1.3 Способы коррекции дефектов радужной оболочки и хрусталика

     Большие дефекты радужной оболочки вызывают не только косметические недостатки, они приводят к появлению сферических и хроматических аберраций, диплопии, выраженной фотофобии, дистрофии сетчатки, амблиопии при врожденной аниридии и к низкой остроте зрения при посттравматической аниридии. Это, естественно, стимулировало офтальмологов к поиску путей их устранения.

    В целях компенсации нарушенных функций радужки применяются различные способы искусственного диафрагмирования глаза. Все способы можно разделить по месту приложения:

    • экстраокулярные (контактные линзы);

    • роговичные (татуаж и интрастромальные им план таты);

    • интраокулярные (аллопланты, искусственная радужка, ИОЛ с окрашенной гаптикой).

    Окрашенные контактные лин зы с диафрагмой в целях повышения зрительных функций применялись Е. Freemann (1952), Stallard (1961), З.М. Скрипниченко (1969), F. Williamson-Noble (1963), T. Kamanchi (1971), P. Malbrel (1973) [144, 176, 191]. В настоящее время использование диафрагмирующих линз не потеряло своей актуальности, однако ограничено в случаях тяжелых посттравматических поражений роговицы и окружающих тканей.

    Метод татуажа роговицы был впервые предложен Галеном 2 тысячелетия назад. Но и в настоящее время встречаются сообщения, касающиеся обращения к данному методу в клинике для компенсации дефектов радужной оболочки с использованием природных или химических красителей (J. Reed, A. Remky, C. Redbrake, M. Wenzel, Van der Velden, E. Samderubun, W. Sekundo, Alio JL, B. Sirerol, A. Walewska-Szafran, M. Miranda, A.E. Rodriguez, B.T. Toffaha, D.P. Pinero, L.J. Moreno, M.J. Mannis, K. Eghbali, I.R. Schwab, T.E. Burris, D.K. HolmesHiggin, T.A. Silvestrini, Kim J-H, D. Lee, Hahn T-W, S.K. Choi, G.D Kymionis, T. Ide, A. Galor, S.H. Yoo) [144, 174, 175, 186, 217, 219, 220, 222, 223, 229, 254, 256, 263]. Использование фемтосекундного лазера в целях создания интрастромальных карманов для введения окрашивающих пигментов активизирует интерес к методу татуажа роговицы (рис. 1.3.1). Однако данный метод имеет достаточно узкий спектр показаний к применению, татуировка создает постоянное помутнение роговицы, и ее результаты непредсказуемы.

     Интрастромальные имплантаты в виде окрашенных в голубой цвет перфорированных кольцевидных пластин из ПММА впервые применил в 1960–1967 гг. P. Choуce пациентам с аниридией, альбинизмом и травматическим мидриазом [190]. С тех пор использовались различные имплантаты – биологические мембраны, модифицированный гидрогель. Л.Ф. Линник и И.И. Салок (1975) в эксперименте доказали, что ауто- и гомосклера почти ареактивно приживаются в роговой оболочке реципиента [81]. Г.Е. Венгер (1984) в эксперименте разработала способ экранирования обширных дефектов радужки путем интракорнеальной аллотрансплантации радужной оболочки [20]. В МНТК «Микрохирургия глаза» (МГ) в 1986 г. исследовался окрашенный гидрогель для имплантации в слои роговицы. Преимуществом данного метода являлась простота использования, т. к. все манипуляции происходили в роговице и не затрагивали интраокулярное пространство. К недостаткам можно отнести плохую проницаемость, слабую диафрагмирующую способность, невозможность подбора цвета радужки, совпадающего с парным глазом, протрузию швов, несоответствие профиля имплантата профилю роговицы.

    Разработке методик хирургической открытой и закрытой иридо- и пупиллопластики для устранения дефектов радужной оболочки менее ⅓–½ ее окружности, таких как колобомы, иридодиализ, дефекты зрачкового края или тела радужки и травматический мидриаз менее 7–8 мм, посвятили свои работы многие авторы [2, 16, 17, 19, 20, 23, 25, 33–35, 38, 44, 52, 53, 58, 62, 63, 72, 73, 84, 132, 138, 140, 144, 145, 147, 153, 155, 169, 170, 178, 197, 209, 249, 274]. Пластика радужной оболочки в целях устранения ее дефектов является эффективным методом, однако при обширных дефектах радужки – широких колобомах вплоть до полного ее отсутствия – иридопластика невыполнима.

    H. Harms в 1975 г. писал, что в хирургии радужки можно выделить три этапа: «1 этап уже устарел, он основан на возможности разреза или отсечения ткани радужки. 2 этап – возможность сшивания ткани радужной оболочки, т. е. реконструктивная восстановительная хирургия радужки. 3 этап – трансплантация – является еще мечтой». Буквально через год мечта становится явью. В 1976 г. в клинике впервые была успешно осуществлена частичная трансплантация радужки Г.Е. Венгер [22]. Для трансплантации использовалась биологическая ткань – консервированная радужная оболочка человека, но не методом свободной пересадки, который плохо зарекомендовал себя в эксперименте, а на специальной биологической основе – послойном лоскуте донорской роговицы. Однако такие операции все же могут сопровождаться аутоиммунными, биодеструктивными и фиброзными процессами, требуют тщательного подбора аллотрансплантата и в последующем грамотной иммунокоррекции, в связи с чем не имеют широкого применения в клинике.

     Для замещения отсутствующей части радужной оболочки рядом офтальмологов были предложены ауто- и аллотрансплантаты: стенка аорты, аутосклера (О.В. Груша и др., 1984), аутоконъюнктива (В.К. Суркова и др., 1986) [144]. Од нако разработанные операции с использованием биологического материала технически сложны, трансплантационный материал либо не обеспечивал хорошего косметического эффекта (аутосклера и конъюнктива), либо вызывал выраженные иммунологические реакции (ткань радужки). Перечисленные методы лечения были возможны только при частичной аниридии и не обеспечивали оптический эффект. Кроме того, из-за непродолжительного срока хранения донорской радужки, аутоконъюнктивы невозможно было создать банк тканей, а используемые красители позволяли окрашивать их чаще всего лишь в различные оттенки коричневого цвета. Уфимский центр пластической хирургии произвел аллотрансплантат из склеры, который после имплантации в глазу смотрелся голубым, но получить другие цвета было невозможно [2, 86]. Относительно безопасный способ, предложенный Х.П. Тахчиди (1998), – создание дупликатуры передней капсулы – можно использовать для экранирования небольших дефектов радужки, однако полной косметической реабилитации пациентов не достигалось [150]. З.М. Скрипниченко (1972) при обширных дефектах более ⅓–½ окружности радужной оболочки для закрытия недостающей части также предлагал использовать остатки капсульного мешка либо растягивать остатки радужки, подшивая ее к склере, с тем, чтобы создать хотя бы часть отсутствующей границы передней камеры [140]. Н.Ф. Боброва (1992) для хирургической коррекции дефектов радужки предложила проводить иридопластику в зависимости от степени выраженности дефекта: при дефекте радужки менее 1/4 ее площади – с использованием шовной фиксации дефекта край в край; при дефекте 1/4 и более – с мобилизацией ткани радужки с последующим перемещением и пластикой типа «встречных лоскутов», «свободной аутоиридопластики»; при дефекте ½ и более – с использованием других аутотканей глаза (пленчатой катаракты, капсул травмированного хрусталика, участков переднекамерных мембран, лоскутов склеры и конъюнктивы для создания переднекамерной диафрагмы) [16].

    Необходимость экстракции травматической или врожденной катаракты при проведении реконструктивных операций или наличие афакии требовали одновременной интраокулярной коррекции в сочетании с восстановлением диафрагмальной функции радужки. Замещение дефектов только радужной оболочки без коррекции ИОЛ не создавало в глазу оптические условия, близкие к естественным в здоровом глазу, не позволяло получить на сетчатке корригированного глаза изображение, идентичное парному здоровому глазу, и не обеспечивало оптимальные условия для восстановления бинокулярного зрения [138, 155]. В то же время использование только ИОЛ без иридопротеза для коррекции сочетанной патологии больших дефектов радужки и хрусталика оставляло нерешенными вопросы засвета сетчатки, светобоязни и косметические аспекты. С.Н. Федоров, Г.М. Круглякова, Э.В. Бал даева (1991) использовали для сохранения физиологической разобщенности переднего и заднего сегментов глазного яблока при афакии в сочетании с травматическим мидриазом или обширными дефектами радужки имплантацию ЗКЛ модели Т-26 или дисковой силиконовой комбинированной модели с зубчатым краем и дополнительным опорным элементом с шовной фиксацией в 2–3 точках к переднему пограничному кольцу Швальбе [11, 158]. При этом создавался нарушенный естественный механический барьер между передним и задним сегментами глаза. Однако отсутствие диафрагмирующей составляющей в виде иридопротеза не позволяло рекомендовать этот метод для широкой практики в указанных условиях сочетания обширных дефектов радужки и хрусталика.

    Наиболее полноценная, физиологически ориентированная реабилитация пациентов с посттравматической патологией возможна при имплантации ИОЛ с монолитной опорной частью, окрашенной в цвет радужки. В связи с достижениями в химии полимеров встал вопрос об использовании синтетического материала для иридопротезирования.

    Ч.Д. Джарулла-заде (1989) разработал иридофакопротез из силикона с добавлением красителей – пигментов синего, желтого, коричневого и черного цветов в виде диска диаметром 9,5–10,0, толщиной 0,1–0,2, со зрачковым отверстием 2,5–3,0 мм, в котором укрепляли ИОЛ модели «Сатурн» или силиконовые линзы монолитной конструкции. Комбинированные опе рации, включающие трансплантацию роговицы и иридофакопротезирование, были выполнены 12 пациентам [43]. Однако химическая нестабильность отечественного силикона, возможность вызывать токсико-аллергическую реакцию явились причиной отказа от дальнейшего использования предложенного иридопротеза [6, 7, 85, 90].

    Г.Е. Венгер с соавт. (1992) разработали имплантат радужной оболочки «ИРИCТЭКС» из синтетических, биологически инертных нитей лавсана [24]. Он представляет собой сетчатую лавсановую пластину круглой формы диаметром 9,0–10,0 мм со зрачковым отверстием в центре диаметром 3,0 мм (рис. 1.3.2).

     Толщина иридопротеза 0,2–0,26 мм. На переднюю поверхность лавсановой пластины нанесены индифферентные красители антрахинонового ряда, имитирующие цвета естественной радужной оболочки. Для получения различной гаммы цветов использована технология переводной термопечати, основанной на методе сублимации. Это двухкомпонентный имплантат, включающий искусственную радужку из инертного окрашенного материала плетеной структуры и ИОЛ, которую автор предложила одновременно имплантировать и закреплять внутри глаза.

    Однако лавсановые иридоаллотрансплантаты не обладают необходимой эластичностью и достаточным светоотражением. Очевидна техническая сложность реконструктивного вмешательства. В последние годы для устранения встречающихся послеоперационных осложнений в виде отложений фибрина на плетеной структуре искусственной радужки, недостаточной диафрагмирующей способности за счет полупрозрачной структуры радужки и для повышения биосовместимости материала авторами было предложено на поверхность иридопротеза наносить слой алмазоподобной пленки углерода [24].

    В МНТК «МГ» была создана и внедрена в клинику искусственная радужка (ИР) из сополимера коллагена. Вначале был разработан уникальный мягкий искусственный хрусталик из сополимера коллагена с большой гибкостью, эластичностью, гидрофильностью, хорошей биосовместимостью, высокой механической прочностью, устойчивостью к лазерному излучению, высоким индексом рефракции [54, 137, 161, 162]. Позже появились сообщения о применении сополимера коллагена для изготовления искусственной радужки [4, 8, 51, 148, 149, 157, 160]. ИР в форме кольца диаметром 10,0 и центральным отверстием диаметром 2,8 мм, которое выполняло функцию зрачка, была разработана и применялась в МНТК «МГ» разными авторами (С.Н. Федоров, А.О. Аксенов, Н.А. Струсова, С.Ю. Копаев, Б.Э. Малюгин, Н.Ф. Буралева, А.Х. Самедов) (рис. 1.3.3).

    В 1996 г. С.Н. Федоров, А.О. Аксенов, Н.А. Струсова, Н.Ф. Буралева сообщили о наблюдениях за 8 пациентами, которым была имплантирована ИР из сополимера коллагена, наполненного инертными красителями фирмы Lamda (Англия). Для оптической интраокулярной коррекции использовали Т-26 или Т-28, к опорным элементам которой непосредственно перед операцией фиксировали двумя швами (полипропилен 10–0) кольцо искусственной радужки. Все операции были выполнены одновременно со сквозной кератопластикой (СКП), блоки имплантированы через 8-мм трепанационное отверстие и подшиты к интракорнеальным слоям лимба. В 2000 г. Н.А. Струсова доложила о 8-летних отдаленных результатах 19 имплантаций ИР больным с травматической аниридией. Для окраски полимера использовали мелкодисперсную углеродную пыль и органический нерастворимый в воде пигмент, которые придавали иридопротезу соответственно голубой и коричневый цвета. При секторальных дефектах бралась площадь искусственной радужки, равная дефекту. При аниридии имплантировали полное кольцо ИР. Имплантация ИР осуществлялась единым блоком с ИОЛ.

    В. В. Яковчук (1997) и С.Н. Сах нов (2000) представили результаты имплантации искусственной радужки из сополимера коллагена в блоке с ИОЛ моделей Т-26, Т-28 и Т-19.

    Использование данной модели искусственной радужки способствовало решению вопроса косметической реабилитации, однако выбор цвета был ограниченным. Отсутствовал стандартизованный подход к методам фиксации имплантата в глазу. Для достижения оптической коррекции требовалась дополнительная имплантация ИОЛ, которая во время операции подшивалась к искусственной радужке. Применение комплекса ИР-ИОЛ усложняло технику операции и повышало травматичность имплантации, утяжеляло и без того довольно громоздкую конструкцию ИР-ИОЛ, увеличивало время операции, не позволяло проводить имплантацию через малый разрез. Кроме того, применяемые красители порой не вели себя в глазу абсолютно инертно.

     В мире созданием ИР занималась также компания Kahn Medical Devices, Corp. В 2004 г. на X международном конгрессе по кератомилезу было сделано сообщение д-ра Delary Alberto Kahn о первой имплантации искусственной диафрагмы радужной оболочки глаза NewIris (рис. 1.3.4). Авторы заявили о возможности имплантации диафрагмы на естественный прозрачный хрусталик, а также на собственную радужную оболочку пациента с косметической целью при желании изменить цвет глаз. Однако в дальнейшем появилось множество публикаций об осложнениях после операций такого рода.

    Д-р H.R. Koch в содружестве с фирмой-производителем Human Optics разработал новый вид эластичной искусственной радужки из материала Gore Тех/силикон и доложил о результатах имплантаций на XXII конгрессе ESCRS в 2004 г. В настоящее время данные импланты производятся дочерней компанией DR. SCHMIDT. Они рассчитаны на частичную или полную компенсацию дефекта радужной оболочки и выпускаются в 2-х вариантах: с внутренней волокнистой структурой (artificial iris with fibre) и без нее (fibre free) (рис. 1.3.5) [184, 215, 216, 264].

    Первая модель предназначена для транссклеральной шовной фиксации в случае отсутствия поддерживающих структур глаза в виде остатков капсулы хрусталика, при этом наличие сетчатой волокнистой структуры предотвращает прорезывание силиконовой диафрагмы при ее прошивании. Из данной модели можно выкраивать сегменты необ ходимой площади для закрытия дефектов радужной оболочки, которые компанией-производителем рекомендуется сшивать с остатка ми собственной радужной оболоч ки пациентов. Вторая модель предназначена по их рекомендации для имплантации на капсулу хрусталика, но также возможно ее интракапсулярное применение на по верхность предварительно имплантированной какой-либо модели ИОЛ. Искусственная радужка изготавливается индивидуально по фотографии максимально близко к цвету и рисунку парного глаза и является на сегодняшний день одной из лучших в косметическом плане (рис. 1.3.6, а).

     Другим преимуществом данного вида искусственной радужки является ее эластичность, которая позволяет при сворачивании в трубочку имплантировать изделие через малый разрез пинцетом или картриджем (рис. 1.3.6, б). Однако при использовании данного вида диафрагмы в 100 % случаев требуется предварительная оптическая коррекция, т. е. имплантация ИОЛ, что значительно усложняет ход операции в случаях отсутствия каких-либо поддерживающих структур из-за необходимости вначале подшить в цилиарной борозде линзу, а затем сверху подшить искусственную радужку.

    Дальнейшее решение проблемы одномоментной компенсации больших дефектов радужной оболочки и афакии пошло по пути создания искусственной иридохрусталиковой диафрагмы (ИХД) [187, 213, 218, 221, 232, 233, 234, 236, 237, 240, 247, 250, 251, 258–260, 263, 266]. Необходимость экстракции травматической катаракты при проведении реконструктивных операций или наличие афакии требуют одновременной интраокулярной коррекции в сочетании с восстановлением диафрагмальной функции радужки. В этих случаях P. Choyce использовал переднекамерные ИОЛ из ПММА с окрашенной гаптической частью [189, 268]. Однако избыточная жесткость материала линзы и способ ее фиксации не способствовали широкому распространению данной модели.

    В начале 90-х гг. R. Sundmacher совместно с Morcher GmbH вернулись к идее P. Choyce – созданию из ПММА дисковых ИОЛ с окрашенной в черный цвет гаптической частью для имплантации в заднюю камеру или иридоцилиарную борозду при коррекции аниридии (рис. 1.3.7) [179, 188, 195, 196, 203, 212, 227, 243–246, 253, 265, 267, 268, 271, 272, 277, 278].

    Первые модели линзы Morcher type 67 имели большой размер (гаптическая часть составляла 13,5, сама диафрагма – 11 мм), что требовало больших интраоперационных разрезов (рис. 1.3.8), и слабые опорные элементы, что вело к неудобству в имплантации и центрации. Кроме того, отсутствовало разнообразие цветов гаптической части. Дальнейшие модификации способствовали уменьшению диафрагмы до 10,5 мм, усилению опорных элементов. В последнее время появились сообщения о создании компанией Morcher искусственной ИХД с имитацией цветного рисунка радужки Irismatch type (рис. 1.3.9). Положительными свойствами ИХД Morcher являются попытки одновременного решения оптических и косметических задач, возможность использования различных способов интраоперационной фиксации. Однако имеются отрицательные стороны – большой размер линз, жесткость конструкции (ПММА).

    Кроме того, компанией Morcher выпускается целый ряд разнообразных капсульных колец, содержащих сегменты из ПММА черного цвета для компенсации больших дефектов радужной оболочки, вплоть до полной аниридии, и предназначенных для внутри-капсульной (рис. 1.3.10, а–в) и цилиарной фиксации (рис. 1.3.10, г).

    с²000 г. компания Ophtec предложила большой спектр окрашенных протезов радужной оболочки для использования при различных дефектах – от секторальных до полной аниридии, с возможностью различных способов фиксации [185, 200, 207, 212, 225, 252]. Однако все имплантаты жесткие, выполнены из ПММА и окрашены лишь в четыре основных цвета: черный, коричневый, зеленый и синий (рис. 1.3.11). Применение данных протезов частично решает косметический аспект проблемы, но для достижения оптической коррекции зачастую требуется дополнительная имплантация ИОЛ, хотя в настоящее время компания начала выпуск современных моделей искусственной радужной оболочки, содержащих оптическую часть. Кроме того, при использовании большинства данных моделей ИХД требуются довольно большие, вплоть до 10,0 мм, операционные разрезы.

    В России в 2000 г. И.Э. Иошин, Н.П. Соболев, Э.В. Егорова, А.И. Тол чин ская сообщили о применении ИОЛ с окрашенной гаптикой, играющей роль иридохрусталиковой диафрагмы [55]. Искусственная диафрагма глаза (ИДГ), разработка которой была организована в научно-экспериментальном производстве НЭП МНТК «МГ», представляла собой комплекс из сополимера коллагена с монохромно окрашенной в серый, коричневый, голубой и зеленый цвета гаптической частью общим диаметром 11,0 и диаметром оптической части 6,0 мм, с тремя равноудаленными друг от друга отверстиями в гаптической части. ИДГ получали путем композиционной полимеризации пигментов фирмы Ciba Geigy в матрице 2-гидроксиэтилметакрилата. ИХД располагалась в глазу в плоскости цилиарной борозды и подшивалась к склере. Монолитная конструкция ИХД облегчала имплантацию, снижала объем хирургической травмы, позволяла одномоментно решать оптические, диафрагмальные и косметические задачи.

     Новым качественным скачком на пути создания искусственной ИХД яви лось изготовление искусственной диафрагмы глаза с гаптикой, являющейся копией рисунка радужки парного глаза, выполняемой индивидуально каждому пациенту с помощью цифровой печати фотографии второго глаза (И.Э. Иошин, Н.П. Соболев, А.И. Толчинская, 2001) (рис. 1.3.12) [56, 144].

    Оптическая часть представляет собой прозрачный оптический цилиндр из сополимера коллагена, который вставляется в гаптическую часть (рис. 1.3.13). Тем самым облегчается подбор необходимой пациенту ИХД из имеющегося банка оптических цилиндров различной оптической силы. Диаметр гаптической части варьирует от 9,0 для внутрикапсульной фиксации и до 10,5 мм для внекапсульной фиксации. Вес во влаге передней камеры – 20 мг. Во всех случаях одномоментно с имплантацией авторами проводится антиглаукомна я операция (ГСЭ с имплантацией гидрогелевого дренажа), что, по их мнению, предохраняет травмированный глаз от возможной декомпенсации ВГД в будущем, т. к. имплантация значительного по размеру и весу комплекса «радужка-хрусталик» на фоне патологических изменений дренажной системы способна спровоцировать вторичную глаукому. Несмотря на очевидные преимущества, созданная диафрагма довольно громоздка, малоэластична в собранном состоянии, что не позволяет имплантировать ее через малый разрез в собранном виде. Авторами разработана методика последовательной имплантации гаптической и оптической частей ИДГ и последующего их соединения внутри глаза. Кроме того, радужная гаптическая часть может быть имплантирована интра-капсулярно на уже установленную любую модель заднекамерной ИОЛ. При полном отсутствии капсулы хрусталика фиксация подобной дисковидной конструкции ИХД к склере на подвешивающих нитях довольно трудоемка и не может считаться абсолютно надежной. При использовании данной конструкции требуется ее шовная фиксация к склере даже в случаях имплантации на капсулу хрусталика. Центрация и стабильность положения ИДГ зависит от правильности натяжения подвешивающих нитей, а правильное и стабильное расположение ИХД способствует восстановлению анатомии травмированного глаза, ограничивает подвижность стекловидного тела, уменьшает риск развития осложнений со стороны сетчатки.

    Таким образом, офтальмологами разных стран накоплен богатый опыт реконструкции диафрагмы между передним и задним отрезками глаза. Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов показана возможность успешной реабилитации группы больных с различными повреждениями радужной оболочки в сочетании с патологией хрусталика. Возможно, эта группа не слишком значительна по количеству среди общего числа травмированных с глазной патологией, но очень значима потому, что это в основном пациенты молодого трудоспособного возраста, нуждающиеся в активной медицинской, социальной и профессиональной реабилитации. Все известные модели ИХД как российского, так и зарубежного производства имеют свои достоинства и недостатки. Зачастую у офтальмохирургов не существует единого мнения о выборе метода хирургического лечения, о выборе конструкции и вариантах фиксации ИОЛ, способе создания диафрагмы при комбинированном повреждении хрусталика и радужки.

    Искусственная ИХД должна решать одно временно проблемы в оптическом, диафрагмальном, косметическом аспектах. Конструкция должна иметь абсолютную биосовместимость с тканями глаза, быть легкой и удобной для имплантации при минимальной интраоперационной травматизации тканей глаза. Многочисленные публикации свидетельствуют о необ ходимости определения диф ференцированного подхода к проведению комплексных реконструктивных вмешательств в зависимости от степени травматических повреждений переднего сегмента глаза и риска возникновения осложнений, связанных с дополнительной операционной травмой, с учетом итогов экспериментального и клинического опыта. Имеющиеся на зарубежном рынке иридохрусталиковые диафрагмы в основном недоступны нашим пациентам в связи с высокой стоимостью. Кроме того, зарубежные компании не видят возможности официальной регистрации искусственных иридохрусталиковых диафрагм в России в связи с тем, что стоимость регистрации превышает возможную выгоду от продаж, поскольку операции подобного рода достаточно редки. В России с²004 г. на предприятии ООО «Репер-НН» (Н. Новгород) налажено промышленное производство ИХД, разработанной совместно с Чебоксарским филиалом МНТК «Микрохирургия глаза».