восстановление зрительных функций отмечается к 6 месяцам после операции. С этим же периодом связаны максимальные проявления зрительного дискомфорта [106].

    Главным достижением последних лет является создание торических ИОЛ для коррекции астигматизма. Успешно внедрены мультифокальные торические и асферические ИОЛ [15, 128, 136, 207, 223, 240]. Особое значение также приобрели мультифокальные добавочные ИОЛ при рефракционных ошибках у пациентов с артифакией [266, 362].

    Вместе с тем, следует подчеркнуть, что мультифокальная оптическая система не является физиологической для глаза человека, при этом формируются два (или три) зрительных образа, а качество и возможности зрительного восприятия зависят от феномена подавления одного из них. Иначе это явление называется монокулярным соперничеством. Принимая во внимание наличие бинокулярного соперничества между зрительной информацией, возникает так называемое «триокулярное соперничество» -по R.P O’Shea [332, 333]. Монокулярное соперничество требует значительной перестройки восприятия и привыкания, так как мультифокальная оптическая система не имеет физиологических аналогов [11, 191, 277, 376]. Именно поэтому человеку с мультифокальной коррекцией требуется определенный период нейроадаптации для получения качественного зрительного изображения. Вследствие этого и отбор пациентов для имплантации мультифокальных ИОЛ должен быть достаточно строгим [343].

    Кроме того, в оптических системах с бифокальной или трифокальной оптикой происходят ухудшение пространственной контрастной чувствительности, снижение остроты зрения на промежуточных расстояниях, потери светового потока при прохождении пограничных зон на мультифокальной поверхности, вокруг источников света могут возникать отрицательные оптические феномены в виде ореолов или «гало», дополнительных бликов, блеска предметов [272, 201]. Всё это существенно влияет на удовлетворенность пациентов качеством зрения после операции [106, 284].

    Тем не менее, эффект мультифокальности имеет свои недостатки. Любая мультифокальная оптика делит световой поток на 2 или 3 части. В результате в глазу формируется несколько фокальных плоскостей, в которые собираются лучи, идущие от далеко расположенных предметов (как правило, 60-70% светового потока), лучи от близко расположенных предметов (30-40% светового потока) и лучи, идущие от предметов на среднем расстоянии (20-30%). При этом сужение зрачка приводит к выключению периферических отделов оптики ИОЛ из работы, что приводит к снижению эффекта мультифокальности и соответственно ухудшению зрения вблизи [337].

    Технология компенсации недостатка аккомодации за счет создания мультифокальной монокулярной оптической системы либо анизометропической бинокулярной оптики связана с трудностями адаптации части пациентов к новым оптическим условиям. Причины неудовлетворенности пациентов мультифокальной оптикой недостаточно ясны. В эксперименте, с применением симулятора мультифокального видения, было выявлено, что степень аддидации также является фактором, влияющим на процессы нейроадаптации [227]. Небольшая аддидация (около 2 дптр) сопровождается снижением зрения вдаль, намного чаще чем аддидация в 3-4 дптр.

    Имплантация мультифокальных ИОЛ показана у пациентов с проявлением катаракты, и нежелательна при выполнении рефракционной экстракции хрусталика на глазах с прозрачным хрусталиком [322].

    Увеличение глубины резкости

    В коррекции пресбиопии принцип увеличения глубины резкости (с условием сохранения высокой остроты зрения) предлагается использовать в следующих решениях: стратегия апертуры, стратегия гиперасферичности, имплантация ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса. Изменение относительной диафрагмы ведет к увеличению глубины резкости изображения. Диафрагмирование ведет к уменьшению сечения световых пучков и снижению аберраций оптической системы, а также оказывает отрицательное влияние на разрешающую способность за счет дифракционных ограничений. Минимальное значение глубины резкости оптической системы глаза с соразмерной рефракцией с диаметром зрачка 3 мм в оптимальных условиях, по данным литературы, составляет ± 0,3 дптр [192, 390]. При определенных условиях, при наличии сферической аберрации в ±0,3-0,4 мкм, случаях глубина резкости может быть увеличена до 0,6 дптр.

    Дополнительные аберрации увеличивают глубину резкости, но снижают качество зрения [230]. Так, наличие слабого миопического астигматизма характеризуется неодинаковой глубиной резкости в разных направлениях, что вносит вклад в псевдоаккомодационный эффект, но сопровождается и снижением остроты зрения.

    Псевдоаккомодация при артифакии объясняется увеличением глубины резкости как результат расширения фокусной зоны. Амплитуда псевдоаккомодации при артифакии различается в зависимости от вида ИОЛ, индекса асферичности монохроматических аберраций, наличия хроматических аберраций линзы и т.д., и составляет до 0,82± 0,46 дптр для сферической ИОЛ без желтого фильтра [325]. Установлено, что малые значения размеров зрачка является более предпочтительным для коррекции пресбиопии, чем сохранение сферических аберраций [257].

    Имплантация апертурных роговичных вкладышей позволяет добавить глубину фокуса в ± 0,75 дптр. Вкладыши с малой апертурой – «KAMRA», используют принцип диафрагмирования, согласно которому глубина фокуса увеличивается при прохождении светового потока через отверстие с малой апертурой [11, 86, 187]. Для коррекции пресбиопии данный метод стал использоваться лишь несколько лет назад. K настоящему времени имплантировано более 20 000 вкладышей «KAMRA» [278, 369, 385]. Лидирующее положение в освоении данной технологии занимают японские хирурги: M. Tomita в 2013 г. представил результаты имплантации более 10 тысяч вкладышей в LASIK-центре Shinagawa (Япония) и на основании столь обширного опыта сделал вывод, что имплантация возможна в самых различных клинических ситуациях: у пациентов с эмметропией, как естественной, так и после лазерной коррекции, артифакией после имплантации монофокальной ИОЛ, а также может совмещаться с лазерной коррекцией. Имплантацию вкладышей с малой апертурой возможно проводить и после ранее выполненной радиальной кератотомии и после имплантациия факичных ИОЛ [267, 268]. По данным разных исследований, спустя год в 92% случаев острота зрения вблизи составила 0,5 и выше, а средняя бинокулярная острота зрения улучшилась с 0,4 до 0,7. При этом бинокулярная острота зрения на средних расстояниях в 67% случаев была 1,0 и более. Однако 15,6% пациентов сообщали о трудно переносимых зрительных проблемах ночью, а 6,3% - о необходимости в пользовании очками для чтения. При этом, неудовлетворенность пациентов данным видом коррекции достаточно велика, что приводит к эксплантации 10% роговичных вкладышей [161]. К недостаткам данной технологии относятся также косметический дефект, частичное сужение полей зрения, жесткое диафрагмирование одного глаза, рефракционные сдвиги за счет изменения толщины роговицы. В случае удаления корнеального импланта корнеальная топография восстанавливается более чем в 60% случаев, а острота зрения вдаль и вблизи достигает дооперационных значений.

    Также обсуждается возможность сохранения глубины фокуса за счет остаточной сферической аберрации. По данным Y. Fan (2010) коэффициент Цернике сферической аберрации Z4 0 в ± 0,6 мкм соответствует глубине фокуса до 0,8±0,21 дптр [230]. G.H. Beiko (2007) дает рекомендации по персонализированному подходу при имплантации асферической ИОЛ и сохранению сферической аберрации в ± 0,3-0,4 мкм [176]. Вместе с тем, глубина фокуса в 0,6-0,8 дптр недостаточна для чтения вблизи. Поэтому принцип хирургического моделирования оптической системы с увеличением сферической аберрации более предпочтительно использовать для усиления истинной аккомодации, что возможно при вмешательстве на роговице (PresbyCOR).

    Перспективным направлением является имплантация интраокулярных линз с увеличенной глубиной фокуса, что может быть достигнуто за счет изменения дифракционной решетки, либо за счет гиперасферичности [210, 392]. Однако, до настоящего времени ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса в России не лицензированы.

    В отличие от монофокальных или мультифокальных линз, псевдоаккомодирующие ИОЛ симулируют аккомодационный ответ. Под действием экстралентикулярного компонента аккомодации они меняют свою конфигурацию или положение своей оптической части. При этом псевдоаккомодирующие ИОЛ, как и монофокальные, создают только одну фокальную плоскость, которая сохраняет свое положение при изменении положения оптики ИОЛ [11, 13, 37, 160, 297]. Такой дизайн ИОЛ исключает потерю световой энергии, поступающей в глаз при формировании зрения на разных расстояниях, и тем самым обеспечивает высокую контрастную чувствительность [125, 201, 388].

    Псевдоаккомодирующие ИОЛ называют «Святым Граалем современной имплантологии» [134]. Несмотря на высокие цели, пока ожидания от получаемого эффекта по восстановлению аккомодации не оправданны. Тем не менее, псевдоаккомодирующие ИОЛ являются предметом дискуссий и полем для новых исследований. Разработан целый ряд моделей, как моноблочных, так и полиэлеметных ИОЛ. Представителями моноблочных являются линзы «1CU» (производитель Human Optics), «Tetraflex» (Lenstec Inc.), семейство «Crystalens» (Bausch+Lomb), «nanoFLEX» (Staar Surgical) и ряд других. К линзам со сложной оптикой относятся ИОЛ «Synchrony» (Visiogen), состоящие из двух линз, соединенных эластичной гаптикой, линза «NuLens» (NuLens Ltd) с центральной частью из гибкого силикона, способной модифицироваться, и гаптики, работающей, как поршень.

    Более того, предложен электронный вариант псведоаккомодирующей линзы с сапфировой оптикой и автофокусировкой – ИОЛ «ELENZA». Данная линза считается первой в мире линзой с искусственным интеллектом, так как снабжена управляемыми фотоэлементами и микрочипом с программным обеспечением. Принцип действия основан на управлении зрачковым ответом - сужение зрачка позволяет увеличить глубину фокуса, соответствующую 3 дптр аккомодации [255]. Учитывая, что зрачковая динамика достаточно индивидуальна, то алгоритм зрачкового ответа можно варьировать извне. Однако, несмотря на неоспоримые технические преимущества, пока в отношении данной линзы клинических испытаний не проводилось, а первые имплантации человеку только планируются.

    О применении одной из пседоаккомодирующих линз последнего поколения «FluidVision» (PowerVision) на 5-й Конференции Международного общества по пресбиопии уже представлены первые клинические результаты. Эта линза представляет собой акриловый объектив с полыми камерами, заполненными силиконовым маслом, что позволяет имитировать естественный процесс аккомодации. Пилотное исследование включало имплантацию аккомодирующей линзы «FluidVision», выполненную в ходе хирургии катаракты 20 пациентам офтальмологической клиники г. Преттории (ЮАР). Через 6 месяцев после операции у всех пациентов были высокие зрительные функции как вдаль, так и вблизи, а величина псевдоаккомодации составила в среднем 4,4 дптр. Пятилетнее наблюдение за пациентами показало отсутствие фиброза задней капсулы. Полученные результаты, представленные на XXXII Конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (2014 г.), свидетельствуют о хорошей клинической перспективе имплантации данной линзы. В настоящее время проводятся 2 и 3 стадия клинических испытаний в Германии и Южной Африке.

    Принцип действия псевдоаккомодирующих ИОЛ семейства «Crystalens» основан на феномене смещения стекловидного тела кпереди при аккомодационном усилии. За счет сгибаемой опорной части при аккомодации происходит смещение оптической части ИОЛ кпереди, что обеспечивает точную фокусировку близко расположенных объектов. Однако, согласно данным литературы, через 18-24 месяца после имплантации ИОЛ вследствие фиброза капсульного мешка снижается его эластичность [294, 403]. В результате уменьшается подвижность оптической части таких линз, и, соответственно, ухудшается зрение на близком расстоянии. Кроме того, отмечены характерные отдаленные осложнения после имплантации аккомодирующих ИОЛ, так называемый Z-синдром, когда вследствие неравномерного фиброзирования капсульного мешка один опорный элемент линзы выгибается кпереди, а второй кзади. Как итог, оптическая часть ИОЛ изгибается, а положение линзы в капсульном мешке напоминает латинскую букву «Z». Данное состояние значительно снижает остроту зрения как вдаль, так и на близком расстоянии и требует дополнительных хирургических или лазерных вмешательств [403].

    Наиболее изучена и применяется в клинической практике ИОЛ Crystalens «Crystalens HD500», которая обладает не только высокоразрешающей оптикой, но и имеет усовершенствованную оптическую часть с утолщением в центре (на 3 микрона) с положительными сферическими аберрациями, что обеспечивает улучшение зрения вблизи и на среднем расстоянии.

    I.Pallikaris с соавторами (2012) представили результаты имплантации в цилиарную борозду аккомодирующей ИОЛ «Crystalens HD500» при разрыве задней капсулы в процессе факоэмульсификации (n=3). Интересно, что даже в данной несанкционированной позиции у пациентов было достигнуто удовлетворительное зрение вдаль и вблизи [382]. Это еще раз говорит о том, что подвижность ИОЛ играет минимальную роль в возможностях дефокусировки, высокие зрительные функции у пациентов достигаются за счет оригинального решения оптической части линзы.

    С целью определения эффективности имплантации псевдоаккомодирующих ИОЛ Кохрановский международный центр доказательной медицины "Cochrane Collaboration" провел мета-анализ результатов рандомизированных клинических испытаний различных моделей псевдоаккомодирующих ИОЛ. H.S. Ong с соавторами (2014) проанализировали сравнительные результаты имплантаций псевдоаккомодирующих линз 1CU (HumanOptics), AT-45 Crystalens у 229 человек (256 глаз) и монофокальных ИОЛ [291]. Операции выполнены в клиниках Германии, Италии, Великобритании. Возраст пациентов варьировал от 21 до 87 лет. Было показано, что лица с псевдоаккомодирующими ИОЛ первые полгода после имплантации имеют более высокие зрительные функции вблизи. Однако функциональные преимущества были небольшими и постепенно утрачены с течением времени. Также отмечена более высокая частота помутнений задней капсулы, что является насущной проблемой для линз данного типа.

    Таким образом, каждый из рассмотренных выше типов ИОЛ -мультифокальные рефракционные, мультифокальные дифракционные, псевдоаккомодирующие - имеют свои преимущества и недостатки, и, соответственно, разные ниши применения в зависимости от потребностей пациентов в решении зрительных задач.

    D.F. Chang (2008) рекомендует выполнять билатеральную имплантацию ИОЛ ReSTOR преимущественно для решения зрительных задач вблизи и ограниченно для средних расстояний. При необходимости достижения хорошего зрения на различных расстояниях предложен подход «mix and match», т.е. по принципу «комбинации и подгонки» [195]. При таком подходе выполняется имплантация ИОЛ комбинированного типа в неведущий глаз, а в ведущий – имплантация рефракционной мультифокальной или псевдоаккомодирующей ИОЛ. Однако последствия такого подхода не всегда предсказуемы, так как пациент сталкивается с необходимостью нейроадаптации, нередко крайне мучительной, а также с явлениями различных оптических феноменов.

    Предлагаются гибридные подходы - асимметричная имплантация аккомодирующих ИОЛ по принципу «мини-моновидения», с разницей в 0,5 дптр [105, 195], а также имплантация монофокальной ИОЛ в ведущий глаз в сочетании с имплантацией мультифокальной ИОЛ в ведомый глаз [269].

    Выбирая между рефракционными и дифракционными типами ИОЛ, между разными возможностями аддидации, крайне важно определить индивидуальные рефракционные хирургические цели. Универсального подхода по имплантации мультифокальных ИОЛ, оптимального для всех пациентов с пресбиопией, не существует. Однако понимание различий между функциональными оптическими характеристиками ИОЛ дает возможность персонифицированно подходить к задачам коррекции пресбиопии и у некоторых пациентов совмещать различные типы ИОЛ. При правильном отборе пациентов для имплантации мультифокальных ИОЛ большинство пациентов удовлетворены полученным зрением и полученной независимостью от очковой коррекции [208, 252]. Мультифокальные ИОЛ позволяют достигнуть независимость от очковой коррекции. Однако, имеются определенные расхождения в остроте зрения вдаль и вблизи. При достижении высоких значений остроты зрения вдаль, реальные данные по остроте зрения вблизи являются ниже теоретически расcчитанных [340].

    Наиболее часто встречающимися проблемами при имплантации мультифокальных ИОЛ являются: остаточный рефракционный дефект, прогрессирующее помутнение задней капсулы, недостаточность зрачковой диафрагмальной функции, децентрация ИОЛ, оптические феномены, необходимость нейроадаптации.

    Несмотря на высокие функциональные результаты, полученные после имплантации мультифокальных ИОЛ, часть пациентов остается неудовлетворенными качеством зрения: пациенты с мультифокальными ИОЛ предъявляют жалобы на световые рефлексы, нечеткость изображения, затуманивание, «зрение как голограмма», что примерно в 5 % случаев приобретает жесткие формы. Данный синдром назван как «vaseline vision dysphotopsia» (с англ. «вазелиновая зрительная дисфотопсия»), причины которой неясны, но в ряде случаев данный синдром приводит к эксплантации мультифокальных или псевдоаккомодирующих интраокулярных линз. Феномен повышенного сверкания (глистенинг) также отягощает адаптацию к мультифокальности [384].

    A. Bassam и E. Donnenfeld (2011) рассматривают эксплантацию мультифокальной ИОЛ как «силовой прием рефракционной хирургии» [175]. По данным различных авторов эксплантация мультифокальных ИОЛ составляет от 3 до 10% [175, 189, 238, 271, 321, 366].

    K.Shimizu и M. Ito (2011) представили результаты бинокулярной имплантации дифракционных ИОЛ 49-летнему мужчине и 71-летней женщине [366]. Несмотря на полученные хорошие показатели остроты зрения, пациенты высказывали неудовлетворенность полученным зрением. При регистрации паттерн-ЗВП выявлены снижение амплитуды потенциалов и увеличение их латентности. Интересно, что после эксплантации мульт ифокальной ИОЛ с заменой на монофокальную ИОЛ зафиксированы увеличение амплитуды ЗВП и улучшение временных параметров ЗВП. R. Foroozan представил два случая необъяснимого снижения зрения у пациентов с пресбиопией после имплантации мультифокальных ИОЛ, не имеющих органических причин, что в итоге потребовало эксплантации линз [238].

    Представленные случаи говорят о явных проблемах нейроадаптации к одновременному монокулярному видению. Но причины нарушения нейроадаптации не ясны [321]. K.J. Ciuffreda (2012) высказал теоретическое предположение, что проблема адаптации пациентов к мультифокальности может быть связана с индивидуальными особенностями вергентного ответа и диспаратной фузионной способности пациента [200].

    Подводя итог анализа литературных данных, можно сделать вывод, что, до сего времени как в отечественной, так и в зарубежной литературе системный анализ механизмов формирования пресбиопии отсутствует. Подходы к коррекции пресбиопии опираются лишь на компенсацию утраченной аккомодации. При этом ключевым методом является метод проб и ошибок. Крайне значимой становится необходимость адаптации пациента к вновь созданным оптическим условиям, поэтому результаты хирургической коррекции пресбиопии не всегда однозначны. Вместе с тем следует принимать во внимание, что аккомодация является одной из основ постоянства воспринимаемого зрительного изображения. И хотя взаимосвязь между аккомодацией и конвергенцией не является жесткой, а зрачковый ответ подчиняется вегетативной иннервации, развитие пресбиопии неизбежно должно сопровождаться изменением всех компонентов синкинетического рефлекса на приближение. Роль вергентной адаптации и изменение диспаратного фузионного рефлекса при снижении аккомодационной способности остаются не до конца выясненными.

    Очевидно, что даже на современном этапе знаний и несмотря на накопленный опыт, интенсивные и многочисленные исследования, патогенез пресбиопии остаётся до конца не изученным. Именно поэтому выявление закономерностей и механизмов формирования пресбиопии является неоспоримой базой для разработки системы лечебных мероприятий. В целом это и определило актуальность работы, материалы которой представлены далее.


Страница источника: 35-58

Просмотров: 3867