Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Все видео...

1.3. Распространенность рефракционных нарушений, факторы риска развития амблиопии. Применение КРЛО у детей с гиперметропией


    С первых дней жизни ребенка свет оказывает стимулирующее действие на развитие не только зрительной системы, но и всех других систем организма и служит основой формироваия всех его жизненно важных функций. Поэтому зрительный дефект у ребенка приводит к ряду вторичных отклонений, к числу которых относится недоразвитие высших психических функций. Аномалии рефракции – наиболее частая проблема детского возраста, требующая своевременного выявления и коррекции, в целях недопущения декомпенсации в виде развития амблиопии и косоглазия [3, 7, 42, 50, 53, 85, 94, 105, 153, 185, 187, 341].

    Врожденная патология занимает ведущее место среди заболеваний глаз у детей и составляет 82,2-92,2% среди причин слабовидения, а в структуре слепоты – 77,8% [3, 169]. Основные проблемы детей с нарушениями зрения начинаются при получении общего и специального образования: из числа обращающихся к специальной коррекции зрения 31,9% составляют дети и подростки в возрасте до 18 лет [4, 132, 133].

    По данным Т.С. Егоровой и Ю.З. Розенблюма (2005), анализ состояния рефракции у 670 слабовидящих детей в возрасте от 6 до 18 лет показал значительные различия видов и степени аметропии и анизометропии [64]. Эмметропическая и сферическая рефракция наблюдалась в 1%, в остальных 98% случаев аметропия сопровождалась астигматизмом. По данным других авторов, астигматизм выявлялся при слабовидении у детей в 95% случаев [468]. Простой астигматизм определялся в 8%, сложный гиперметропический – в 44%, смешанный – в 9% случаев.

    Следует отметить, что количественные показатели распространенности отдельных видов рефракции глаза у детей, приводимые разными авторами, заметно варьируют, хотя все они отмечают общую закономерность изменения рефракции глаза по мере увеличения возраста, при этом на долю дальнозоркости или гиперметропии в возрасте 7 и 16 лет приходится в среднем 65 и 31% [3-6, 82, 93, 130, 132, 149, 159, 160, 181, 468, 578].

    Амблиопия, развивающаяся в результате ограничения сенсорного опыта в период развития зрительной системы и характеризующаяся снижением остроты зрения, которое не улучшается при назначении оптической коррекции, относится к наиболее распространенным патологическим состояниям у детей [3, 4, 92, 242, 340, 398]. Основными клиническими формами амблиопии являются обскурационная, рефракционная (в том числе анизометропическая) и дисбинокулярная. Каждая из них сопровождается развитием специфического функционального дефекта [182]. Выявлены глубокие нейрофизиологические изменения, развивающиеся в результате депривации на всех уровнях зрительной системы, в частности потеря бинокулярных связей корковых нейронов при односторонней депривации [170].

    По мнению ряда авторов, гиперметропическая (от 1,0 дптр) и астигматическая (от 1,5 дптр) анизометропия могут привести к анизометропической амблиопии, а более сильная гиперметропия (более 4,0 дптр) и астигматическая (более 2,5 дптр) изоаметропия – к рефракционной амблиопии. При этом из-за расфокусировки в изображении на сетчатке пропадают мелкие детали, размываются края объектов, в основном страдает парвоцеллюлярная система, относящаяся в первую очередь к фовеолярному зрению и высоким пространственным частотам [4, 176]. По мнению Кащенко Т.П. с соавт. (1998), особо сложную проблему представляют случаи амблиопии, не поддающейся плеоптическому лечению [92]. Для рефракционной и анизометропической амблиопии характерно снижение контрастной чувствительности на высоких и средне-высоких пространственных частотах [4, 172, 175, 178].

    L. France (2006) выделил следующие факторы риска появления амблиопии у детей: гиперметропия выше 3,5 дптр в любом меридиане, миопия выше 3,0 дптр в любом меридиане, астигматизм выше 1,5 дптр на 90 и 180°, астигматизм выше 1,0 дптр в косой оси, анизометропия более 1,5 дптр [296]. По данным других авторов, анизометропия является этиологическим фактором развития амблиопии, когда разница в рефракции составляет 2,0 дптр [613]. По данным Amblyopia Treatment Study, в Pediatric Eye Disease Investigator Group (2002-2005), наряду с сообщениями об отличных результатах по обратимости амблиопии с помощью лечения традиционными методами, имеются данные о значительном количестве пациентов с отсутствием успешных результатов лечения [510-514].

    L. Lesueur (1998) докладывал о неплохих результатах лечения амблиопии, вызванной анизометропией не более 3,0 дптр [406]. В то же время автор приводит примеры, когда анизометропия более 1,5 дптр, особенно при миопии, приводила к глубокой амблиопии. Из-за высокой степени анизейконии эта форма амблиопии особенно трудно поддается лечению. Ее можно лечить с помощью КЛ, дающих улучшение качества зрения [60, 117], но, к сожалению, их постоянное ношение у детей далеко не всегда возможно в силу различных проблем. А.В. Дога с соавт. (2006), анализируя данные волнового фронта и зрительные функции при коррекции гиперметропического астигматизма у детей торическими контактными линзами, показали, что аберрации низшего порядка снизились в 1,68 раза, а аберрации высших порядков увеличились в 1,4 раза [60].

    По данным Э.С. Аветисова (1986) у маленьких детей очковая коррекция переносима при разнице в рефракции обоих глаз в 4,0-6,0 дптр, но с увеличением возраста эти цифры уменьшаются до 2,0-3,0 дптр. Наша практика показывает, что дети с односторонней патологией рефракции, как правило, не носят очков и приходят в клинику с нарушением бинокулярного зрения и амблиопией высокой степени на хуже видящем глазу.

    Трудности с традиционной коррекцией при анизометропии и астигматизме побуждают офтальмологов искать новые способы специальной коррекции – применение спектральных фильтров, повышающих контрастность изображения и снижающих аберрации оптической системы глаза, использование диафрагмирующих устройств моно- и бинокулярного применения, изменение размеров ретинального изображения за счет использования оптических и оптико-электронных увеличителей [4]. При сложном рефракционном нарушении коррекция не всегда дает положительный результат, и степень повышения остроты зрения недостаточна для полноценного восприятия объектов внешнего мира.

    О.В. Соболева и Т.В. Медведева (2007), проведя комплексное лечение амблиопии у детей, заключили, что в первую очередь причиной амблиопии является косоглазие, на втором месте стоят аметропии, причем чаще всего гиперметропия и астигматизм [156]. По данным А.С. Строгаль (2000), у детей с анизометропией выражена тенденция к миопизации ведущего глаза [158].

    В.И. Сердюченко (2000) отмечала, что гиперметропия, будучи наиболее распространенной рефракцией у детей, часто является причиной астенопий, снижения остроты зрения и даже слабовидения вследствие развития рефракционной амблиопии [149, 150]. По мнению автора, необходимо активно лечить у детей гиперметропию даже до 3,0 дптр и астигматизм до 2,0 дптр, повышая остроту зрения, прежде всего, за счет активных тренировок аккомодации.

    По данным В.И. Поспелова, О.В. Петрушенко, В.С. Стальнова (1997, 2003), эффективность тренировок аккомодации и плеоптического лечения аблиопии в целом зависит от степени ее тяжести, и она заметно снижается по мере усиления тяжести амблиопии [125, 127, 128]. Отвечая на вопрос: надо ли лечить гиперметропию, авторы отмечали, что поскольку позиция баланса глазодвигательных мышц у детей-гиперметропов оказывает в 12 раз большее влияние на темп усиления рефракции глаз, чем их возраст, не следует «ждать милости от природы», и гиперметропию необходимо лечить. При этом авторы все же склонялись в пользу, в первую очередь, современных консервативных методов лечения.

    Ряд исследователей сообщает о появлении амблиопии и нарушении бинокулярных функций у детей с гиперметропией выше +3,0 дптр и астигматизмом, не носивших очки, и рекомендуют раннюю и полную коррекцию гиперметропии выше +3,0 дптр [578]. Л.В. R. Ingram с соавт. (1990) провели коррекцию гиперметропии +4,0 дптр и выше у детей в возрасте 6 мес., и через 2 года получили достоверно выше остроту зрения по сравнению с контрольной группой [341]. По данным J. Atkinson с соавт. (1996), обследовавших детей раннего возраста с гиперметропией более +1,5 дптр и анизометропией, постоянное ношение очков снижает риск косоглазия в 4 раза, риск развития амиблиопии – в 2,5 раза [217].

    По данным Л.Н. Зубаревой с соавт. (2006), анизометропическая гиперметропия, особенно высокой степени, повышает риск развития амблиопии на худшем глазу [73]. Авторы анализировали результаты комплексного лечения амблиопии у детей с двусторонней гиперметропией высокой степени и анизометропической гиперметропией высокой степени на фоне отсутствия патологических изменений сетчатки, по данным OCT, когда толщина ретины в центре желтого пятна составила в среднем 162 мкм. Авторы получили увеличение остроты зрения при исходной односторонней гиперметропии высокой степени и амблиопии высокой степени до 0,3-0,4. По их мнению, причиной низкого результата лечения является функциональная незрелость зрительного анализатора при гиперметропии высокой степени.

    Существующие способы лечения амблиопии позволяют активно воздействовать на зрительную систему, но не всегда проводятся дифференцированно с оценкой изменений в различных ее каналах [153, 154, 156, 170, 217, 510, 532]. В последние годы появились новые методы исследования, которые позволяют более глубоко и дифференцированно оценить функции отдельных каналов зрительного анализатора. Последние данные о многоканальности зрительной системы дают преимущество современным клиницистам, позволяя различать понятия амблиопии и органических нарушений [4, 169].

    Н.Н. Слышалова (2006), исследуя специфичность нарушения топографии цветовой и контрастной чувствительности у пациентов в возрасте от 5 до 18 лет с амблиопией с помощью программных комплексов, показала, что при амблиопии выявляется нормальная чувствительность цветовых каналов к насыщенным цветам, свидетельствуя об отсутствии органических изменений в макуле [153, 154]. При анализе же ПКЧ отмечалось снижение on- и off-активности колбочковой системы. Н.В. Хватова (2002, 2006) заключила, что при лечении амблиопии высокой степени воздействие должно осуществляться одновременно на поврежденные и неповрежденные, специфические и неспецифические каналы [166, 169].

    Исследования последних лет показали, что не существует однотипного лечения амблиопии, как не существует стандартного подхода к окклюзии. Таким образом, можно сказать, что амблиопичный глаз «требует» весь набор специфических и неспецифических раздражителей, и что в настоящее время используется во Современные методы кераторефракционной хирургии и их использование у детей... многих компьютерных методах лечения, основанных на принципе многоканальной стимуляции. Эффективность данных методов лечения оценивается неоднозначно. Возможности существующих методов лечения амблиопии снижены при сложных видах аметропий, где в первую очередь необходимо исправлять патологию рефракции, или, по крайней мере, снизить ее величину, а затем уже лечить амблиопию. Очень трудно поддается лечению односторонняя рефракционная патология, а также наличие высокой степени аметропии [5, 7, 82, 111, 132, 296, 406, 513, 514].

    Е.И. Сидоренко (2006) считает, что несвоевременное хирургическое лечение детей с аномалиями рефракции, особенно с высокими степенями аметропий и астигматизмом, следует оценивать как дефект работы детской офтальмологии [152]. По мнению автора, достижения рефракционной хирургии позволяют уверено говорить об этом сегодня. Консервативное лечение аметропий высоких степеней малоэффективно, и при несвоевременной операции безнадежно теряются перспективы полноценного развития зрительных функций у детей.

    Г.В. Воронин и С.Э. Аветисов (2001) отмечали, что эксимерлазерную коррекцию аметропий у детей следует рассматривать не как самостоятельный метод лечения, а в комплексе с другими способами, и что задача всего лечения должна быть направлена, прежде всего, на создание оптимальных условий для развития зрительного анализатора [45].

    А.И. Ивашина, И.А. Ермилова, В.В. Агафонова и др. (2002) доложили, что у детей с гиперметропией высокой степени практически всегда развивается дезадаптация к аномалии рефракции, проявляющаяся амблиопией, астенопией и расстройством бинокулярных функций [82]. По данным авторов, с 1989 по 1995 гг. в центре рефракционной хирургии глаза ФГБУ «МНТК «Микрохирургия газа» им. акад. С.Н. Федорова» было прослежено более 200 детей с гиперметропией от +6,0 до +12,0 дптр, при этом у обследованных детей в 62% случаев была снижена спектральная и контрастная чувствительность, в 15% случаев имелось снижение объема зрительной памяти, в 30% случаев – снижение скорости чтения, в 39% случаев имелись трудности анализа информации. Это позволило авторам сделать вывод о том, что нелеченные в детстве дети с гиперметропией становятся по существу рефракционными инвалидами со значительными нарушениями не только зрительного анализатора, но и общего развития. Авторы отметили, что рефракционная хирургия у детей не может быть массовой, должна проводиться только по строгим показаниям и методами, имеющими хорошие отдаленные результаты у взрослых пациентов.

    В связи с достижениями кераторефракционной хирургии в коррекции аметропий появляется все больше работ по их применению у детей и подростков с анизометропией. По мнению многих врачей, занимающихся выполнением КРЛО в детской практике, проведение операции оправдано и целесообразно, когда речь идет о будущем ребенка и о качестве его жизни. В этом случае операция проводится самостоятельно как лечебная процедура или в дополнение к консервативному лечению [11, 36, 58, 63, 67, 70, 78, 84, 111, 136, 180, 188, 189, 192, 215, 216, 219, 221, 265, 335, 477, 478, 486, 508, 509, 598, 610].

    Незыблемыми требованиями рефракционной хирургии у детей всегда были и остаются – высокая безопасность, использование методик, имеющих хорошие отдаленные функциональные результаты, подтвержденные у взрослых пациентов. Основным условием к проведению вмешательства является неэффективность или непереносимость традиционных средств коррекции. Целью операции у детей с анизометропией является достижение симметричной рефракции, устранение анизейконии с последующим назначением, если это необходимо, переносимой очковой коррекции и применением консервативных способов лечения амблиопии и восстановления бинокулярных функций. Успешно выполненная рефракционная операция может не дать должного результата, если не сопровождается процессом зрительной реабилитации и динамического наблюдения. Немаловажное значение имеет психологическая подготовка ребенка и его родителей к операции и вопросы адекватной анестезии. Следует отметить, что все авторы на фоне значительного улучшения зрительных функций отмечали худшие рефракционные результаты у детей и подростков по сравнению со взрослыми пациентами, что определялось возрастными особенностями роговицы.

    Противопоказаниями к назначению КРЛО у детей и подростков являются общепринятые ограничения, связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями и психическими расстройствами, воспалительными и дистрофическими заболеваниями переднего и заднего отрезка глаза, патологией хрусталика и сетчатки, а также при наличии монофтальма.

    Одной из первых КРЛО, проводимых у детей и подростков с гиперметропией, была ТКК. В 1984 г. А.И. Ивашиной с соавт. было сделано первое сообщение о применении ТКК у детей с гиперметропическим астигматизмом. Исследованиями, проведенными в ФГБУ «МНТК «МГ», было доказано, что глубина передней камеры, а также диаметр и толщина роговицы в основном сформированы к 8 годам, существенно не меняются к 12-14 годам и не отличаются от таковых у взрослых [70].

    И.А. Ермилова и А.Н. Бессарабов (1998), исследуя предельные возможности ТКК при коррекции астигматизма у детей от 6 до 14 лет, показали, что первичный эффект секторальной (или триангулярной) TКК составляет от +14,0 до +17,0 дптр, а через 6 мес. – от +4,0 до +5,0 дптр [68, 69]. Авторы рекомендовали метод для коррекции гиперметропического астигматизма от +0,75 до +3,0 дптр [83]. Отдаленные результаты операции, несмотря на значительный регресс полученного вначале эффекта (до 80-90%), показали более стабильное улучшение зрительных функций у детей в сравнении с консервативными методиками.

    А.И. Ивашина c соавт. (1998), стремясь объяснить причину низкого рефракционного эффекта ТКК у детей по сравнению со взрослыми, провели морфологические исследования роговицы кроликов (детских особей) [86]. Авторы сделали вывод, что в детской роговице, состоящей на 60% из воды, под воздействием температуры легче разрываются связи между фибриллами, а количество коллагена на единицу площади в 2 раза меньше (40-50 на ед.пл.), чем у взрослого (80-100 на ед.пл.), и наблюдается меньшая поперечная исчерченность фибрилл. Поэтому уменьшение количества волокон стромы и характерное для детского коллагена снижение модуля Юнга [87, 89] приводят к более слабому механическому напряжению в роговице после термического воздействия и, соответственно, к меньшему рефракционному эффекту [80, 83].

    В 1996 г. Н.Е. Евсеева и А.С. Сорокин сообщили о первых результатах ЛТК у 16 детей (28 глаз) с гиперметропическим и смешанным астигматизмом на установке «Лиман-2», использующей излучение иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм [63]. Авторы отмечали выраженный гиперэффект в первые месяцы после операции и трудности в оценке зрительных функций, что было связано, по-видимому, с большими дозами энергетического воздействия. Окончательная стабилизация рефракции, по мнению авторов, наступала к 1,5 годам после операции. В среднем рефракционный эффект составил +1,89±0,58 дптр.

    Совершенствование технических характеристик установок, использующих излучение иттербий-эрбиевого лазера с длиной волны 1,54 мкм («ЛИК-100», «GlassEr», «Клио-01») способствовало увеличению рефракционного эффекта в коррекции гиперметропии у детей и подростков с анизометропией до +3,07±0,60 дптр, а оптимально подобранные дозы энергетического воздействия снизили травматичность вмешательства с максимальной потерей ПЭК не более 130±18 кл/мм² (4-5%) [101, 122]. Тем не менее, по данным авторов, рефракционный результат был нестабильным, напрямую зависел от исходной толщины роговицы, и регресс первоначального эффекта при максимальном сроке наблюдения 3 года в среднем составил 47% от исходных данных рефракции.

    Л.Ю. Безмельницина (2006) доложила о результатах ЛТК в коррекции гиперметропии, сложного и смешанного астигматизма у 15 детей в возрасте от 7 до 13 лет на установке «ОКО», использующей излучение гольмиевого лазера с длиной волны 2,12 мкм. Операция способствовала повышению остроты зрения в 60% случаев [32].

    Впервые о возможности проведения кератомилеза у детей сообщалось еще в 1967 г., когда J.J. Barraquer рекомендовал данную технологию для лечения односторонней миопии высокой степени, осложненной косоглазием. Первое сообщение о применении эксимерного лазера у детей сделал D. Singh в 1995 г. [579]. Автор представил результаты ФРК у 9 детей от 10 до 15 лет с односторонней миопией, гиперметропической анизометропией, вторичной миопией после имплантации ИОЛ. У всех было достигнуто повышение остроты зрения, автор особо отмечал значительное улучшение зрительных функций после операции и плеоптического лечения у пациента с гиперметропией.

    J.J. Aron (1998) заключил, что ФРК можно с успехом применять у детей для лечения односторонней миопии, гиперметропии и астигматизма. Целью таких операций является, по мнению автора, восстановление бинокулярного зрения, которого трудно добиться при коррекции очками или контактными линзами [189]. В 1997 г. H.D. Nano с соавт. сообщили о проведении ФРК у 5 детей в возрасте от 11 до 14 лет по поводу анизометропической амблиопии [463]. Операция выполнялась с диаметром оптической зоны 5,5 мм. Во всех случаях показанием к операции была неэффективность стандартного лечения. КОЗ после операции увеличилась с 0,05 до 0,35. У 2 пациентов при общем периоде наблюдения до 12 мес. был выявлен СЭФ роговицы и индуцированный астигматизм от 1,15 до 3,0 дптр (47% случаев) со снижением полученного рефракционного эффекта до 61%.

    Хотя имеется мнение об успешном применении ФРК в лечении анизометропии у детей [192, 416, 463, 477, 478, 508, 509, 579], по высказыванию некоторых авторов, эта методика имеет большой риск развития помутнения роговицы в послеоперационном периоде (до 90% случаев) [466, 501, 502, 534].

    Н.И. Медведева и В.М. Шелудченко (2002, 2003) исследовали результаты хирургической коррекции гиперметропии и астигматизма при анизометропии у детей при сроке наблюдения 12 мес. Операции проводились у 77 детей и подростков (в том числе у 37 детей и подростков с гиперметропией) методами микроламеллярной кератотомии, микроламеллярной кератотомии вместе с ТКК и методом ЛАЗИК. Авторы рекомендовали для коррекции сферической гиперметропии до +3 дптр – ЛАЗИК, от +3 дптр до +5,5 дптр – микроламеллярную кератотомию, от +5,5 дптр до +7,5 дптр – микроламеллярную кератотомию в сочетании с ТКК. Для гиперметропического ЛАЗИК предлагалась оптическая зона 5,0 мм, срез роговичного клапана на глубину от 130 до 180 мкм и калибровка профиля абляции на величину +2,0 дптр к исходным данным.

    Однако используемая авторами оптическая зона величиной 5,0 мм не только усиливала риск децентрации, повышение оптических аберраций глаза и снижение качества зрения, но и давала нестабильный рефракционный результат при исходных данных гиперметропии более +3,0 дптр. Выше перечисленные проблемы было отмечены авторами в 81-100% случаев. Помимо этого, срезание роговичного клапана на глубину 160-180 мкм ослабляло биомеханические свойства роговицы и вызывало ССГ в 4,5% случаев. Автоматизированный ламеллярный кератомилез не стал массовой операцией из-за невозможности сделать идеальный срез в строме роговицы, что несло в себе значительный риск индуцирования неправильного послеоперационного астигматизма [110-112, 286].

    Л.В. Рыбинцева (2000), В.М. Шелудченко с соавт. (2002) доложили о коррекции астигматизма высокой степени и астигматической анизометропии у детей методом интрастромальной фотокератоабляции (модифицированный ЛАЗИК) с толщиной роговичного клапана 130-160 мкм и общим периодом наблюдения от 12 мес. до 3 лет после операции. Основными медицинскими показаниями к проведению КРЛО у детей и подростков являлись двухсторонняя или односторонняя гиперметропия средней и высокой степени и гиперметропический астигматизм, сопровождающиеся амблиопией и анизометропией, когда традиционное лечение было неэффективно. Группа с гиперметропическим астигматизмом включала 18 чел. (33 глаза), где астигматизм уменьшился после операции на 1,63±0,6 дптр, что составило 65% от исходной величины, НОЗ увеличилась на 0,4±0,08. Авторы подчеркивали, что не ставили перед собой задачу добиться исключения очковой коррекции у всех прооперированных. Снижение степени рефракционной амблиопии и уменьшение степени анизометропии помогали улучшить качество жизни детей и подростков. Из недостатков отмечались регресс (24,2%), индуцированный астигматизм от 1,75 до 2,5 дптр, потеря строчек КОЗ (4,3%), дезадаптация лоскута и воспалительные заболевания роговицы (2%) [136, 180].

    М. Двали с соавт. (2002, 2005) проанализировали эффективность ЛАЗИК на 63 глазах у 46 детей и подростков в возрасте от 8 до 16 лет с косоглазием и рефракционной амблиопией при исходном значении СЭ от +1,0 до +6,0 дптр и астигматизме до 5,5 дптр [53, 265]. Авторы заявили, что использование эксимерного лазера у детей возможно с 7-8 лет. Через 1 год послеоперационная НОЗ была в 70% случаев лучше, чем дооперационная КОЗ у всех пациентов, угол косоглазия уменьшился или исчез в 39% и получено бинокулярное зрение в 43% случаев.

    A. Hidalgo-Simon (2003) доложила, что применение операции ЛАЗИК у детей возможно только в лечебных целях, а не с целью избавления от очков [325]. Есть ситуации, по мнению автора, когда дети выигрывают в результате проведения рефракционной операции, и одна из них – лечение анизометропической амблиопии, которая плохо поддается лечению традиционными способами. «Педиатрический ЛАЗИК» может выполняться, по мнению автора, с 5 лет. Метод обеспечивает быстрое выздоровление и редко вызывает помутнение роговицы, но лечение детских глаз требует особого отношения, особенно в послеоперационном периоде.

    C. Utine с соавт. (2008) провели исследование эффективности ЛАЗИК у 32 детей с гиперметропической анизометропией более +2,0 дптр в возрасте от 4 до 15 лет [613]. Исследователи формировали толщину клапана в 130-160 мкм, применяли оптическую зону 5,0 мм и общую зону абляции 9,0 мм, и через 12 мес. получили уменьшение СЭ с +5,0 до +1,39 дптр. При этом недокоррекция по СЭ была от 7 до 78% (в среднем 35%), децентрация в 11%, СЭФ по краю крышки роговицы в 3,1%, регресс до 45% от полученного результата в 20% случаев. Однако у всех пациентов отмечено увеличение от 1 до 4 строчек КОЗ и лишь один пациент потерял 1 строчку КОЗ. Аккомодационное косоглазие было исправлено после ЛАЗИК во всех случаях.

    W. Astle с соавт. (2008) представили ретроспективный анализ операции ЛАЗЕК у детей и

    подростков в возрасте от 1 года до 16 лет с анизометропической амблиопией с общим периодом наблюдения 1 год [214]. Гиперметропическая анизометропия снизилась с +5,5 до +2,33 дптр, 54% глаз были в пределах ±1,0 дптр рефракции парного глаза. У 63,6% детей было улучшение КОЗ, в 60% случаев было восстановлено бинокулярное зрение, ни у одного ребенка не было потери строчек КОЗ. Авторы отмечали, что традиционные методы лечения не всегда помогают в лечении анизометропии из-за наличия у детей анизейконии, это отражено в предыдущих работах авторов и в публикациях других исследователей [215, 216, 221, 608, 609, 610]. W. Astle (2008) заявил, что для детей методика ЛАЗЕК предпочтительнее, так как она объединяет преимущества ФРК и ЛАЗИК и устраняет их недостатки, прежде всего угрозу травмирования роговичного клапана и получение выраженного помутнения роговицы. Хотя, по данным автора, СЭФ с регрессом эффекта до 47% от полученного первоначально результата имела место в 52% случаев.

    B. Nassaralla и J. Nassaralla (2000, 2001) проводили успешно ЛАЗИК у детей, в том числе двухэтапный ЛАЗИК после СКП, придерживаясь общепринятых стандартов проведения рефракционной операции на трансплантате и предоставив результаты наблюдений в течение 1,5 лет со снижением астигматизма до 6,0 дптр [466, 467]. Авторы выполняли абляцию через неделю после формирования клапана роговицы и подчеркивали необходимость проведения рефракционной операции не ранее 2 лет после СКП.

    Н.В. Костюченкова (2008), исследуя аберрации оптической системы глаза при различных методах коррекции астигматизма у детей и подростков, отмечала, что снижение уровня аберраций низших порядков в коррекции простого и сложного гиперметропического астигматизма у 17 пациентов (21 глаз) с исходным значением СЭ рефракции +2,65±1,5 дптр составило 2,56 мкм [100]. НОА увеличились в 1,5 раза (0,85 мкм), не оказывая значительного отрицательного влияния на зрительные функции, что не противоречит данным других авторов [58], при этом рефракционный эффект в среднем составил +1,85±0,3 дптр.

    На Первом Мировом конгрессе по детской офтальмологии и косоглазию (World Congress of Современные методы кераторефракционной хирургии и их использование у детей... Paediatric Ophthalmology and Strabismus – WCPOS), проводившемся совместно с XXVII конгрессом ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgeons), был организован симпозиум, посвященный вопросам оптимального лечения амблиопии. Рефракционная хирургия была представлена на симпозиуме одним из перспективных вариантов коррекции и дальнейшего восстановления зрительных функций при неэффективности традиционных методик у детей.


Страница источника: 45-52

Просмотров: 3151







Bausch + Lomb
thea