Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция с онлайн-трансляцией

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Фемтосекундный лазерный кератомилёз in situ в лечении гиперметропии после радиальной кератотомии


    
Рис. 1. Интраоперационная последовательность выполнения Фемто-ЛАЗИК для лечения гиперметропии после РК: а) после завершения работы фемтосекундного лазера шпатель для подъема клапана (элеваторов) введен между двумя насечками, продвижение до центра клапана; б) элеватор клапана проведен к его ножке движениями к центру; в) диссекция правой половины клапана была выполнена продвижением шпателя вдоль радиальных кератотомических насечек; г) оставшаяся половина клапана была поднята: первое движение осуществлялось по направлению к ножке, затем (как показано) к нижнему краю; д) видно небольшое расхождение насечки в правой части клапана; е) при осмотре с помощью щелевой лампы видно, что края насечки с интраоперационным расхождением хорошо сопоставлены
Рис. 1. Интраоперационная последовательность выполнения Фемто-ЛАЗИК для лечения гиперметропии после РК: а) после завершения работы фемтосекундного лазера шпатель для подъема клапана (элеваторов) введен между двумя насечками, продвижение до центра клапана; б) элеватор клапана проведен к его ножке движениями к центру; в) диссекция правой половины клапана была выполнена продвижением шпателя вдоль радиальных кератотомических насечек; г) оставшаяся половина клапана была поднята: первое движение осуществлялось по направлению к ножке, затем (как показано) к нижнему краю; д) видно небольшое расхождение насечки в правой части клапана; е) при осмотре с помощью щелевой лампы видно, что края насечки с интраоперационным расхождением хорошо сопоставлены

Рис. 2. Планируемый/достигнутый сферический эквивалент на 18 глазах через 9 месяцев после операции после фемтоЛАЗИК для лечения гиперметропии после РК
Рис. 2. Планируемый/достигнутый сферический эквивалент на 18 глазах через 9 месяцев после операции после фемтоЛАЗИК для лечения гиперметропии после РК
Несмотря на то, что гиперметропический сдвиг после радиальной кератотомии (РК) встречается часто, подходы к его лечению до сих пор остаются противоречивыми. Фоторефрактивная кератэктомия при наличии в роговице предшествующих кератотомических насечек может стимулировать развитие субэпителиального фиброза, ЛАЗИК с использованием микрокератома может сопровождаться снижением максимально корригированной остроты зрения относительно дооперационных значений (индекса безопасности), невысокой предсказуемостью и наличием осложнений, таких как врастание эпителия, диффузный ламеллярный кератит (ДЛК) и расхождение насечек.

    Как правило, использование операции ФемтоЛАЗИК на глазах после РК в мировой литературе рассматривается скептически: в одной статье показаны результаты, сопоставимые с операцией ЛАЗИК с использованием микрокератома, но сопровождающиеся более выраженной послеоперационной воспалительной реакцией; в другой были даны рекомендации о том, что формирование клапана фемтосекундным лазером не может быть использовано на посткератотомических глазах из-за высокой вероятности разрыва клапана в центре во время его подъёма. В одной из проанализированных серий случаев выполнения ФемтоЛАЗИК после РК – гиперметропический сдвиг, воспаление, субэпителиальный фиброз и расхождение насечек были обнаружены, главным образом, на глазах с 8 и более насечками, и это было отмечено как противопоказания к проведению коррекции. В вышеперечисленных исследованиях применялись фемтосекундные установки предыдущих поколений. Низкоэнергетическая диссекция с использованием современных установок, как полагают авторы, должно уменьшить развитие послеоперационной воспалительной реакции ткани роговицы и ДЛК, а также позволит добиться формирования прочных клапанов с небольшим количеством осложнений при коррекции посткератотомической гиперметропии.

    В данном исследовании была произведена оценка безопасности, предсказуемости и эффективности, а также осложнений операции ЛАЗИК с использованием низкоэнергетического фемтосекундного лазера в лечении гиперметропии после РК.

    Пациенты и методы

    Было разработано проспективное исследование серии клинических случаев, включающее пациентов, которым проводили ФемтоЛАЗИК для лечения гиперметропии после РК. Локальный этический комитет одобрил данное исследование в январе 2012 г. Пациенты были проинформированы о хирургическом лечении и подписали письменное соглашение.

    Исследование проводилось в частной офтальмологической клинике в Италии с 1 сентября 2012 г. до 30 сентября 2013 г. Критерии отбора показаны в табл. 1.

    Дооперационные измерения включали в себя определение НКОЗ, МКОЗ, рефракции с циклоплегией (с использованием мидриатиков) и без, авторефрактометрию, биомикроскопию с узким и широким зрачком, корнеотопографию с использованием приборов, основанных на анализе колец Плачидо и Шемпфлюг-томографию роговицы, компьютерную пупиллографию в скотопических условиях (Sirius, Contruzione Strumenti Oftalmici), тонометрию и осмотр глазного дна.

    Мягкие контактные линзы прекращали использоваться пациентами за 1 месяц до операции, жесткие контактные линзы – за 3 месяца до операции.

    Хирургическая техника

    Все процедуры были выполнены под местной анестезией, включающей в себя закапывание 2 капель 0,4% оксибупрокаина. Для компенсации циклоторсии горизонтальная ось была помечена на лимбе на 3 и 9 часах хирургическим маркером (Johnson&Johnson) во время биомикроскопии на щелевой лампе.

    Роговичный клапан был сформирован с помощью фемтосекундного лазера LDV Z2 (Ziemer Group). Клапаны были запрограммированы на номинальную толщину в 130 мкм с ножкой в верхней части и углом вреза 30 градусов. Номинальный диаметр клапана определялся различным диаметром присасывающего кольца и составил 9,5 мм на глазах с диаметром роговицы, измеренным на кератотопографе «от белого до белого» (White-To-White = WTW) больше чем 12,0 мм и 9,0 мм на глазах c диаметром WTW 12 мм и менее. Кривизна роговицы не принималась в учёт при выборе диаметра кольца ввиду специфической формы роговицы после РК. С целью предотвращения высыхания роговицы до аппланации и присасывания фемтосекундного лазера производились инстилляции 0,2% гиалуроната натрия без консерванта.

     После проведения фемтодиссекции клапан поднимали по следующей технологии (процедура, выполняемая праворуким хирургом): элеватор клапана (MMSU1171, Malosa Medical) был введен примерно на 9 часах между 2-мя кератотомическими насечками и продвигался к центру клапана (рис. 1 а). Затем центробежными движениями вдоль насечек правая половина клапана была рассечена по направлению к ножке (рис. 1б), а затем полностью к нижнему краю (рис. 1в). Элеватор был введен из центра нерассеченной половины клапана до края на 3 часах, и завершена диссекция, сначала с продвижением по направлению к ножке, а затем и нижнего края (рис. 1г).

    После завершения диссекции клапан отогнут кверху (рис. 1д), но не согнут пополам, для избегания раскрытия насечек в процессе его развертывания; стромальное ложе было осушено с помощью тупфера с поливиниловым спиртом (Merocel).

    Для коррекции посткератотомических рефракционных нарушений был использован эксимерный лазер Technolas 217 P (Bausch & Lomb) с тканесохраняющим алгоритмом абляции, ротационной системой контроля за движением глаза и 6,0 мм оптической зоной. Температура воздуха в операционной составила 19–21 0С, а влажность воздуха – 40–50%.

    Целевой рефракцией избирали полное устранение сфероцилиндирической коррекции, измеренной в условиях циклоплегии. Для ее достижения, согласно полученной ранее номограмме, уменьшали значение сферы и цилиндра на 10%.

    Лазерная абляция была центрирована по зрительной оси и идентифицирована наложенными рефлексами Пуркинье. Далее клапан был возвращен на смоченное сбалансированным солевым раствором стромальное ложе, произведено его выравнивание, ориентированное на совмещение радиальных кератотомических насечек. Интерфейс был орошён в течение 5 секунд сбалансированным солевым раствором. Смоченный поливиниловым спиртом тупфер был использован для разглаживания клапана движениями от центра к краю. Когда края клапана были осушены, выполняли тест на определение достижения адгезии роговичного клапана. Биомикроскопия на щелевой лампе была выполнена через 30 минут после операции.

    Местное послеоперационное лечение состояло из назначения капель 0,1% дексаметазона и 0,3% нетилмицина 4 раза в день в течение 8 дней и использования натрия гиалуроната 0,2% без консерванта в качестве увлажняющего препарата по необходимости.

    Послеоперационные измерения

     Послеоперационные осмотры проводили через 1, 4 и 30 дней, а также через 2, 4 и 9 месяцев. Все осмотры включали в себя биомикроскопию и определение МКОЗ и НКОЗ. Рефракция в состоянии циклоплегии, Шемпфлюг-томография и тонометрия были проведены повторно через 2 и 9 месяцев.

    Острота зрения была измерена и высчитано её среднее значение в единицах по шкале logMAR, а затем конвертировано в эквивалент Шеллена для определения индексов безопасности и эффективности, а также для графического представления эффективности.

    Основными показателями анализа результатов считали сферический компонент рефракции, сфероэквивалент рефракции (СЭ) (эквивалент абсолютного значения сферического компонента плюс половина абсолютного значения астигматизма), НКОЗ, МКОЗ, интраоперационные и послеоперационные осложнения, аберрометрию и толщину клапана. Предсказуемость была оценена с помощью среднего значения сферического компонента рефракции в состоянии циклоплегии и СЭ через 9 месяцев после операции. Безопасность определялась изменениями МКОЗ в течение 9 месяцев. Эффективность оценивалась НКОЗ через 9 месяцев после операции. Стабильность измерялась сравнением послеоперационного значения сферического компонента рефракции в состоянии циклоплегии через 2 и 9 месяцев.

    Измерение аберраций высокого порядка передней поверхности роговицы было получено комбинированием топографии Плачидо и Шемпфлюг-камеры (Sirius), в котором элевация роговицы конвертируется в данные волнового фронта роговицы, выраженные с помощью полиномов Цернике. В соответствии с предыдущим исследованием средний квадратный корень (СКК) первичной сферической аберрации Z(4,0) и первичная кома Z(3,+/-1) были рассчитаны на 6 мм диаметре зрачка.

    Центральная толщина клапана была вычислена с использованием iVue спектральной оптической когерентной томографии (Optovue, Inc.) посредством усреднения данных 3 последовательных измерений.

    Статистический анализ был выполнен на Statview (Abacus Concept, Inc.) 95% доверительных интервалов (ДИ) были рассчитаны с помощью программного обеспечения анализа доверительного интервала.

    Результаты

    Предоперационные данные

     Исследование включало в себя 18 глаз 10 пациентов (8 с двухсторонним лечением и 2 – с односторонним). Оно состояло из 5 (50%) женщин и 5 (50%) мужчин. Средний возраст составил 50,7±6,13 лет (М±σ в пределах от 43 до 60 лет). Предоперационное среднее значение сферического компонента рефракции составило +2,59±0,53 дптр (в пределах от +1,5 до +3,5 дптр). Сферический эквивалент составил 3,13±0,71 дптр (в пределах от 2,0 до 5,0 дптр). Среднее значение МКОЗ составило 0,09±0,06 по шкале logMAR (в пределах от 0,00 до 0,20 logMAR) (табл. 1). Предоперационный астигматизм составил 1,08±1,16 дптр (в пределах от 0 до 4,0 дптр). Все представленные глаза имели по 8 радиальных кератотомических насечек, исключая 1 глаз с 6 насечками.

    Предсказуемость

    Скаттерограмма планируемой коррекции в сравнении с достигнутой представлена на рис. 2. Среднее значение сферического компонента рефракции через 9 месяцев составило –0,02 ±0,51 дптр (в пределах от –1,0 до +1,0 дптр). Среднее значение сфероэквивалента рефракции составило 0,51±0,47 дптр (в переделах от 0,00 до 1,75 дптр).

    Через 9 месяцев после операции 13 глаз (72%) имели сфероэквивалент рефракции менее чем 0,5 дптр, и 16 глаз (89%) – менее чем 1,0 дптр (табл. 2). Не отмечалось ни одного случая повторного лечения. Астигматизм через 9 месяцев после операции составил 0,28±0,44 дптр (в пределах от 0,0 до 1,5 дптр) (рис. 3)

    Безопасность

    Среднее значение МКОЗ через 9 месяцев после операции составило 0,04±0,06 по шкале logMAR (в пределах от 0,00 до 0,15 по шкале logMAR). Процентное отношение глаз с прибавкой строчек МКОЗ по logMAR показано на рис. 4. Не отмечено потери ни одной строчки МКОЗ. Индекс безопасности (послеоперационная МКОЗ / предоперационная МКОЗ) составил 1,11.

    Эффективность

    Среднее значение НКОЗ составило 0,11±0,1 по шкале logMAR (в пределах от 0,0 до 0,3 logMAR). Индекс эффективности (послеоперационная НКОЗ/предоперационная МКОЗ) составил 0,97 (рис. 5).

    Стабильность

    Среднее значение сфероэквивалента рефракции через 2 месяца после операции составило –0,38±0,75 дптр; через 9 месяцев: –0,02±0,51 дптр (рис. 6.); изменение не было статистически значимым (95% доверительный интервал для разницы между значениями сравниваемых групп) (рис. 7)

    Аберрации передней поверхности роговицы

    Первичная сферическая аберрация роговицы изменилась с предоперационного значения СКК –1,63±0,5 мкм до –1,24 ±0,41 через 9 месяцев после операции. Первичная кома изменилась с предоперационного значения 0,55±0,66 мкм до предоперационного измерения 0,41±0,52 мкм через 9 месяцев после операции.

    Толщина клапана

    Средняя толщина клапана в центре через 9 месяцев после операции составила 131,9±11,7 мкм (в пределах от 107 до 151 мкм).

    Интраоперационные осложнения

    Таких осложнений, как непрозрачный пузырьковый слой, клапан избыточного размера или децентрированный клапан, не было обнаружено. Во всех случаях диссекция клапана была легко достигнута с отсутствием тканевых мостиков. Небольшое (<2мм) периферичное расхождение 1 и более радиальных кератонасечек было отмечено на 11 глазах (61%) (рис. 1д). Более выраженное расхождение одной радиальной кератонасечки, не простирающееся, однако, более чем на 3 мм, было отмечено в 3 случаях (17%).

    Послеоперационные осложнения

     Смещение клапана, ДЛК и инфекции не были обнаружены ни в одном случае. Периферические складки клапана были выявлены только в 1 глазу (5%) на 1-й день после операции, но не они пересекались со зрительной осью, а также были ограничены пространством между двумя насечками, одна из которых раскрылась в процессе формирования клапана. Видимое врастание эпителия в зоне 3 мм от зрительной оси и на половине расстояния между 2 насечками было обнаружено на 1 глазу (5%) на осмотре через 2 месяца после операции (рис. 8). Размеры врастания эпителия составили 0,5 мм на 0,5 мм, оно симптоматически не проявлялось, не прогрессировало и ввиду этого не нуждалось в лечении.

    Врастание эпителия показало частичную спонтанную регрессию на сроке 9 месяцев после операции.

    Обсуждение

    Наше исследование указывает на то, что ФемтоЛАЗИК является возможной альтернативой коррекции гиперметропии после РК. Ни в процессе формирования клапана, ни в послеоперационном периоде не встречалось серьёзных осложнений, а предсказуемый рефракционный результат был достигнут.

    Коррекция рефракционных нарушений после РК может быть достигнута различными способами. Интраокулярные операции включают в себя факичные интраокулярные линзы (ФИОЛ) и замену нативного хрусталика на ИОЛ. В первом случае расчёт силы ИОЛ было бы произвести легче, но большинство пациентов, которым выполнялась РК, и на данный момент находятся в возрасте 45 лет и старше, в связи с чем показания для ФИОЛ, позволяющих сохранить естественную аккомодацию, но приводящих к уменьшению глубины передней камеры, встречаются достаточно редко. Замена хрусталика на ИОЛ имеет более низкий профиль безопасности ввиду вероятности витреоретинальных осложнений и подразумевает сложный расчет ИОЛ из-за комплексного изменения преломляющей силы роговицы.

    Лазерный кератомилёз in situ, выполненный с помощью механического микрокератома, применялся для коррекции гиперметропии после РК с достижением различных результатов. Коррекция астигматического компонента была менее предсказуема, и наблюдалась склонность к регрессии, а также развитие серьезных осложнений, таких как эктазия и некроз клапана.

    Фоторефрактивная кератэктомия в лечении гиперметропии после РК могла сопровождаться субэпителиальным фиброзом и регрессом рефракционного результата. Недавнее начало использования митомицина С значительно улучшило прогнозы.

    Операции ФемтоЛАЗИК при коррекции рефракционных нарушений после ранее проведенной кератотомии в литературе уделено небольшое внимание, в частности, авторами обнаружено только 3 статьи, опубликованные в 2006 и 2007 годах, где описываются результаты единичных операций. Воспаление в интерфейсе отмечено в большинстве случаев, особенно на глазах, имеющих свыше 8 насечек, что нередко сопровождалось снижением МКОЗ. Диссекция клапана с помощью шпателя на 1 глазу сопровождалась центральным разрывом, что привело авторов к заключению, что фемтосекундный лазер не должен применяться для формирования клапана на глазах с РК.

    Эти отрицательные результаты использования ФемтоЛАЗИК на глазах с РК могут быть объяснены следующим образом. Во-первых, эти исследования были выполнены на предыдущих поколениях фемтосекундных лазеров. Современные платформы обеспечивают диссекцию ткани, комбинируя низкоэнергетические импульсы с высокой частотой, вызывающей снижение воспаления ткани и снижение риска развития ДЛК. Во-вторых, большинство осложнений, включающих в себя высокое процентное отношение расхождения насечек, воспаления, субэпителиального фиброза и снижения МКОЗ, встречалось на глазах, имеющих больше чем 8 насечек, которые не должны были включаться в лечение. В-третьих, манипуляциям с клапаном не уделялось должного внимания. Наша техника поднятия клапана базировалась на диссекции с движениями от центра к периферии вдоль насечек, одновременно освобождая 1 квадрант и избегания поперечного складывания клапана после его подъема для предотвращения адгезии, что может приводить к расхождению насечек во время развертывания клапана.

    Параметры идеальной толщины клапана также должны быть определены. Учитывая слабую адгезию на рубцах после РК, применения тонких клапанов лучше избегать, напротив, достаточное количество ткани должно обеспечивать сохранность целостности клапана. Несмотря на это, толстые клапаны не дают гарантии избегания расхождения насечек, так как эти роговицы уже дестабилизированы глубокими насечками после РК, что показано в случае с эктазией. Мы считаем, что клапан в 130 мкм является хорошим компромиссом в данной ситуации.

    Недостатками нашего исследования являются недостаточная рандомизация и небольшое количество случаев, поскольку они встречались достаточно редко и включались в исследование после строгого отбора соответствующих случаев.

    ЛАЗИК с использованием низкоэнергетического фемтосекундного лазера является безопасным и эффективным методом коррекции гиперметропии после РК и не вызывает развития воспалительных реакций. Бережные манипуляции с клапаном во время диссекции с движениями от центра к периферии могут минимизировать расхождение насечек и развитие осложнений. Данное исследование нуждается в увеличении количества клинических случаев.

    Leccisotti A., Fields S.V. Femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy // J. Cataract Refract. Surg. – 2015. – Vol. 41. – P. 1594–1601.


Страница источника: 32-40

Просмотров: 3323





Bausch + Lomb
thea