Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

https://doi.org/10.25276/0235-4160-2016-3-22-27

Опыт сквозной кератопластики у детей грудного возраста при врожденных помутнениях роговицы


1«НМИЦ глазных болезней им.Гельмгольца» Минздрава России

     Врожденные помутнения роговицы (ВПР) – группа аномалий переднего отрезка глаза, встречающаяся в европейской популяции с частотой 3 случая на 100 000 новорожденных [4-6]. При всей разнородности клинических и морфологических проявлений ВПР ее функциональные нарушения однотипны и существенны – по сути приводящие к инвалидности по зрению [7, 8].

    Единственный способ лечения ВПР – сквозная кератопластика (СКП) [1, 3, 9, 10, 12]. Однако пересадка роговицы в детском возрасте сопряжена с многочисленными техническими трудностями и осложнениями, так что большинство офтальмохирургов предпочитают отказываться у детей от радикальной операции и переносить ее на более поздний срок, особенно у детей до года. В то же время обскурационная амблиопия при ВПР развивается так быстро, что откладывание пересадки роговицы на старший возраст делает ее функционально бессмысленной [2, 13-16].

    Решение этой проблемы видится только в одном – в продолжении накопления клинического опыта СКП в грудном возрасте, оценке практических приемов и улучшении биологических и функциональных результатов операции.

    В настоящее время уже не обсуждается как таковая целесообразность СКП при детской патологии роговицы. На повестке дня стоит иной вопрос: как сделать эту операцию у детей по-настоящему эффективным и результативным способом лечения. Задача эта сама по себе непростая, упирающаяся в многочисленные проблемы. Среди них — сложность общения с малолетним пациентом, особая пластичность тканей детского глаза, тяжелый, как правило, сочетанный характер патологии, предрасположенность к бурным воспалительным реакциям, пр. [17-20]. В многолетней практике, по большей части методом проб и ошибок, эти проблемы постепенно находят свое решение.

    Цель

    Оценить ближайшие и отдаленные результаты сквозной кератопластики у детей, оперированных на 1-м году жизни по поводу ВПР.

    Материал и методы

    Все пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу вошли дети с ВПР, которым была выполнена СКП, во вторую – дети с ВПР, которым была выполнена лимбокератопластика. В первой группе к анализу приняли результаты 42 СКП кадаверной роговицы, выполненных у 40 детей на 42 глазах, во второй группе к анализу были приняты результаты сквозной лимбокератопластики у 8 детей (8 глаз) в возрасте от 2 до 12 мес. за период 2008-2014 гг. Средний возраст составил 7,2±2,1 мес. Соотношение мальчиков и девочек было приблизительно одинаковым. В 22 случаях помутнение роговицы было исходом внутриутробной инфекции (ЦМВ), подтвержденной иммунологически, в 7 случаях – аномалией Петерса, в 8 – склерокорнеа, в 8 – стафиломой роговицы, в 2 случаях – врожденной наследственной эндотелиальной дистрофией. Еще у 1 ребенка сочетанная патология: врожденная глаукома + помутнение роговицы. Послеоперационные наблюдения продолжались от 3 мес. до 6,5 лет, при этом средний период наблюдения в выборке составил 26,1±8 мес. Биологический результат операции оценивали в терминах прозрачное и непрозрачное приживление трансплантата. Результаты СКП у 48 детей, оперированных в грудном возрасте (до года), сравнили с результатами СКП у 22 детей, оперированных по той же самой причине (ВПР) в возрасте старше 1 года. Средний возраст пациентов в этой группе на момент операции составил 25,0±6 мес. Нозологический состав в целом соответствовал таковому в группе детей, оперированных в грудном возрасте. Клинико-функциональное и офтальмологическое обследование у всех проводилось в условиях медикаментозного сна и включало биомикроскопию, ультразвуковое А- и В-сканирование и ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) (А/В Scan 835, Hamphrey, США; UD 6000, Tomey, Япония), регистрацию общей, ритмической электроретинограммы, зрительных вызванных потенциалов (Нейро МВП-2, Россия; Neuropto, Medelec, Англия). У детей со стафиломой роговицы (8 глаз) в связи с неправильностью сферичности эктазии оценить гидродинамику глаза объективными средствами было невозможно. Все операции проведены в условиях эндотрахеального наркоза. Операцию лимбокератопластики начинали с наложения блефаростата на веки, кантотомии и наложения уздечного шва на верхнюю и нижнюю прямые мышцы. Проводили диатермокоагуляцию сосудов в зоне основания лимба и окаймляющую диатермокоагуляцию в самой стафиломе, отступя 1 мм от ее основания. Далее отступя 1 мм алмазным лезвием делали окаймляющий надрез, после чего роговичными ножницами право-лево иссекали эктазированную мутную роговицу, отделяли сращения с радужкой. Выраженная толщина роговицы создавала технические сложности при ее выкраивании. Выполняли сквозную тотальную кератопластику в границах лимба. Донорскую роговицу адаптировали в ложе реципиента 8 узловыми швами 8,00 и непрерывным обвивным швом 10,00. Переднюю камеру восстанавливали стерильным воздухом. Узловые швы снимали через 1 нед. после операции, обвивной – через 2-3 мес. после операции. Биологический результат оценивали в терминах прозрачное или мутное приживление. Функциональный результат оценивали ориентировочно: по слежению ребенка за игрушками с определенного расстояния и методом предпочтительного взора. В качестве донорского материала использовали неконсервированную кадаверную роговицу с давностью забора от момента смерти до операции не более 48 часов. Возраст доноров колебался от 18 до 40 лет.

    Результаты

     В 1 группе в течение 1 года после операции частота прозрачного приживления трансплантата у детей грудного возраста не отличалась от таковой в старшей возрастной группе (65 и 81% соответственно). На 2 и 3-м году наблюдения число прозрачных трансплантатов у детей до 1 года продолжало сокращаться, в то время как в группе сравнения помутнение трансплантата через 2-3 года после операции отмечали относительно редко. В конечном итоге через 2 года после операции прозрачное приживление трансплантата у детей грудного возраста составило 56%, а через 3 года после операции – 54%. В группе сравнения прозрачных трансплантатов в эти же сроки было 78 и 64% соответственно (разница по критерию z между обеими группами была неслучайной, p<0,05) (рис. 1). Во второй группе (со стафиломой роговицы) через 3 мес. после лимбокератопластики все трансплантаты оставались прозрачными, а через 6 мес. только у половины. Через год прозрачность сохранил лишь один трансплантат из 8. Органосохранный результат достигнут во всех случаях.

    Удовлетворительные биологические и функциональные результаты отмечены при врожденных дистрофиях роговицы и при аномалии Петерса (рис. 2а, б), неудовлетворительные – при стафиломах роговицы и при ВПР на фоне ЦМВ-инфекции (рис. 3а, б). По нашим наблюдениям, послеоперационное течение у детей до года принципиально не отличается от такового у детей старшей возрастной группы, однако чем младше ребенок, тем проблематичней за ним уход – не только поверхностные манипуляции, но и контрольные осмотры приходится проводить у них под наркозом. Невозможно ожидать от грудного ребенка и жалоб на боль в глазу, чувство инородного тела или фотофобию. В таких условиях высока вероятность того, что развитие послеоперационного осложнения окажется незамеченным, а его лечение – отсроченным.

    Означает ли это, что следует воздерживаться по возможности от кератопластики у детей грудного возраста? Обскурационная амблиопия при ВПР развивается быстро, так что откладывание пересадки роговицы в этой группе детей на более поздний срок делает ее функционально бессмысленной.

    Мы считаем, что двустороннее ВПР у новорожденного является абсолютным показанием к пересадке роговицы в сроки до 6 мес., если только нет столь же абсолютного противопоказания (например, некомпенсированной глаукомы).

    Дополнительным аргументом в пользу «ранних» кератопластик служит и то, что состояние иммунитета у новорожденного благоприятствует бесконфликтному, прозрачному приживлению трансплантата. Иммунная система человека, как известно, закладывается на самых ранних этапах гестации, однако созревание свое заканчивает после рождения. В первые 2 недели жизни полностью отсутствует секреторный IgA; сывороточный IgA появляется через месяц. Уровень сывороточного IgG и IgM весь первый год жизни ребенка составляет всего 10% от аналогичного уровня у взрослых. В системе клеточного иммунитета у детей грудного возраста преобладают Т-супрессоры. В-лимфоциты, несмотря на нормальное количество, функционально еще мало активны. В целом состояние клеточного иммунитета у новорожденных определяется скорее недоразвитием самих межклеточных связей, чем отсутствием или недееспособностью какой-либо отдельной клеточной фракции [11].

    Подобные особенности иммунитета новорожденных приводят к тому, что в 1-й месяц жизни ребенка обычно избегают проведения календарных прививок, по большей части из опасений вызвать толерантность к бактериальным антигенам и ослабить ответ при контакте с ними в последующем. По аналогии, донорская роговица, пересаженная на фоне незрелого иммунитета в первые месяцы жизни ребенка, имеет все шансы превратиться в настоящую химеру, т.е. существовать вместе с макроорганизмом, не вызывая с его стороны реакции отторжения.

    Заключение

    В сравнительном аспекте биологические результаты СКП у новорожденных несколько хуже, чем у детей старшего возраста. В то же время функциональный результат при раннем (до года) лечении ВПР превосходит таковой при лечении отсроченном (старше года). Если у детей, оперированных в грудном возрасте, удовлетворительную остроту зрения после СКП наблюдали в половине случаев, то у детей, оперированных в старшем возрасте – только в 1 случае из 10. Пересадка роговицы в грудном возрасте – наиболее оптимальный способ избавить ребенка от амблиопии и инвалидности по зрению. Еще 10 лет тому назад такое утверждение показалось бы излишне оптимистичным. Сегодня же случаи успешной кератопластики при ВПР в возрасте нескольких месяцев и даже нескольких недель жизни перестали быть чем-то исключительным. Риск помутнения трансплантата в этой возрастной категории остался прежним, однако число случаев прозрачного приживления трансплантата, а вместе с тем и удовлетворенность хирургов биологическими и функциональными результатами операции существенно выросли. Приведенная выше серия наблюдений демонстрирует тот факт, что при определенных условиях (жестком отборе пациентов к операции, щадящей микрохирургической технике, тщательном послеоперационном мониторинге состояния глаза, своевременном лечении осложнений) хирургическое лечение ВПР в ранние сроки может быть вполне успешным.

    Поступила 18.11.2015


Страница источника: 22-26

Просмотров: 361