Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Все видео...

1.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанных травматических повреждений глазного яблока с обширными дефектами радужной оболочки


    Травмы глаз остаются одной из основных причин профессиональной инвалидности и слепоты, составляя 17 % в нозологической структуре инвалидности в РФ [20, 35, 39, 44, 78–80]. B 95,6 % случаев прободные ранения глаз регистрируются у мужчин молодого возраста [171]. Как отмечает Р.А. Гундорова (2004, 2005), в связи с изменением структуры травматизма и общей обстановки в мире (увеличение криминогенной травмы, военных конфликтов, увеличение бытового травматизма и т. д.) повреждения глаза стали более тяжелыми, разрушительными. Сохранение органа зрения представляет большие трудности [40, 41]. В медицинской реабилитации, особенно в восстановительном хирургическом лечении, нуждаются 87 % инвалидов по зрению.

    Нарушение целости наружной оболочки глаза при проникающих ранениях нередко сопровождается выпадением внутренних оболочек (чаще радужки) и содержимого глазного яблока, частота которых, по статистике различных авторов, колеблется от 40 до 80 % [44, 155]. Cледствием тяжелых травм глаза чаще всего являются сочетанные повреждения глазного яблока [119]. Наряду с травматическими катарактами, самым частым последствием травм, встречающимся в 7–80 % случаев, наблюдаются повреждения других структур глаза – роговицы, радужки [35, 44, 58, 78]. Частота повреждений радужки колеблется от 33,3 до 84,77 % [35, 44, 52]. Регистрация глазной трав мы США указывает, что в 15 % случаев серьезных травм глаза страдает ткань радужной оболочки [38]. Характерным признаком контузионной травмы чаще всего является мидриаз [35, 141, 146]. Необратимое расширение зрачка ведет к появлению сферических и хроматических аббераций, к двоению, выраженной фотофобии и является серьезным косметическим недостатком, особенно у пациентов со светлыми радужками [20, 44, 141, 146, 178, 231, 234]. Тяжелые последствия поврежденного глаза вызывают значительное снижение зрительных функций, особенно центрального зрения [170].

    По данным С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1985), катаракта является изолированным повреждением глазного яблока в результате перенесенной травмы лишь у 21,9 % обследованных больных. Грубые посттравматические изменения глазного яблока в 78,1 % сопутствуют травматическим катарактам, сформировавшимся после проникающего ранения и тупой травмы глазного яблока. Среди них дефекты радужки (отрывы, разрывы, колобомы, мидриаз) отмечаются у 55 % больных, из них у 0,7 – аниридия или большие дефекты более ½ площади [155]. Стационарные травматические катаракты с обширными сращенными рубцами, синехиями, дефектами радужки, изменениями стекловидного тела, нарушением функции цилиарного тела, сетчатки, зрительного нерва чаще (88,5 %) наблюдаются при различной степени абсорбции хрусталикового вещества, чем при сохранности формы и объема травмированного хрусталика (58,4 %). Поэтому восстановительная хирургия радужки становится одним из ведущих этапов в комплексном хирургическом лечении посттравматической патологии переднего отдела глазного яблока.

    Как подчеркивают Р.А. Гундорова с соавторами [42], при анализе контингента больных офтальмо-травматологического отделения было установлено, что наиболее частыми повреждениями при проникающих ранениях являются выпадение радужной оболочки (68,3 %), гифема (60,5 %), травматическая катаракта (52,6 %), выпадение стекловидного тела (48,3 %), гемофтальм (37,9 %), внутриглазные инородные тела (26,2 %), а при контузиях – гифема (98,5 %), дислокация хрусталика (77,6 %), повреждения радужной оболочки (49,8 %), гемофтальм (47,1 %). Различные травмы радужной оболочки имелись у 41 % пациентов с травматической катарактой и у 38,7 % больных с внутриглазными инородными телами. Травматический гемофтальм сопровождается повреждением иридо-хрусталиковой диафрагмы при проникающих ранениях в 46,6, при контузии – в 57,2 % случаев. Афакия сопровождается повреждениями радужной оболочки в 42,1 % случаев. Все это диктует необходимость выполнения сочетанных операций по восстановлению полноценной диафрагмы глаза.

    По данным Н.Ф. Бобровой (1992), анализ клинических наблюдений 710 детей с травмами глазного яблока показывает, что характерным (80,1–92 %) является одномоментное сочетанное повреждение нескольких структур переднего отдела глаза. Наиболее часто (46,2 %) имеет место сочетанное повреждение трех основных структур – роговицы, радужки и хрусталика. Несколько реже (33,9 %) – поражения двух структур: роговицы и хрусталика или радужки и хрусталика [16]. Повреждения радужки значительно отягощают течение посттравматического процесса в глазу, ухудшают зрительные функции (вызывая монокулярную диплопию, снижение остроты зрения из-за светорассеяния), способствуют развитию дистрофии роговицы, вторичной глаукомы, отслойки сетчатки и других осложнений, что приводит к инвалидности по зрению, потере профессиональной трудоспособности, нередко к полной слепоте [20, 160].

    По нашим наблюдениям, причиной посттравматической аниридии в 47 % случаев явились контузии, в 53 % – проникающие ранения. При этом при проникающих ранениях роговица была повреждена в 39 % глаз, корнеосклеральная локализация раны имелась в 58, склеральная – в 3 % случаев. Средний возраст к дате травмы составил 34 года, ко времени операции – 39 лет, из них 9,3 % – это дети и подростки до 18 лет. Полная аниридия отмечалась в 43,2, частичная – в 34,6, посттравматический мидриаз – в 19,1, послеоперационные обширные дефекты радужки – в 3,1 % случаев.

    Г.Е. Венгер (1984) показывает, что чаще всего среди посттравматических повреждений радужной оболочки наблюдаются ее колобомы (46,3 %). На втором месте по частоте: рубцовые сращения и заращения зрачка (25,4 %). Иридодиализ и мидриаз выявляются значительно реже (соответственно в 8,6 и 14,6 %), кисты радужки отмечаются только у 5,1 % больных. Повреждения радужной оболочки, являясь следствием тяжелых травм глаза, как правило, сочетаются с повреждениями других отделов глаза, чаще всего хрусталика (87,5 %) и роговой оболочки (61,6 %). Комплексное нарушение анатомических структур глаза обусловливает значительные оптические и физиологические изменения в травмированных глазах. Так, более чем у половины наблюдаемых больных (56,4 %) отсутствует предметное зрение, в том числе у 8,5 % имеет место светоощущение с неправильной или сомнительной проекцией. Ограничение периферического поля зрения обнаруживается у 24,8 % пациентов. Нарушение регуляции внутриглазного давления диагностируется у 13,9 % больных: глаукома – в 10,5, гипотония – в 3,4 %. Наблюдается прямая корреляция между частотой нарушения внутриглазного давления и степенью и формой повреждения радужной оболочки. Установлено, что больные с мидриазом, кистами радужной оболочки и заращением зрачка должны входить в группу повышенного риска развития вторичной глаукомы [20].

    Развитие вторичной глаукомы является одним из тяжелых и трудно поддающихся лечению последствий травм глазного яблока [3, 12, 15, 21, 26, 30, 31, 36, 45, 46, 48, 49, 61, 65, 68, 74, 87, 88, 102, 103, 129, 135, 139, 144, 166, 167, 206, 226, 261, 270, 275]. Oна встречается у 12–17 % больных, перенесших травму глаза [15]. Причиной возникновения вторичной глаукомы могут стать грубые органические изменения угла передней камеры и путей оттока, явившихся следствием альтеративных, воспалительных и дистрофических процессов, сопровождающих проникающие ранения. Эти изменения проявляются нарушением анатомии угла передней камеры, склерозом и облитерацией путей оттока продуктами распада, гониосинехиями, швартами. Травматическая глаукома может развиваться как непосредственно после травмы, так и в отдаленном периоде. В.К. Скрипка обращает внимание на более частое развитие вторичной глаукомы после контузий, чем после проникающих ранений (32,8–50,3 и 17,6–25,1 % соответственно), у лиц старше 40 лет, чем у более молодых людей (32,3 и 15,9 % соответственно). Он также отмечает, что повреждения роговой оболочки осложняются развитием вторичной глаукомы наиболее часто [139]. Даже изолированное травматическое повреждение хрусталика оказывает большое влияние на течение травматического процесса и нередко приводит к возникновению вторичной глаукомы (не менее 10,5 %). С.Н. Федоров и Э.В. Егорова (1985) наблюдали развитие вторичной глаукомы после проникающих ранений глазного яблока с повреждением хрусталика в 30–50 %. Особенную актуальность эта проблема приобретает при сочетании травматического повреждения хрусталика и радужной оболочки глаза. По данным Н.Ф. Бобровой, вторичная глаукома у больных с аниридией диагностируется в 35,7 % случаев, гипотония – в 24, и только у 40,5 % больных ВГД находится в пределах нормы. Ею установлено нарушение гидродинамики у больных с травматической аниридией вследствие затруднения оттоку в 79,2 %, из них у 45 % развивается вторичная глаукома.

    Патогенетическими основами нарушения гидродинамики при аниридии являются, в первую очередь, катастрофические изменения анатомии переднего отрезка глаза. Потеря всей или большей части радужки приводит к прекращению ее насосной функции в трабекулярной ткани УПК. Спадение трабекулы и уменьшение активной составляющей оттока внутриглазной жидкости приводят к запустеванию и органическому перерождению шлеммова канала (Соболев Н.П., 2003). Рубцовые деформации цилиарной зоны способствуют снижению продукции влаги, поэтому на исходном снижении оттока возможна относительная компенсация [144].

    По классификации Р.А. Гундо ро вой, при аниридии в зависимости от патогенетических механизмов различают несколько форм глаукомы [36]:

    • гониоадгезивная глаукома, характеризующаяся образованием гониосинехий, ведущих к органическому блоку угла. При аниридии угол передней камеры практически не бывает интактным. Имеются грубые сращения, облитерация шлеммова канала, значительно видоизменены цилиарные отростки и т. д. Иногда трудно отдифференцировать опо зна вательные структуры угла передней камеры. Это вызывает значительные затруднения ретенции в травмированном глазу;

    • пролиферативная форма, связанная с образованием в полости глаза аномальных структур, отличных от сращений. Так, при аниридии на месте передней гиалоидной мембраны зачастую образуются плотные фиброзные «аниридические» мембраны, иногда с неоваскуляризацией.

    Как отмечает Г.Е. Венгер (1987), имеется характерная периодичность изменений гидродинамики глаза в зависимости от времени, прошедшего после травмы. Эти изменения соответствуют динамике развития в глазу травматического процесса, в котором можно выделить 3 фазы [21]:

    1-я фаза ранних функциональных реактивных изменений, развивающихся в глазу в ответ на недавнюю травму (в первые три месяца – частое укорочение эластокривой и повышение секреции камерной влаги. Эти изменения объясняются раздражением нейрососудистого рефлекса, регулирующего офтальмотонус);

    2-я фаза компенсации (период от 4 месяцев до 3 лет после травмы, когда нормализуются нейрососудистые рефлексы и улучшается состояние гидродинамики за счет компенсаторных возможностей глаза, отмечаются нормальные эластокривые и нормальное состояние гидродинамики, снижаются средние тонографические показатели Ро и F при высоких числовых значениях среднего С);

    3-я фаза поздних деструктивных изменений в глазу, развившихся вследствие травмы (может наступить, если травма вызвала серьезные нарушения анатомо-физиологических взаимоотно шений в глазу. Постоянное длительное перенапряжение компенсаторных возможностей глаза приводит к угнетению и грубым изменениям нейрорефлекторного аппарата, регулирующего офтальмотонус. Повышается частота патологических эластокривых и нарушений гидродинамики с преобладанием затруднения оттока камерной влаги, отмечаются самые высокие числовые значения среднего Ро и самые низкие величины среднего С).

    Ориентируясь на вышеизложенное, следует планировать срок хирургического вмешательства на травмированных глазах, а также усиливать диспансерное наблюдение за такими глазами в «критические» периоды.

    В 80-х – 90-х гг. прошлого столетия широко распространилась кератотомия (КТ). В последнее время все чаще появляются сообщения о случаях травмы после КТ [9, 10, 18, 32, 50, 201, 205, 273]. Рубцы после кератотомии не достигают прочности стромы и остаются местом наименьшего сопротивления и причиной существенного снижения прочности наружной капсулы глаза при возможных контузиях глазного яблока. По мнению Л.И. Балашевича (2002), КТ оказалась слишком инвазивной операцией, при которой уплощение небольшого по площади центрального участка достигается слишком высокой ценой сквозных разрезов стромы [9]. Н.Х. Балашова, Н.Ф. Коростелева, С.Т. Рыдевский (1997) отмечают, что в большинстве своем травмы носят контузионный характер с разрывом глазного яблока через кератотомические рубцы и поражением, в основном, переднего отдела глаза, а задний сохраняется интактным [10]. По данным R.H. Marmer (1987), у пациентов с миопией средней и высокой степени при контузиях глаза в 38,4 % случаев происходит гемофтальм и в 17,9 – отслойка сетчатки. Однако Т.Л. Горлина (1993) среди 16 пациентов, получивших контузионную травму на фоне кератотомии, ни в одном случае не наблюдая отслойку сетчатки, считает, что распространение силовой волны удара на глазах, перенесших кератотомию, ограничивается, в основном, передним отрезком глазного яблока, не влияя на задний, что в плане реабилитации пациентов яв ляется значительно более благоприятным [32]. Л.И. Балашевич (2002) и Т.Д. Жабоедов (1990) разделяют мнение о том, что радиальная кератотомия является фактором риска возникновения разрыва глазного яблока с выпадением оболочек при контузиях [9, 47]. По нашим данным, среди прооперированных с аниридией пациентов 27 % ранее перенесли кератотомию.

    Таким образом, одновременное повреждение хрусталика и радужной оболочки при проникающих и тупых травмах глазного яблока является довольно частым и характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений. Зачастую приходится иметь дело с обширными дефектами радужки, вплоть до полной аниридии, в сочетании с посттравматической катарактой или афакией. При этом сохранение физиологической разобщенности, создание нарушенного естественного механического барьера между передним и задним сегментами глазного яблока уменьшает риск возникновения поздних осложнений со стороны сетчатки, позволяет восстановить нормальную биомеханику в поврежденном глазу [158]. Следовательно, становится актуальной проблема одномоментной коррекции патологии этих двух соседних структур глаза


Страница источника: 8-11

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article22333
Просмотров: 2004



Johnson & Johnson
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek