Анализ преимуществ фемтосекундного сопровождения факоэмульсификации возрастной катаракты в сочетании с исходным подвывихом хрусталика 1 степени

    Слабость зонулярной поддержки хрусталика является серьезным фактором, отягощающим выполнение ФЭ. Она встречается у значительной части пациентов с катарактой. Преимущественно это лишь незначительные изменения в виде первой степени подвывиха хрусталика по классификации Паштаева Н.П. [1, 13, 14]. Но именно эта, на первый взгляд, незначительность исходного повреждения связочного аппарата и создает трудности ее предоперационной диагностики.

    Имплантация ИОЛ в капсульный мешок в подобных случаях чревата осложнениями, причем профилактическое применение внутрикапсульного кольца далеко не всегда является решением проблемы [17-19].

    Мы уделяем большое внимание изучению возможностей ее своевременного выявления и профилактике послеоперационных дислокаций комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» [2-6, 10-12].

    На сегодняшний день факоэмульсификация (ФЭ) с фемтосекундным сопровождением (ФЭФС) составляет немалую долю хирургии катаракты. Так, в нашей клинике по данной методике выполняется свыше 11% всех экстракций катаракты.

    Ранее нами был опубликован первый опыт выполнения ФЭФС при сочетании возрастной катаракты с подвывихом хрусталика [15, 16].

    Наработав определенный опыт хирургии катаракты с подвывихом хрусталика 1 степени, мы решили глубже проанализировать преимущества фемтолазерных технологий.

    Цель.– оценка особенностей выполнения и технологических преимуществ методики ФЭФС при хирургии возрастной катаракты с исходным подвывихом хрусталика 1 степени различного генеза, ее непосредственная клиническая эффективность.

    Материал и методы.

    Клинический материал составили 16 пациентов (16 глаз) с возрастной катарактой. Критерий отбора: наличие 1 степени подвывиха хрусталика (по Паштаеву Н.П., 1964).

    Возраст пациентов варьировал от 53 до 89 лет, мужчин – 10, женщин – 6. Стадии катаракты – незрелая и зрелая. Исходная острота зрения составляла от 0,01 до 0,6 без коррекции; от 0,02 до 0,7 – с оптической коррекцией. Уровень ВГД колебался от 14 до 22 мм рт.ст.

    Наличие подвывиха хрусталика 1 степени во всех глазах подтверждалось, помимо биомикроскопии, также УБМ-исследованием (ультразвуковые В-сканеры UD-6000 Tomey, Япония, датчик 20,0 и 40,0 мГц и Aviso Quantel medical, Франция, датчик 50,0 мГц).

    В 3 глазах причинами слабости зонулярной поддержки хрусталика являлась ранее перенесенная контузионная травма, в 4 – оперированная открытоугольная глаукома, в 10 – сопутствующий ПЭС 2 степени.

    Всем пациентам была выполнена ФЭ (Stellaris Bausch&Lomb, США; роговичный тоннельный доступ 2,2 мм). Этапы переднего капсулорексиса и дробления ядра выполнялись с помощью фемтосекундного лазера системы LensX (инфракрасная длина волны, Алкон, США). Длительность импульса составляла 600-800 фемтосек., рабочая длина волны – 1030 нм, максимальная энергия импульса порядка 15-14 мкм Дж, частота повторения импульсов – 50 кГц. Визуальным контролем выполнения этапов фемтолазерной хирургии являлись интраоперационная оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза и видеомикроскоп.

    Для профилактики интраоперационного сужения зрачка после фемто-этапа и во время ФЭ за 1 час до операции трехкратно инстиллировали мидриатики с интервалом в 15 минут.

    Скрупулезно и детально анализировались все технические нюансы выполнения операции с учетом слабости зонулярной поддержки хрусталика. В послеоперационном периоде в динамике оценивались правильность и стабильность положения ИОЛ (по симметричности расстояния: край радужки – поверхность ИОЛ по 4 основным меридианам, параллельность расположения ИОЛ относительно плоскости радужки и центра зрачка), ультразвуковая биомикроскопия – аппарат Aviso Quantel medical (Франция, датчик 50 мГц), шеймпфлюг-камера PENTACAM HR OCULUS (Германия, 138 000 истинных точек).

    Периодичность динамического наблюдения составила 1-3 суток, через 1, 3, 6 мес. после операции.

    Результаты и обсуждение.

    Известно, что в глазах с подвывихом хрусталика формирование переднего капсулорексиса при стандартной методике ФЭ осложняется образованием складок передней капсулы со смещением хрусталика в момент ее надрыва. Это влечет за собой увеличение дефекта цинновой связки вследствие тракционного усилия хирурга.

    Фемтолазерное выполнение переднего капсулорексиса позволило нам полностью исключить механическое давление на циннову связку во всех 16 глазах. Причем его края во всех случаях были сформированы идеально ровными, а размеры – запланировано оптимальными (5,0-5,5 мм). Передняя капсула удалялась капсульным пинцетом.

    При стандартной технологии ФЭ имеется значительный риск увеличения протяженности разрыва цинновых связок, поскольку этап фрагментации ядра чреват дополнительной механической нагрузкой на ослабленный связочный аппарат. Особенно это характерно для «бурой» катаракты ввиду высокой плотности ядра.

    Применение технологии фемтолазерной фрагментации ядра позволило нам существенно минимизировать риск распространения дефекта связочного аппарата хрусталика. Она выполнялась со следующими заранее программируемыми параметрами: расстояние до задней капсулы – не менее 500 мкм, глубина фрагментации ядра – в зависимости от его толщины, chop – шаблон из 3 плоскостей раскола ядра на 6 радиальных фрагментов. Во всех случаях фрагментация ядра прошла успешно. Затем с помощью фемтолазера формировались основной и дополнительные роговичные доступы, которые были выполнены с идеально ровными краями, что способствовало их оптимальной последующей адаптации.

    Перед гидродиссекцией из капсульного мешка деликатно выводили пузырьки газа с помощью ирригационной канюли. Дальнейшая гидродиссекция и гидроделинеация не отличались от стандартной методики ФЭ, хотя этот этап был более длительным, так как приходилось выполнять гидродиссекцию каждого отдельного фрагмента ядра.

    Разделение и удаление фрагментов ядра хрусталика осуществляли с помощью факоиглы техникой факочоп. Чоппер вводили через сформированный фемтолазером парацентез, который раскрывался с помощью тупого шпателя.

    Существенным моментом операции являлась возможность минимизации механической нагрузки на циннову связку за счет того, что передний капсулорексис был уже выполнен, а сформированные с помощью фемтолазера фрагменты ядра необходимо было лишь разделять, в отличие от аналогичного этапа при стандартной ФЭ, где их необходимо было разламывать.

    Во всех глазах механическое разведение сформированных фемтолазером фрагментов ядра чоппером выполнялось легко, практически не зависело ни от степени плотности ядра, ни от генеза подвывиха хрусталика. Вымывание хрусталиковых масс выполнялось с помощью ирригационно-аспирационной системы бимануально.

    В 15 глазах удалось успешно имплантировать ИОЛ в капсульный мешок (Rayner aspheric, Hydro 4 aspheric, Hoya, МИОЛ-2). Из их числа в 7 глазах из-за наличия выраженной складчатости задней капсулы предварительно было имплантировано внутрикапсульное кольцо (КПВ-2). В одном глазу из-за частичного отрыва капсульного мешка с его смещением при удалении хрусталиковых масс (ПЭС 2 степени) сумка хрусталика была удалена и имплантирована иридовитреальная модель ИОЛ РСП-3. Это было обусловлено необходимостью профилактики дальнейшей дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» [7-9].

    Операции завершались вымыванием вискоэластика, субконъюнктивальной инъекцией р-ра дексона (1 мг) и гентамицина (20 мг).

    Послеоперационное ведение было стандартным: стероидные препараты по схеме: уменьшение числа инстилляций с 4-кратных на 1 каплю каждые 5 дней; Левофлоксацин 4-кратно – 5 дней; нестероидные противовоспалительные препараты – 4-кратно ежедневно (4 недели); заменители слезы в качестве корнеопротектора – до 1-3 мес. после операции.

    Течение послеоперационного периода в большинстве глаз было ареактивным. Характерная для фемтолазерного сопровождения паралимбальная гематома от вакуумного кольца рассасывалась бесследно через несколько дней, не влияя на исходы хирургии. В 5 глазах имел место локальный отек роговицы 1 степени; в одном глазу он достигал оптической зоны (где проведена имплантация ИОЛ РСП-3). На фоне лечения (субконъюнктивальные инъекции 1% р-ра рибофлавина 0,2 мл + 40% р-ра глюкозы 0,3 мл дважды в день; 4-кратные инстилляции Баларпана) данные явления были купированы на 2-3 сутки.

    Острота зрения без коррекции на 3 сутки составила 0,5-1,0; с оптической коррекцией – 0,6-1,0. К 6 месяцам данный показатель не изменился. В 11 глазах, по данным УБМ и PENTACAM HR, положение ИОЛ было правильным и стабильным (10 глаз с заднекамерной ИОЛ и один глаз с ИОЛ РСП-3).

    Однако в 5 глазах с заднекамерной ИОЛ (в том числе КПВ-2 в 2 глазах) к 6-месячному сроку наблюдения отмечено умеренное смещение блока «ИОЛ – капсульный мешок» относительно центра зрачка по фронтальной плоскости, на 0,3-0,5 мм (в среднем 0,4 мм); увеличение дистанции «край радужки – поверхность ИОЛ» в верхнем квадранте на 0,1-0,2 мм.

    К 6 мес. наблюдения в 5 глазах сохранялся иридофакодонез, свидетельствующий о возможных начальных проявлениях смещения комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Однако для объективных заключений требуются более длительные сроки наблюдения.

    Выводы.

    1. Технология ФЭФС при выполнении хирургии катаракты с исходным подвывихом хрусталика 1 степени обладает рядом существенных технических преимуществ. К ним относятся, в частности, возможность атравматичного выполнения переднего капсулорексиса и фрагментации ядра хрусталика с минимальной механической нагрузкой на циннову связку, а также формирование роговичных доступов с высокой степенью адаптации их краев.

    2. Проведенное динамическое наблюдение 16 прооперированных глаз пациентов в сроки до 6 мес. не выявило случаев дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок». Однако требуется более длительный период наблюдения.

    3. При сочетании катаракты с исходным подвывихом хрусталика 1 степени технология ФЭФС позволяет более деликатно выполнить ее экстракцию, создавая благоприятные условия для имплантации ИОЛ в капсульный мешок; тем самым хирургия катаракты становится более безопасной и прогнозируемой.