Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинар компании  «Акрихин»

Вебинар компании «Акрихин»

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7

Клинический случай синдрома Гурлера-Шейе


     Мукополисахаридоз I (синонимы: синдромы Гурлер, Гурлер-Шейе и наиболее мягкий по течению заболевания и редкий среди других клинических фенотипов – Шейе) – панэтническое заболевание с частотой встречаемости в популяции в среднем 1 на 90 000–100 000 живых новорожденных. Мукополисахаридоз (МПС) I – H/S или синдром Гурлер-Шейе представляет собой клинический вариант редкой наследственной болезни, относящейся к группе лизосомных болезней накопления. Он занимает промежуточное положение между синдромами Гурлер и Шейе и передается по аутосомно-рецессивному типу. Для него характерны более медленно прогрессирующие нарушения со стороны внутренних органов, костной системы, с умеренным снижением интеллекта или даже отсутствием такового. Большинство пациентов доживают до третьего десятилетия жизни. Этиология и патогенез его обусловлены мутациями в структурном гене фермента альфа-L-идуронидазы, который участвует в катаболизме двух гликозаминогликанов (ГАГ) – дерматансульфата и гепарансульфата, которые накапливаются в лизосомах практически всех органах и тканях больных.

    Пациенты с синдромом Гурлер-Шейе имеют довольно «яркие» фенотипические особенности. Характерны изменения лица по типу «гаргоилизма», которые проявляются к концу первого года жизни: большая голова, выступающие лобные бугры, широкие скулы, запавшая переносица, короткие носовые ходы с вывернутыми кнаружи ноздрями, полуоткрытый рот, большой язык, толстые губы. Как правило, у пациентов формируется тугоподвижность суставов. В частности, вследствие контрактур межфаланговых суставов и укорочения фаланг нередко образуются деформации кистей. Позвонки расширены в поперечнике, высота их уменьшена. В участках, где сформирован кифоз или кифосколиоз, выявлено недоразвитие поперечных отростков позвонков или их «языкообразная» деформация. При синдроме Гурлер-Шейе интеллект больных вначале практически не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. Однако психомоторное развитие идет с заметным возрастным отставанием и достигает максимального развития в возрасте 2–4 лет, затем останавливается и переходит (вместе с моторным развитием) в стадию регресса, нередко достигая полной деменции. Для данного синдрома характерны также хронические риниты, отиты, синуситы.

    Следует подчеркнуть, что у всех больных развивается помутнение роговицы, которое в ряде случаев может сочетаться с открытоугольной глаукомой или с частичной атрофией дисков зрительных нервов (как следствие прогрессирующей гидроцефалии). У некоторых больных наблюдаются снижение остроты зрения в результате пигментной дегенерации сетчатки и ночная слепота, обусловленная дисфункцией палочек сетчатки. Всем пациентам с МПС показано ежегодное измерение внутриглазного давления для своевременного выявления глаукомы. В редких случаях из-за выраженного помутнения роговицы решается вопрос о ее пересадке.

    Диагноз устанавливают на основании результатов ДНК-диагностики. При этом определяется мутация гена Q70X, которая является самой частой (диагностируется в 57% случаев) в российской популяции больных с данным синдромом. Подтверждающая заболевание биохимическая диагностика МПС заключается в определении уровня экскреции гликозаминогликанов мочи и их фракций, а также измерении активности лизосомной α-L-идуронидазы в лейкоцитах периферической крови или культуре кожных фибробластов. На сегодняшний день есть два эффективных метода лечения синдрома: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток и ферментная заместительная терапия (ФЗТ). Трансплантация костного мозга может кардинально изменить течение заболевания и улучшить его прогноз, однако эта процедура имеет много осложнений и проводится на ранних стадиях заболевания, преимущественно в возрасте до 1,5 лет. В настоящее время создан препарат для ФЗН мукополисахаридоза I – альдуразим, который показан для коррекции, главным образом, «мягких» форм МПС I (в частности, при синдроме Гурлер-Шейе и Шейе). Его вводят еженедельно, внутривенно, капельно, медленно, в дозе 100 ед/кг. Для лечения детей с выраженными неврологическими осложнениями он менее эффективен, поскольку фермент не проникает через гематоэнцефалический барьер.

    Профилактическая пренатальная диагностика возможна путем измерения активности фермента α-L-идуронидазы в биоптате ворсин хориона на 9-11 неделе беременности, и/или определения спектра ГАГ в амниотической жидкости на 20–22 неделе беременности. Все большее значение придается ДНК-диагностике мукополисахаридоза [1–6].

    Мы имели возможность наблюдать мальчика С., 2012 г.р., с синдромом Гурлер-Шейе, возраст которого на момент последнего обследования составил 3 года 7 месяцев. В возрасте 1 года 2 месяцев родители впервые обратились в детскую поликлинику института с жалобой на периодическое отклонение у мальчика левого глаза кнаружи.

    Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне фетоплацентарной недостаточности. Родоразрешение плода путем кесарева сечения на 39 неделе, в связи с ягодичным предлежанием плода и ранним отхождением околоплодных вод. Масса тела ребенка при рождении - 2740 грамм, рост – 52 см, по шкале Апгар 7/8 баллов. В роддоме была проведена фототерапия по поводу конъюгационной желтухи. На 18 сутки ребенок был выписан из стационара под наблюдение невролога по месту жительства с диагнозом – гипоксическое поражение центральной нервной системы 2 степени, синдром нейрорефлекторной гипервозбудимости, дисплазия тазобедренных суставов и гипертензионный синдром. С рождения мать отмечала у него наличие двусторонней паховой грыжи, по поводу которой в 1 год было проведено оперативное лечение. В 6-месячном возрасте у ребенка появилась петехиальная сыпь, для выяснения ее этиологии был назначен общий анализ крови, который показал низкое содержание гемоглобина и тромбоцитов. В связи с этим, ребенка госпитализировали в отделение гематологии, с диагнозом – иммунная тромбоцитопеническая пурпура, острое течение активная стадия, дефицитная анемия.

    Кроме того, в 6-месячном возрасте мать заметила у сына деформацию позвоночника, в связи с чем в возрасте 9 месяцев во время госпитализации в Республиканскую детскую клиническую больницу он осмотрен ортопедом. По данным рентгенографии грудопоясничного отдела диагностированы врожденные аномалии позвоночника – кифоз с изменением формы ХII грудного и L1-L2 позвонков, системная дисплазия соединительной ткани. С первого года жизни ребенка родители отмечали у него шумное и затрудненное носовое дыхание, в связи с чем он наблюдался у отоларинголога с диагнозом – хронический ринит. В 2015 году ребенку были проведены операции аденотомии и грыжесечение по поводу рецидива двусторонней паховой и пупочной грыж под эндоскопическим контролем. Также в связи с беспокойством ребенка и периодической рвотой в 2015 году была выполнена компьютерная томография головного мозга, которая выявила последствия гипоксического поражения центральной нервной системы, гидроцефалию умеренной степени, субатрофию мозгового вещества и кисту хиазмально-супраселлярной области слева (без необходимости нейрохирургического лечения).

    Многочисленная сопутствующая патология в сочетании с постепенным формированием гротескных черт лица явились основанием для генетического обследования и лечения ребенка в 11-месячном возрасте в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии, а затем и в отделении психоневрологии ФГБУ «НЦЗД» МЗ РФ. Согласно заключению, выставлен диагноз: мукополисахаридоз I типа, мутация Q70Х в гетерозиготном состоянии, синдром Гурлер-Шейе. В результате обследования были выявлены также гепатоспленомегалия, дисфункция билиарного тракта, остеопороз, аномалии позвоночника, левосторонний нефроптоз. После проведения консилиума, было принято решение о начале ФЗТ препаратом альдуразим.

    Обследование ребенка в Уф НИИ ГБ установило следующее. Острота зрения – за игрушками следит, внутриглазное давление обоих глаз – пальпаторно в пределах нормы. При осмотре: оба глаза спокойные, левый глаз отклонен кнаружи на 10° по Гиршбергу. При закрывании правого глаза отмечается установочное движение левого. Биомикроскопия: роговица несколько утолщена, в центральной зоне - неинтенсивное помутнение (которое более выражено слева) преимущественно передних ее слоев, что позволило рассмотреть детали глазного дна только по периферии и диагностировать расширение вен сетчатки. Был выставлен предварительный диагноз – помутнение роговицы обоих глаз, ангиопатия сетчатки, расходящееся содружественное косоглазие левого глаза, МПС I типа, синдром Гурлер-Шейе.

    Через 2,5 года ребенок вновь был осмотрен в детской поликлинике института в связи с жалобами родителей на отсутствие у него фиксации взора. Острота зрения снижена – следит за игрушками примерно с 4 метров, внутриглазное давление пальпаторно повышено на 1+. Оба глаза спокойные, глазные щели симметричны. Движения глазных яблок существенно не ограничены. Нистагм отсутствует. Конвергенция снижена. При биомикроскопии определяется неинтенсивное, но практически диффузное помутнение роговицы обоих глаз с явлениями незначительной эпителиопатии. Зрачки округлой формы (OД=ОS), реакция на свет сохранена. Детали глазного дна не офтальмоскопируются. Учитывая развитие открытоугольной глаукомы, была рекомендована местная гипотензивная терапия в виде постоянных инстилляций глазных капель трусопта 2 раза в день и ежегодные контрольные осмотры 2–3 раза в год.

    Совместное обследование с педиатром показало наличие у мальчика гирсутизма (на коже спины), непропорциональной низкорослости, макроцефалии (окружность головы – 52,2 см), грубых черт лица с выступающими лобными буграми, носа с запавшей переносицей и полуоткрытого рта (рис.), кифосколиоза, тугоподвижности суставов (объем пассивных движений ограничен), снижение слуха, монголоидных пятен на коже спины и ягодиц, короткой шеи. Со слов матери, навыки опрятности сформированы частично – днем контролирует мочеиспускание и дефекацию, а ночью необходимо его будить. Отмечена задержка психоречевого развития. Понимание речи, которая состоит из отдельных слов и слогов, в пределах только привычных бытовых понятий. Навыки самообслуживания сформированы очень слабо.

    В заключение следует отметить, что раннее и неоднократное проведение у ребенка ФЗТ альдуразимом (в 2013, 2014 и 2015 гг.), которую он перенес хорошо, а также неоднократное сосудистое и нейротрофическое лечение по месту жительства, способствовало не только стабилизации, но и клиническому улучшению состояния мальчика. Последнее заключалось в сокращении размеров печени и селезенки, а также возможности самообслуживания.

    Выводы

    Выраженный клинический полиморфизм и редкая встречаемость обуславливают определенные трудности в ранней идентификации синдрома Гурлер-Шейе. Важным является настороженность детских врачей, в т.ч. и офтальмологов, в отношении наследственных болезней вообще и мукополисахаридоза, в частности. Своевременная диагностика необходима для направления таких детей к специалистам междисциплинарного центра, имеющим опыт специфического лечения, которое наиболее эффективно в ранней стадии заболевания – до развития необратимых изменений. Медико-генетическое консультирование семей позволит существенно сократить появление новых случаев этого тяжелого наследственного заболевания.


Страница источника: 67-69

Просмотров: 6725








Bausch + Lomb
thea