Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.751.6

Рефракционная хирургия у детей с амблиопией


     Лечение амблиопии у детей остаётся одной из серьезных и актуальных проблем офтальмологии во всем мире [1, 4, 53, 54, 56].

    Амблиопия, развивающаяся в результате ограничения сенсорного опыта в период развития зрительной системы и характеризующаяся снижением остроты зрения, которое не улучшается при назначении оптической коррекции, относится к наиболее распространенным и тяжелым патологическим состояниям у детей и подростков, представляя собой серьезную медицинскую и социальную проблему [1, 44, 54, 56]. Несмотря на развитие инновационных программ для диагностики, комплексное медицинское обслуживание, адекватный скрининг у детей дошкольного возраста составляет 21% случаев, и в 50-70% случаев амблиопия обнаруживается во время рутинного скрининга зрения при подготовке ребенка в школу [21, 37].

    Одной их основных причин резкого понижения зрения, слабовидения и слепоты в настоящее время признана врожденная патология [7, 9], 61,7% аметропий относится к болезням с наследственной предрасположенностью [8]. Анизометропия сопровождается анизоаккомодацией, расстройствами бинокулярных функций, косоглазием и является одной из наиболее частых причин амблиопии [10, 51].

    Анизометропическая амблиопия нередко обнаруживается случайно, поскольку ребенок не предъявляет жалоб и функционально использует только ведущий глаз. Определены факторы риска развития амблиопии у детей со сложными аметропиями [25], изучена также степень анизометропии, способствующая развитию амблиопии [52] и ее влияние на тяжесть состояния [20]. Считается, что анизомиопия более 2,0 дптр, анизогиперметропия более 1,0 дптр и анизоастигматизм более 1,5 дптр могут привести к амблиопии. По данным исследований амблиопия имеется при всех случаях некорригированной гиперметропической анизометропии от 4,0 дптр и миопической анизометропии от 6,0 дптр [32]. Гиперметропическая анизометропия встречается чаще миопической, при этом острота зрения 0,1 и ниже составляет до 64% случаев [4].

    Традиционная терапия анизометропической амблиопии включает в себя очковую и/или контактную коррекцию, а также различные методы аппаратного и медикаментозного лечения [32]. Авторы публикаций отмечают успешные результаты традиционного лечения анизометропической амблиопии у детей от 48 до 82% случаев [32, 38]. Мета-анализ 23 исследований показал общий результат успеха 67% (получена острота зрения 0,5 и выше) [24]. Была обнаружена обратная зависимость между степенью анизометропии и результатами лечения. Кроме этого, отмечено, что всегда существует риск снижения остроты зрения на лучше видящем глазу в результате возникновения различных заболеваний или травмы [42].

    Контактные линзы, являющиеся альтернативой очковой коррекции и способные решить проблему анизейконии, не всегда применимы у детей. Помимо общеизвестных причин, связанных с трудностью ношения и возможными осложнениями разного характера, возникающими при ношении контактных линз [55], у детей раннего возраста существует проблема соблюдения непрерывности коррекции [38]. Далеко не все родители справляются с трудностями, с которыми они сталкиваются при назначении постоянной контактной коррекции их ребенку, с необходимостью постоянного контроля за ношением линз, что требует от них терпения и дисциплинированности, а иногда просто не могут справиться с материальными затратами, поскольку линзы надо часто менять [9, 27, 38].

    Хорошо известно, что прогноз лечения амблиопии зависит от возраста ребенка [1, 56]. Считается, что лечение амблиопии у детей старше 6-летнего возраста менее эффективно [23, 36, 37], так как восстановление центральной фиксации, в случае ее отсутствия на фоне амблиопии и анизометропии, как правило, невозможно [44].

    Несмотря на хорошо разработанную стратегию, имеются данные о значительном количестве пациентов с отсутствием успешных результатов традиционного лечения [40, 41]. По данным различных исследований консервативное лечение амблиопии не дает эффекта в среднем в 20% случаев [24, 32]. В связи с этим, значительная доля молодых людей имеет функциональные ограничения, а значит и социальные, в том числе и в выборе профессии [44].

    В течение более трех десятилетий лазерная рефракционная роговичная хирургия является признанным методом коррекции аметропий. С появлением эксимерного лазера в рефракционной хирургии роговицы наступил коренной перелом [43]. Американскими учеными было предложено, а советскими офтальмологами впервые в мире реализовано в медицинской практике применение лазеров с длиной волны 193 и 223 нм для коррекции аномалий рефракции глаза [19]. На исходе прошлого тысячелетия фемтосекундные лазеры ультракоротких импульсов подняли на совершенно иной уровень качества эффективность рефракционной хирургии [17], сегодня сформированы ее основные правила и принципы [43].

    В научной литературе представлен анализ отдалённых результатов рефракционных операций у взрослых: 15 лет наблюдений после лазерного in situ кератомилеза (ЛАЗИК) с миопией от -6,0 до -18,0 дптр и до 5,0 дптр астигматизма на основе 26 публикаций (40 пациентов, 40 глаз) [14], 18 лет наблюдений после фоторефрактивной кератэктомии (ФРК) с миопией от -2,75 до -7,35 дптр по данным сферического эквивалента рефракции (СЭ) в среднем -4,86 дптр (от -2,75 до -7,37 дптр) на анализе 52 публикаций (46 пациентов, 46 глаз) [47] и 20 лет наблюдений после ФРК с миопией от -3,00 до -6,00 дптр по СЭ в среднем -5,13 дптр (от -2,75 до -8,0 дптр) на анализе 42 глаз (42 пациентов) [18]. Авторами отмечена вариабельность полученных результатов после ФРК у лиц моложе 40 лет; индекс безопасности составил в среднем 0,97; в 96% всех случаев роговица была прозрачная, в остальных случаях субэпителиальная дистрофия (СЭФ или hase) не превышала 1 балла. Исследователи отметили, что некоторый регресс рефракционных данных после ЛАЗИК имел место у всех пациентов, индекс безопасности составил в среднем 1,23, некорригированная острота зрения была 0,8 и выше в 43,59% случаев и 0,5 и выше в 64,10% случаев; осложнения были незначительные и, по данным авторов, зарегистрирован 1 случай кератэктазии. В целом операция ЛАЗИК рекомендована для миопии до -12,0 дптр с целью профилактики индуцированной кератэктазии и отмечена важность качественного предоперационного обследования.

    При таком широком использовании лазерных рефракционных технологий в мире у взрослых все более актуализируется вопрос об использовании их у детей, особенно, когда речь идет о сложных рефракционных нарушениях, односторонней патологии рефракции или анизометропии высокой степени, а также невозможности или непереносимости консервативной коррекции и нарушениях режима традиционного лечения [6 ,13].

    Основываясь на данных литературы, можно заключить, что при анизометропии до 3,0-4,0 дптр консервативное лечение, как правило, успешно, в остальных случаях при отсутствии эффекта детскому офтальмологу необходимо ставить вопрос о рефракционной хирургии. Было доказано, что сочетание таких данных, как анизометропия более 1,5 дптр, острота зрения 0,1 и ниже и возраст 6 лет – являются предупреждением о возможности отсутствия эффекта от традиционной терапии и показанием для хирургического лечения [37].

    Неоднократно подчеркивалось, что для полноценного развития зрительной системы основную часть рефракционных проблем по медицинским показаниям необходимо решать в детском возрасте с индивидуальным подходом к данному вопросу [2, 11].

    Общеизвестно, что 90% рефракционных изменений происходит в первые 2-3 года жизни ребенка [1, 43]. Поэтому операция по медицинским показаниям, к примеру, при врожденной односторонней миопии -12,0 дптр, может быть выполнена уже в этом возрасте с последующим назначением традиционной переносимой коррекции по мере роста ребенка [15]. Если говорить о структуре роговицы и ее преломляющих свойствах, то по данным сканирующей лазерной поляриметрии диаметр коллагеновых волокон и толщина пластин роговицы детей уже в возрасте 6 мес. от роду не отличается от таковых у взрослых [29]. У детей в возрасте от 20 недель до 6 мес. диаметр коллагеновых волокон составляет 25-33,3 nm, толщина пластин – 1-2 µm, у взрослых – 25-30 nm и 2-6 µm соответственно. Диаметр, толщина, структура и преломляющие свойства роговицы сформированы к 2-3 годам [22, 28, 33]. По данным проспективного исследования 198 глаз у 108 детей средняя толщина роговицы в центре составила 538±40 мкм в возрасте от 6 до 23 мес., 546±41 мкм – от 2 до 4 лет, 565±40 мкм – 5 до 9 лет и 555±35 мкм – от 10 до 18 лет [37].

    Известно, что способность нервной системы изменяться под влиянием внешних воздействий носит преходящий характер. Она приурочена, главным образом, ко времени наиболее интенсивного морфофункционального созревания и определяет феномен возрастной чувствительности к воздействиям среды, с которым связано понятие о сенситивном и критическом периодах развития [9, 56]. Критический период развития зрительной функции – это первые 2-4 мес. онтогенеза. Изменения в ходе критического периода носят необратимый характер. Сенситивный период представляет собой период повышенной пластичности, во время которого структура и функция демонстрируют свою способность к модификационной изменчивости в соответствии со спецификой внешних условий. Во время сенситивного периода, который в целом продолжается до 6-летнего возраста, развивающиеся механизмы очень чувствительны к негативным воздействиям и могут легко нарушаться [9]. И поскольку прогноз лечения амблиопии зависит от возраста, операция как метод исправления сложного рефракционного нарушения должна применяться своевременно.

    Первые рефракционные операции у детей с анизометропией продемонстрировали обнадеживающие результаты, во всех случаях удалось повысить остроту зрения и избежать серьезных осложнений [12, 16, 35, 45]. Более 30 лет прошло после публикации результатов термокератокоагуляции (ТКК) у детей с гиперметропическим астигматизмом [5] и более 20 лет – первых ФРК у детей с миопической анизометропией [45].

    Анализ зарубежных публикаций, включающий около 300 операций [6, 12, 13, 15, 16, 35, 37, 45, 50], и публикаций отечественных ученых, включающий около 500 операций [3, 5, 6] по отдаленным результатам применения лазерных рефракционных технологий у детей и подростков с анизометропической амблиопией в возрасте от 1 года до 17 лет, показывает их безопасность и эффективность(табл. 1, 2). В анализ были включены работы с выполнением операции только на одном, амблиопичном глазу, со статистической обработкой данных и с периодом наблюдения не менее года. Операции были выполнены у детей при условии отсутствия дистрофических заболеваний сетчатки и иной глазной патологии. У части пациентов в анамнезе были операции по поводу исправления косоглазия. Проанализированы рефракционные данные и изменение остроты зрения после использования различных рефракционных технологий, таких как ЛАЗИК, ФРК и ее модификации – с предварительным отделением эпителия с помощью спирта (ЛАСЕК) и с применением механического эпикератома для отделения эпителиального лоскута (Эпи-ЛАСИК), ТКК, микроламеллярная кератотомия (МЛК), лазерная термокератопластика (ЛТК) и ЛАЗИК с фемтолазерным сопровождением (фемтоЛАЗИК).

    По данным зарубежных авторов исходные данные СЭ рефракции у детей варьировали от -23,0 до +9,5 дптр (в среднем -5,7±7,70 дптр), отечественных публикаций от -12,0 дптр до +7,15 дптр (в среднем -2,5±5,81 дптр). У всех пациентов имелась анизометропия более 3,5 дптр, в анамнезе – отсутствие положительного эффекта от традиционного консервативного лечения. Операции были выполнены с целью уменьшения анизометропии, анизейконии и создания условий лечения амблиопии. Авторы подчеркивали, что не ставили перед собой задачу добиться исключения очковой коррекции. Период наблюдения составил в среднем 2,3 года (от 1 года до 4 лет). После операции СЭ в среднем составил -0,7±2,56 дптр (от -11,50 до +4,5 дптр) и -0,06±1,91 дптр (от -2,28 до +2,16 дптр) по зарубежным и отечественным публикациям соответственно (p<0,001). Уменьшение анизометропии получено во всех случаях.

    Острота зрения с коррекцией (КОЗ) изменилась у всех пациентов в среднем с 0,2 до 0,5 и значимо не различалась по двум обзорам(см. табл. 1 и 2). Все пациенты приобрели от 2 до 7 строк КОЗ. По данным ряда авторов острота зрения без коррекции изменилась с 0,05 до 0,25 (от 1,39 до 0,60 в LogMar) (p<0,001), КОЗ – с 0,2 до 0,5 (от 0,67 до 0,44 в LogMar) (p<0,001) [13]. Авторами была получена статистически значимая корреляция между возрастом и предоперационной КОЗ (r=0,34, P<,001), между возрастом и значениями КОЗ после операции (r= -0,38, P<0,001) [13]. Реоперации у детей не выполнялись, через 6-12 мес. детям назначалась очковая коррекция и проводилось консервативное лечение амблиопии.

    Анализ показал отсутствие каких-либо серьезных осложнений во всех случаях. Имелись незначительные осложнения, такие как СЭФ (hase) от 1 до 3 баллов после ФРК и ЛАСЕК в среднем от 8,5 до 17% случаев, после ЛАЗИК в 5,3% случаев, складки клапана после ЛАЗИК в 2,1% и включения в интерфейсе в 1,0% случаев, дефекты эпителия в 6% случаев, единичные случаи гиперкоррекции у пациентов с миопией высокой степени, осложнения воспалительного характера менее 0,1% случаев и др. Около 50% детей с миопией и 100% детей с гиперметропией имели результаты в пределах ±2,0 дптр от запланированного [38]. Отмечено также, что регресс результата от 4 до 40%, индуцированный астигматизм до 2,75 дптр и увеличение аберраций высшего порядка (HOA) от 20 до 100% были связаны, помимо иных причин, с применением небольшой центральной зоны абляции (OZ) от 5,0 до 5,5 мм и децентрацией абляции. В целом, операция рекомендована для уменьшения анизометропии у детей с миопией до -12,0-13,0 дптр, гиперметропией до +5,0-6,0 дптр и астигматизмом до 4,5 дптр, хотя в некоторых работах эти значения выше.

    В последние годы авторы отмечают отсутствие и снижение осложнений у детей после рефракционных операций, что объясняется достижениями офтальмологии, совершенствованием лазерных технологий, лазерных установок и номограмм, сведших их к минимуму [26, 39, 50]. Кроме этого, следует отметить, что нет ни одной публикации о послеоперационном смещении клапана после ЛАЗИК у детей. Отсутствие дислокации клапана авторы объясняют более усиленным механизмом эндотелиального насоса у детей в сравнении со взрослыми [43].

    Операция, как радикальная мера, может применяться у детей только после того, как исчерпаны все возможности функциональной коррекции [9]. Сегодня, основываясь на анализе публикаций, можно сказать, что рефракционная хирургия представляет собой новую стратегию лечения амблиопии у детей при неудачах традиционного лечения. И в отличие от взрослых, которые просто хотят избавиться от очков, рефракционная хирургия у детей ставит совсем другие задачи и цели [13, 43, 54]. В данном случае операция выполняется по медицинским показаниям и целью ее является устранение или уменьшение анизометропии, устранение анизейконии, создание рефракционного баланса с ведущим глазом и оптимальных условий для развития зрительных функций [15, 37]. При этом следует учитывать, что выполнение такой процедуры у детей требует обеспечения командного подхода с участием группы профессионалов – рефракционного хирурга, медицинского техника, анестезиолога, детского офтальмолога, среднего медицинского персонала [54]. У детей до 12-13 лет операция проводится в условиях общей анестезии [6, 13, 54]. Родителям необходимо предоставлять полную информацию о предстоящем хирургическом лазерном лечении, обо всех возможных осложнениях, прогнозе лечения и правилах ведения реабилитационного периода [38, 43, 54].

    В целом, анализируя литературу, мы можем отметить два важных момента о показаниях к рефракционной хирургии у детей. Во-первых, это анизометропическая амблиопия высокой степени (более 3-4 дптр), и этому вопросу посвящено наибольшее количество опубликованных работ. Во-вторых – амблиопия высокой степени при двусторонней аметропии очень высокой степени с остротой зрения 0,1 и ниже на оба глаза, что, по мнению ряда авторов, также является медицинским показанием к назначению операции [15, 38, 49].

    Хирургические технологии, применяемые у детей, требуют модификации с учетом особенностей детской роговицы и соблюдений стандартов рефракционной хирургии: при выполнении ЛАЗИК необходимо формировать тонкий клапан на глубину 90-100 мкм и диаметром не менее 9,0 мм; контролировать толщину остаточного стромального ложа после абляции (не менее 300 мкм); равномерно распределять воздействие по всей роговице для контроля за биомеханическими изменениями роговицы по всему контуру и выполнять фотоабляцию с диаметром центральной зоны не менее 6,5 мм для исключения значимого регресса и HOA; выполнять центрацию воздействия с учетом зрительной оси и др. [43]. При планировании рефракционного эффекта следует учитывать, что с ростом ребенка возможно изменение передне-задней оси и, соответственно, рефракции глаза.

    Хотелось бы подчеркнуть, что необходим не только тщательный отбор детей на операцию, обоснование возможности ее выполнения и соблюдение техники операций, но и фундаментальные исследования, научная оценка рефракционной хирургии в детском возрасте с проведением всего комплекса исследований по этой проблеме [14, 38].

    При анализе результатов рефракционных операций у детей, помимо функциональных данных, одним из важных показателей безопасности вмешательства является исходный биомеханический статус роговицы [34]. Оба показателя, корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы (ФРР), важны в оценке биомеханических изменений, связанных с кераторефракционными операциями [30, 31, 46]. Было показано, что изменения КГ и ФРР после операции напрямую связаны с их дооперационными значениями и не коррелируют с глубиной абляции. Рефракционная хирургия влияет на биомеханические свойства роговицы и для достижения благоприятного исхода операции необходимо учитывать базисную структуру роговицы, ее ответную реакцию и исходное состояние биомеханических показателей.

    Таким образом, амблиопия остаётся серьезной проблемой общественного здравоохранения. Несмотря на все усилия, по данным публикаций до одной трети детей, пролеченных консервативно, не достигает остроты зрения 0,5 и выше. Рефракционная хирургия у детей в современной практике считается эффективным методом лечения амблиопии и повышения зрительных функций при наличии высокой степени аметропии и анизометропии и при отсутствии эффекта от традиционных функциональных методов лечения. Безопасность технологий ЛАЗИК и ФРК доказана отдаленными результатами наблюдения (более 15 лет) у взрослых. Рефракционная хирургия применяется у детей в исключительных случаях, показания к ней и критерии отбора должны быть четко обоснованы. Выбор вида рефракционной операции и технические особенности ее проведения определяются индивидуально в каждом конкретном случае, согласно исходным диагностическим данным пациента и опыту врача по этому вопросу. Несомненно, что пришло время, когда необходимо более широко привлекать офтальмологов к обсуждению данной темы.

    В свете последних достижений офтальмологии в области лазерных технологий, необходимо пересмотреть сложившиеся представления и, если исчерпаны все возможности традиционного лечения, вовремя направлять детей на рефракционную операцию, задачей которой в этих обстоятельствах является создание условий для полноценного развития зрения и социальная реабилитации. Учитывая актуальность проблемы и широкое распространение врожденной анизометропии и амблиопии у детей, необходимо включение хирургического лечения данной патологии рефракции в программу государственных гарантий на основе разработанных стандартов.

    

    Сведения об авторе:

    Куликова Ирина Леонидовна –докт. мед. наук, зам. директора по лечебной работе, руководитель отделений лазерной хирургии Чебоксарского филиала «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Чувашская Республика.


Страница источника: 32-39

Просмотров: 1920