Введение

     Ретинопатия недоношенных относится к группе глазных заболеваний, требующих наиболее высокотехнологичных подходов к диагностике, что связано с высокой специфичностью ее клинических проявлений, ранним развитием (первые недели жизни недоношенных младенцев) и стремительным течением.

    Клинические исследования, представленные в данной монографии, базируются на результатах обследования 2519 недоношенных новорожденных (4952 глаза) из разных регионов Российской Федерации за период 2011-2015 годов. Из них:

    • 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области с высоким риском развития активной РН при сроке гестации 25-35 недель и массе тела при рождении 680-2500 г;

    • 691 недоношенный ребенок (1296 глаз) с уже поставленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания, обратившихся за медицинской помощью в Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» из других областей Российской Федерации (Брянской, Орловской, Тульской, Смоленской, Пензенской и др.).

    Офтальмологическое обследование 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области включало два этапа.

    Первый этап проводился в скрининговом режиме в отделении выхаживания недоношенных ГБУЗ Калужской области «Детская городская больница», где не менее 4-7 недель после рождения находились переведенные из родильных домов недоношенные младенцы. Для выявления РН использовали непрямую бинокулярную офтальмоскопию и цифровую ретиноскопию с цифровой морфометрией сетчатки (рис. 3.1).

     Сроки первичного осмотра определялись соматическим состоянием новорожденных. Так, на 3-й неделе жизни были осмотрены 1002 новорожденных (54,8%) из группы риска развития РН, на 4-й неделе – 434 ребенка (23,7%).

    Последующие поздние сроки первичного осмотра младенцев, начиная с 5-й недели, были связаны с их исходно тяжелым соматическим состоянием: на 5-й неделе – 226 детей (12,5%), на 6-й неделе – 123 младенца (6,7%) и на 7-й неделе – 43 ребенка (2,3%).

    В ходе первичного осмотра 1828 недоношенных новорожденных (3656 глаз) из Калужской области с высоким риском развития РН в 39,9% случаев у 753 младенцев (1459 глаз) были выявлены различные стадии развития РН.

    В настоящем исследовании эти новорожденные составили первую группу наблюдения.

    По срокам гестации недоношенные новорожденные 1-й группы распределялись следующим образом: 26-28 недель – 86 новорожденных (11,42%), 29-30 недель – 250 новорожденных (33,20%), 31-33 недели – 364 новорожденных (48,34%), 34-35 недель – 53 новорожденных (7,04%). Данные представлены в табл. 1.

    Согласно принятой в России классификации [39], недоношенность 1-й степени (масса тела при рождении более 2000 г) отмечалась в 10 случаях (1,3%), 2-й степени (масса тела 1501-2000 г) – в 223 случаях (29,6%), 3-й степени (масса тела 1001-1500 г) – в 475 случаях (63,1%), 4-й степени (масса тела менее 1000 г) – в 45 случаях (6%). Данные представлены в табл. 2.

    В ходе сбора анамнеза у матерей выяснилось, что до преждевременного рождения младенцев у 548 женщин (73%) обнаруживалась различная патология беременности: угроза прерывания беременности, анемия, инфекционные заболевания, отслойка плаценты, гестоз. В 68,4% случаев (515 младенцев) роды прошли самостоятельно через естественные родовые пути, в 31,6% (238 младенецев) роды проводились посредством кесарева сечения.

     У большинства недоношенных новорожденных отмечалась высокая частота сочетания РН с тяжелыми соматическими и неврологическими отклонениями. Так, в 52% случаев диагностировалась асфиксия, в 90% – гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, в 58% – внутрижелудочковые кровоизлияния, в 40% – патология бронхо-легочной системы, в 54% – внутриутробная инфекция, в 31% – перивентрикулярная лейкомаляция, в 11% – пороки развития сердечно-сосудистой системы. Искусственная вентиляция легких в течение 3-28 суток после рождения использовалась у 146 новорожденных (21%).

    После выписки из отделения выхаживания недоношенных ГБУЗ Калужской области «Детская городская больница», новорожденным 1-й группы проводился второй этап комплексного диагностического обследования непосредственно в Калужском филиале ФБГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» (прямая и непрямая бинокулярная офтальмоскопия, биомикроскопия, цифровая ретиноскопия с цифровой морфометрией сетчатки). Каждого ребенка осматривали от 2 до 7 раз (в среднем 3,8+0,9). Частота осмотров зависела от выявленных признаков РН. В случае преретинопатии, I и II стадий РН осмотры проводили 1 раз в 7 дней, при III стадии и задней агрессивной РН – 1 раз в 3-6 дней.

    Вторую группу наблюдения составил 691 новорожденный (1296 глаз) из других регионов РФ, обратившихся за медицинской помощью с уже поставленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания. Частота осмотров пациентов зависела от стадии РН и была аналогичной таковой в 1-й группе наблюдения.

    Методы офтальмологического обследования. Скриниговые осмотры в отделениях выхаживания недоношенных выполнялись под контролем неонатолога или реаниматолога. Комплексное офтальмологическое обследование в специализированном офтальмологическом учреждении на всех этапах также проводилось под контролем анестезиолога-реаниматолога. При необходимости использовался ингаляционно-масочный наркоз (смесь севофлюрана, закиси азота и кислорода), не превышавший по времени выполнения 7-12 минут.

     Прямая офтальмоскопияосуществлялась с помощью прямого офтальмоскопа фирмы «Keeler» (Великобритания) в условиях мидриаза после двукратных инстилляций 0,1% раствора атропина в течение получаса.

    Непрямая бинокулярная офтальмоскопия выполнялась с помощью налобного офтальмоскопа «Omega-2» фирмы Heine (Германия) в условиях мидриаза после двукратных инстилляций 0,1% раствора атропина в течение получаса.

    Биомикроскопия переднего отрезка глаза проводилась на щелевой лампе фирмы Reichert (Германия). Особое внимание уделяли состоянию сосудов радужной оболочки и наличию сосудистой сумки хрусталика.

    Визометрия проводилась с использованием таблицы Орловой Е.М. и Сивцева Д.А., у детей раннего возраста (1-2 года) – с использованием карточек Теллера и Кардиффа.

    Кератометрия проводилась на автоматическом кераторефрактометре Canon RK-F1 7100 (Япония).

    Биометрия выполнялась на ультразвуковом биометре Tomey AL-3000 (Япония).

    Тонометрия проводилась с использованием тонометра Маклакова.

    Цифровая ретиноскопия с использованием мобильной ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam Shuttle» («Massie Research Laboratories Inc», CШA) проводилась на первом этапе скринингового офтальмологического обследования недоношенных новорожденных при выявлении офтальмоскопических признаков, рассматриваемых как факторы риска развития РН (резкое расширение или сужение магистральных сосудов заднего полюса глазного дна, обширная зона аваскулярной сетчатки, демаркационная линия или вал, экстраретинальная пролиферация).

     Исследование на «RetCam Shuttle» осуществлялось под местной анестезией (инстилляции раствора инокаина 0,4% в конъюнктивальную полость). Осмотр был возможен как на пеленальном столике, так и в кювезе (при тяжелом соматическом состоянии ребенка). Функция архивирования снимков позволяла более детально оценить динамику патологического процесса при повторных обследованиях. Визуализация глазного дна происходила в режиме реального времени, мамы могли наблюдать за обследованием и видеть изменения глазного дна ребенка, что облегчало понимание ими тяжести патологии и ориентацию их на необходимость лечения (рис. 3.2).

    Для цифровой ретиноскопии с целью прогнозирования течения РН использовалась широкопольная цифровая ретинальная педиатрическая видеосистема «RetCam-120», а с 2011 года – «RetCam-3» («Massie Research Laboratories Inc», CШA). Для этого проводили серию исследований, включающих 4-12 фоторегистраций с фиксацией в них минимальных изменений в состоянии глазного дна (рис. 3.3, 3.4).

    Методика исследования на «RetCam-3» заключалась в фиксации изображения цифровой цветной фундус-камерой с последующим выведением изображения на монитор компьютера в режиме реального времени и сохранением на жестком диске самых чётких и равномерно освещённых изображений.

    Видеосистема «RetCam-3» снабжена сменными оптическими контактными линзами-насадками, имеющими различный угол обзора (130°, 120°, 80°, 30°). Линза с углом обзора 130° использовалась для обследования недоношенных детей с экстремально низкой массой тела благодаря малому размеру и увеличенной площади контакта с роговицей младенца.

    С ее помощью проводился осмотр аваскулярных зон сетчатки и ее крайней периферии, включая зубчатую линию. Стандартная педиатрическая линза с углом обзора 120° использовалась для обследования детей более старшего возраста, начиная с 3-4 месяцев. Бесспорным достоинством этих линз является возможность визуализации сетчатки при узком зрачке. Линзы с углом обзора 80° и 30° служат для более детального изучения сетчатки. Методика обследования на «RetCam-3» контактная, продолжительностью 1-5 минут. В ходе исследования осуществлялась фоторегистрация 7 полей-окружностей глазного дна: 1) центральное, охватывающее макулярную зону и диск зрительного нерва (ДЗН) с сосудистыми аркадами, 2) назальное, 3) верхненазальное, 4) нижненазальное, 5) темпоральное, 6) верхнетемпоральное, 7) нижнетемпоральное.

    Цифровая морфометрия на «RetCam-3» проводилась с учетом данных цифровой ретиноскопии для оценки состояния сетчатки и ее сосудов с целью прогнозирования развития и течения РН. Цифровые изображения глазного дна анализировались с помощью авторской компьютерной программы «ROPMORPHOMETRY», позволяющей получать различные морфометрические характеристики сетчатки. Измерялся диаметр магистральных сосудов в пределах круга диаметром 600 мкм с центром в ДЗН и периферических сосудов в непосредственной близости от демаркационного вала. Извитость артерий рассчитывалась делением истинной длины участка сосуда на длину прямолинейного отрезка между началом и концом участка сосуда. Вычислялась площадь аваскулярной сетчатки.

    Интерпретация результатов цифровой ретиноскопии проводилась на основе разработанной нами классификации ранних стадий РН, отражающей характер течения каждой стадии в зависимости от морфометрических показателей сетчатки, а также Единой международной классификации РН. В зависимости от полученных результатов определялась тактика дальнейшего ведения.

    Флюоресцентная ангиография (ФАГ) применялась с целью улучшения диагностики и прогнозирования течения РН и оценки регресса после лазеркоагуляции на активных стадиях РН. Исследование осуществлялось на ретинальной педиатрической цифровой видеосистеме RetCam-3 с использованием встроенного в нее блока для проведения ФАГ. Предварительно проводилась тщательная оценка общего состояния ребенка неонатологом и анестезиологом с обязательным контролем биохимических показателей печеночного и почечного обмена и получение информированного согласия родителей на проведение исследования. ФАГ выполнялась под масочным наркозом в присутствии анестезиолога-реаниматолога, под мониторным контролем функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем ребенка. 10% раствор флюоресцеина натрия вводился внутривенно болюсно в дозе 0,05 мл/ кг массы тела, растворенный в 2,0-2,5 мл изотонического раствора NaCl. Длительность обследования составляла в среднем 2-3 минуты, в некоторых случаях требовалось получение поздних изображений (4-6-я минуты). Полученное в результате исследования цифровое видео использовалось в режиме временного покадрового документирования для получения описательно-хронологических характеристик ретинальной и хориоидальной циркуляции и феноменов флюоресценции (рис. 3.5).

    Электроретинография (ЭРГ) осуществлялась на электродиагностическом комплексе «EР-1000 Multifocal» фирмы Тоmеу (Япония). Исследование выполнялось в условиях мидриаза после инстилляций 1% раствора тропикамида и 10% раствора ирифрина. При необходимости субконъюнктивально вводили 0,05 мл 1% раствора мезатона. Для исключения засвета фоторецепторов офтальмоскопия до ЭРГ не производилась. Монтирование электродов осуществлялось при тусклом красном освещении. В качестве активного электрода использовался серебряный электродпетля. После локальной анестезии 0,5% раствором алкаина он фиксировался в нижнем конъюнктивальном своде. При этом референтные кожные электроды располагались параорбитально, заземляя кожный электрод на мочке уха. Максимальный ответ получался при использовании внешнего стимула для генерации вспышки белого цвета с интенсивностью 1,8 кд/м² . Исследовалась общая ЭРГ (программа ERG Flash, частота вспышки 4 Гц), оценивающая функциональное состояние фоторецепторов, биполярных и мюллеровских клеток сетчатки. В ходе исследования оценивались амплитуда и латентность а- и b-волн общей ЭРГ (рис. 3.6).

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) выполнялась с использованием Optical Coherence Tomographer «Stratus 3000» фирмы Carl Zeiss Meditec Inc (Германия). В ходе исследования изучались морфологические особенности структур заднего полюса глаза на ранних стадиях активной РН. Оценивалось морфологическое состояние макулярной области сетчатки (Fast Macular Thickness). Максимальный медикаментозный мидриаз обеспечивался инстилляциями 1% раствора тропикамида в сочетании с 10% раствором ирифрина(рис. 3.7).

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 6.0 («StatSoft», США).

    Исследования, представленные далее, посвящены:

    • анализу результатов диагностического цифрового мониторинга ранних стадий РН, базирующемуся на показателях цифровой ретиноскопии и морфометрии, полученных на ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam» и проанализированных с помощью разработанной нами компьютерной программы «ROP-МORPHOMETRY» для количественной оценки состояния сетчатки и ретинальных сосудов при РН;

    • анализу результатов флюоресцентной ангиографии, основанному на выявлении особенностей ретинальной и хориоидальной циркуляции и феноменов флюоресценции на различных стадиях активной РН;

    • разработке собственной клинико-морфометрической классификации РН, предусматривающей деление каждой стадии ее активного периода на благоприятный и неблагоприятный типы течения, в зависимости от объективных критериев прогрессирования или регресса заболевания.

    Анализ диагностического цифрового мониторинга проведен на:

    • 1459 глазах 753 недоношенных новорожденных (1-я группа наблюдения) из Калужской области со сроками гестации 25-35 недель и массой тела при рождении 680-2220 г, у которых в ходе первичного обследования в отделении выхаживания недоношенных ГБУЗ Калужской области «Детская городская больница» были диагностированы ранние стадии развития активной РН, течение которых было прослежено в ходе дальнейшего комплексного обследования в Калужском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»;

    • 1296 глазах 691 новорожденного (2-я группа наблюдения) из других районов РФ, обратившихся за медицинской помощью в Калужский филиал с уже установленным диагнозом активной РН в различных стадиях заболевания.

    Контролем служили результаты цифрового анализа состояния сетчатки и ее сосудов, проведенного на 84 глазах 42 недоношенных без признаков РН с гестационным сроком 28-36 недель и массой тела при рождении 900-1950 г. В этих случаях фон глазного дна был бледнорозовым, ДЗН серого цвета, с четкими границами и пигментной каймой различной степени выраженности.

    Макулярные рефлексы отсутствовали. Обнаруживалась неполная васкуляризация сетчатки. На периферии глазного дна в передней части зоны 2 и в зоне 3 определялись участки аваскулярной сетчатки серого цвета. Диаметр артерий заднего полюса глазного дна составлял в среднем 51,25±2,50 мкм, вен – 78,25±3,25 мкм, коэффициент извитости артерий – 1,00±0,01 (рис. 3.8).