Хирургическая техника ранней витрэктомии в зависимости от вида отслойки сетчатки

     Предоперационная подготовка новорожденных с РН перед проведением лазерной коагуляции включала осмотр педиатра и анестезиолога, инстилляцию и инъекцию медикаментозных препаратов для расширения зрачка, подключение датчиков для мониторирования жизненноважных функций (частота сердечных сокращений, сатурация крови кислородом).

    Хирургическое вмешательство во всех случаях проводилось под аппаратно-масочным наркозом (севофлуран с кислородовоздушной смесью) на наркозном аппарате «Fabius» (Drager Medical AG&Co. KG, Германия) с использованием ларингеальной маски, что позволяет избежать возможных системных осложнений (нарушения дыхания, развитие окулокардиального синдрома и др.).

    На начальном этапе выполняли отсепаровку конъюнктивы от лимба с 3 до 9 часов. В участках планируемых склеротомий в нижне-височном, верхне-височном и верхне-носовом квадрантах проводили диатермокоагуляцию склеры.

    В 1,5 мм от лимба выполняли клапанные склеральные разрезы с использованием троакаров системы 25-27G. В темпоральном сегменте в области проекции угла глазной щели через участок склеротомии подшивали канюлю для подачи жидкости (рис. 5.8). Данная локализация подачи позволяет исключить ятрогенные повреждения хрусталика.

    3-портовую витрэктомию проводили, последовательно устраняя витреоретинальные тракции по следующей схеме. Первым этапом удаляются тракции, идущие от демаркационного вала к хрусталику. Вторым этапом – от вала к плоской части цилиарного тела, затем – круговые тракции, идущие вдоль вала, с освобождением его от фиброваскулярной ткани. Четвертый этап – удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела в макулярной области.

    Дальнейший ход хирургического вмешательства в зависимости от формы отслойки сетчатки описан ниже.

    Данный алгоритм ¹ является единым для всех видов отслойки сетчатки и позволяет минимизировать хирургическую травму и риск образования ятрогенных разрывов (рис. 5.9).

    5.1.1. Особенности хирургической техники витрэктомии при локальной тракционной отслойке сетчатки

     Соблюдая последовательность устранения тракционных составляющих, удаляли основную массу стекловидного тела в центральной области и области вала в среде BSS. При этом старались максимально дифференцировать незрелую фиброваскулярную ткань (ФВТ) и удалить ее. В ходе операции проводили максимальную подводную диатермокоагуляцию новообразованных сосудов во избежание геморрагических осложнений и, соответственно, снижения риска пролиферативной активности.

    Далее проводили обмен сред «жидкость-воздух», после чего в среде «воздух» удаляли остатки задних кортикальных слоев, идущих вдоль вала и на крайней периферии, тем самым полностью исключая тангенциальные тракции (рис. 5.10, 5.11). Затем убирали остатки жидкости в области ДЗН. С использованием высокой частоты – 5000 резов в минуту и минимального вакуума порядка 50-100 мм рт.ст. проводили удаление задних кортикальных слоев стекловидного тела в области макулы, постепенно перемещая наконечник витреотома от макулы к валу. При этом, выжидая время, старались максимально «подсушить» сетчатку.

    В среде «воздух» при необходимости проводили дополнительную лазеркоагуляцию участков васкуляризированной сетчатки со стороны локальной отслойки сетчатки.

    Завершали операцию наложением узловых швов 8-0 викрил на участки склеротомий и на конъюнктиву. В полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально клапанно вводили 1 мм³ 20% воздушно-газовой смеси гексафторида серы, достигая легкого гипертонуса.

    5.1.2. Особенности хирургической техники витрэктомии при подковообразной отслойке сетчатки

    Подходы к устранению тракционной составляющей отслойки сетчатки описаны выше. Особенностью хирургической техники витрэктомии при подковообразной отслойке сетчатки является устранение кольцевых тракций вдоль вала. Учитывая, что при подковообразной отслойке нередко за счет разрастания ФВТ образуется тракция, соединяющая участки отслойки (концы «подковы») со стороны макулы в горизонтальном височном сегменте, мы рассекали и удаляли ФВТ, позволяя тем самым подкове «раскрыться». Затем по окружности вдоль вала убирали остатки кортикальных слоев и ФВТ со стороны аваскулярной сетчатки. Далее применяли бимануальную технику, для чего выполняли дополнительный прокол склеры и подшивали шендельер 29G. Используя пинцет и витреальные горизонтальные ножницы, аккуратно и постепенно приподнимая ФВТ над валом, подсекали ее и, переходя от одной стороны «подковы» к другой, по окружности срезали разросшуюся ФВТ.

    Затем с помощью пинцета аккуратно захватывали задние кортикальные слои в области ДЗН, приподнимали и, используя ножницы, устраняли наиболее плотные сращения задней гиалоидной мембраны и ФВТ с сетчаткой. При проведении бимануальной техники активно использовали диатермокоагуляцию для исключения геморрагических осложнений, а также для визуализации остатков стекловидного тела и новообразованной ткани. После чего, используя витреотом²5G с частотой 5000 резов в минуту и вакуумом порядка 50 мм рт.ст., удаляли освобожденную и приподнятую ФВТ и остатки задних кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки.

    Следующим этапом проводили дополнительную лазеркоагуляцию васкуляризированной сетчатки. Особое внимание уделяли истонченным участкам вдоль отслоенной сетчатки, где была ФВТ, стараясь создать дополнительный барьер в два-три ряда коагулятов. Завершали операцию наложением узловых швов 8-0 викрил на склеротомии и на конъюктиву. В полость глаза с использованием иглы 30G транссклерально клапанно вводили небольшое количество BSS, достигая легкого гипертонуса.

    5.1.3. Особенности хирургической техники витрэктомии при кратерообразной отслойке сетчатки

    Предлагаемая хирургическая техника не допускает возникновения ятрогенных разрывов и минимизирует хирургические тракции, исключая распространение отслойки сетчатки.

    Основным ее этапом является проведение круговой витрэктомии вокруг вала, удаление разросшейся ФВТ и эпиретинальных мембран с использованием бимануальной техники, аналогичной при подковообразной отслойке сетчатки. При этом применяли следующий оригинальный хирургический прием. Захваченную и приподнятую ФВТ с помощью пинцета фиксировали и стабилизировали, а другим инструментом – витреальными открытыми ножницами, подводя их под приподнятую ФВТ, отдавливали сетчатку вниз. При этом, надсекая выделяющиеся тракционные составляющие и используя ножницы как широкий шпатель, удавалось тупым путем отсепаровывать сетчатку и минимизировать повреждение тканей. С помощью пинцета аккуратно захватывали задние кортикальные слои стекловидного тела в области ДЗН, приподнимали их и, используя ножницы, устраняли наиболее плотные сращения задней гиалоидной мембраны и ФВТ с сетчаткой. В ходе операции активно использовали диатермокоагуляцию для исключения геморрагических осложнений. Затем витреотомом²5G с частотой 5000 резов в минуту и вакуумом порядка 50 мм рт.ст. удаляли освобожденную и приподнятую ФВТ и остатки задних кортикальных слоев стекловидного тела с поверхности сетчатки. Далее проводили дополнительную барьерную лазеркоагуляцию сетчатки, где проводилась отсепаровка и удаление ФВТ. Операцию завершали наложением узловых швов 8-0 викрил и созданием легкого гипертонуса.

    

     1 Патент 2395226 РФ, МПК A61B3/00. Способ хирургического лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных [Текст] / Терещенко А.В., Белый Ю.А., Терещенкова М.С., Володин П.Л.; Заявитель и патентообладатель Федеральное государственное учреждение «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (RU). – № 2009117832; Заявл. 14.05.2009; Опубл. 27.07.2010. Бюл. № 21. – 6 с.