Саммит с международным участием «Фемтосопровождение хирургии катаракты». Обзор

     Саммит с международным участием «Фемтосопровождение хирургии катаракты», посвященный новым технологиям компании Алкон, был проведен 18 ноября 2016г. В ходе Саммита были освещены основные практические и теоретические вопросы применения технологии фемтосекундного лазерного сопровождения и системы Verion (Алкон, США), которые обеспечивают автоматизацию хирургических этапов и персонализированный подход в рамках хирургии катаракты.

    Ключевым докладом на этой сессии было выступление профессора Филлипа Крозафона (г. Ницца, Франция), обладающего большим опытом в области хирургии и фемтохирургиикатаракты и известного в научных кругах инновационными хирургическими подходами.

    В начале презентации профессор напомнил, что первая операция по поводу катаракты с применением технологии факоэмульсификации продолжалась около 4 часов, а действие ультразвука было зарегистрировано в течении часа. После освоения и признания этой методики современная операцияфакоэмульсификации в неосложненных случаях занимаетот 2 до 15 минут. «Представляя новую технологию, сначала все говорят, что это не работает, после чего, когда эффективность методики доказана, все говорят, а чем она лучше старой, когда вы доказываете, что она лучше старой, все говорят, это не ново!» - цитата профессора Чарльза Келмана на презентации первой в истории офтальмологии факоэмульсификации (Рис. 1).

     Несомненно, для интеграции в рутинную практику офтальмолога технология должна пройти немалую критику пользователей, а в процессе ее использования методика совершенствуется, что и происходит на сегодняшний день с технологией фемтосекундной лазерной подготовки факоэмульсификации.

    Начиная с основ, профессором были упомянуты теоретические аспекты фемтосекундного лазерного действия, а именно отмечена необходимость понимания, что фемтосекунда это 10-15 секунд, именно эта скорость в сочетании с определенной частотой действия лазера и позволяет перейти на уровень воздействия, где лазер оказывает фотодиступционноевлияние на ткани, расслаивая их, без термического эффекта, при этом образуются пузыри газа, которые и являются главным инструментом разделения тканей. Но, несмотря на это, варьируя параметры энергии, можно переходить на разные уровни воздействия для разного вида тканей, поэтому определенные параметры энергии, рекомендованные для пользователей, должны соблюдаться (Рис. 2).

    Возвращаясь к современной истории развития лазера, профессор Крозафонрассказал о процессе развития фемтолазераLenSx (Алкон, США)в области совершенствования программного обеспечения, а это 4 поколения за последние несколько лет (Рис. 3). Особенно важным обновлением было совершенствование и увеличение разрешающей способностиоптической когерентной томограммы, создание системы Softfit – мягкой силиконовой контактной линзы, адаптирующей поверхность глаза к стыковке с лазерным интерфейсом, улучшающей качество визуализации интраокулярных структур. Новый интерфейс также позволил снизить флюктуации внутриглазного давления, возникающие из-за прямого контакта интерфейса и передней поверхности глаза и увеличить качество реза капсулы и варьировать паттерны фрагментации ядра от цилиндрического паттерна, с радиальными резами или без, до возможности применения решетки, состоящей из четырехугольных призм с отходящими по периферии лучами.

     В следующее обновление вошел модуль Verion (Алкон, США), позволяющий персонализировано расположить роговичные разрезы (парацентезы, основной разрез, аркуатные насечки) с автоматизированным расчетом и позиционированием резов исходя из керато- и биометрических показателей глаза. Все роговичные разрезы и капсулорексис при этом, отражаются интерактивно в окуляре микроскопа, и хирург может использовать этиметки, как визуализацию для позиционирования проведения соответствующих этапов или в нужный момент отключить проекцию изображения с помощью педали. При этом было показано, что применение такой технологии уменьшает риск возникновения хирургически индуцированного астигматизма, и на всех этапах формирования капсулорексиса соответствующие метки служат проводником для формирования непрерывного циркулярного капсулорексиса с необходимой центрацией и диаметром. Чтобы занять уверенную позицию в катарактальной хирургии, многие утверждения из сказанного, должны проверяться хирургами на собственном опыте,но по мнению профессораКрозафона,опираясь наопыт,имеющийся на сегодняшний день, можно утверждать, что методика может успешно применяться в рутинной практике хирурга, улучшая послеоперационный анатомический и функциональный исход хирургии катаракты.

     Профессор рассказал о собственном опыте использования фемтотехнологии и отметил, что использование двух операционных и одной комнаты, где расположен лазер наиболее простое решение, а работа двух хирургов поочередно наиболее эргономичная и позволяет провести около 12 операций с использованием фемтолазере за 2 часа в его клинике (Рис. 4). Следует отметить, что во Франции одним из условий стерилизации операционной, является соблюдение пятиминутной паузы на очистку помещения после каждой операции, что также может продлевать общее время нахождения хирурга в операционном блоке.

    Обсуждая аспекты процесса докинга, профессор Крозафон отметил, что одно из обязательных условий успешного проведения фемтосекундного лазерного сопровождения- это процесс причаливания лазера (докинг). Даже если не удается добиться идеального расположения глаза по отношению к нужной плоскости, более важна центрация по отношению к лимбу глаза. Также нужной величины мидриазявляется обязательным условиемдля проведенияфемтосекундного сопровождения. Именно зрачок >5мм обеспечивает автоматическое распознавание и расположение фемтолазерных резов. Третий немаловажный критерий - это неглубокая орбита и отсутствие узкой глазной щели, так как конус интерфейса соприкасается с глазом не только в лимбальной, но и в паралимбальной зонах. Соблюдение данных анатомических параметров является ключевыми моментами в успешности и легкости проведения докинга лазера, некоторые сложности можно преодолеть при применении специального типа блефаростата (Рис. 5).

     Профессор отметил, что предоперационная подготовка пациента должна проводиться с легкойседацией, так как стабильное психическое состояние исключит гипермобильность пациента и создаст условия для надежного удержания вакуума на протяжении всей процедуры.

    Следующим докладчиком выступил главный врач МНТК «Микрохирургия глаза» к.м.н., Соболев Н.П. с презентацией системы Verion (Алкон, США). Система используется как дополнительный модуль к фемтосекундной лазерной установке. По словам Николая Петровича, Verion автоматически импортирует данные пациента в фемтолазерLenSxвместе с хирургическим планом. Система отображает весь список пациентов и с помощью сенсорного экрана, выбирается нужный пациент, после чего лазерные параметры изменяются в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями. Verion осуществляет слежение за глазом, автофокус и отображает расположение разрезов исходя из предоперационных данных, которые регистрируютсябиометром и фотокамерой (Рис 6,7). В последующем интраоперационно, происходит распознавание топографии главных анатомических ориентиров (крипт радужки, сосудов коньюнктивы) и наложение на интраоперационное положение глаза, после чего и происходит автоматическая расстановка необходимых лазерных резов.

    Как отметил Николай Петрович, система Verion автоматически располагает аркуатные разрезы оптимизируя их положение с роговичными разрезами, учитывая риски хирургически индуцированного астигматизма и взаиморасположение, исключая их наложение друг на друга. Автоматизация расположения разрезов снижает риск эффекта циклоторсии глаза и ошибки расположения роговичных разрезов, что особенно важно при планировании проведения аркуатных роговичных разрезов для коррекции роговичного астигматизма. Интраоперационно на этапе факоэмульсификации система Verion последовательно транслирует разметку для проведения главных хирургических этапов в окуляры хирурга, разметка помогает провести или оценить этап капсулорексиса, расположить в необходимой оси торическую линзу, в завершении операции, хирург может видеть сводку главных параметров факоэмульсификации. Во время дискуссии была упомянута наиболее острая тема для обсуждения, а именно вопросы центрации разметки. Профессор Крозафон уверен, что единственный надежный анатомических ориентир, обладающей стабильностью в течении всей операции, является лимбальная зона, по которой и производится расположение всех элементов разметки.

     После короткой дискуссии и подведения итогов первой части Саммита следующим лектором выступил клинический специалист по обучению инновационным технологиям компании Алкон в Европе Абрахам Карерра. Сразу было отмечено, что один из ключевых параметров успешного проведения фемтосопровождения - это сбалансированный подбор энергетических параметров работы лазера. Увеличивая энергию лазера, возможно расширение расстояния между пятнами лазерного воздействия до 12 мкм, в то время как при уменьшении этого расстояния необходимо снизить энергию. Фундаментально при таком подходе лазерные пятна и кавитационное воздействие с фотодисрупцией не будут накладываться друг на друга, тем самым будет достигнут оптимальный диапазон лазерного воздействия, без участков чрезмерного действия с минимальным количеством затраченного времени (Рис.8).

    Такой подход оптимизирует время и снизит энергетическую нагрузку на интраокулярные ткани. Не только энергетические параметры, но и правильный докинг является ключевым моментом при проведении фемтолазерного этапа. К примеру, на самых первоначальных этапах положение системы Softfit в интерфейсе пациента обеспечивает симметричность и правильную геометрию самого интерфейса после стыковки с глазом. Контроль отсутствия излишка жидкости - еще одно важное условие, причем, как отметил профессор Крозафон, исходя из личного опыта, жидкость может скапливаться между мягкой силиконовой контактной линзой (Softfit) и интерфейсом и/или мягкой силиконовой контактной линзой и глазной поверхностью.

     Такое обстоятельство может влиять на качество и топографию формирования роговичных разрезов, причем контроль отсутствия излишка жидкости не представляет сложностей и может быть введен в стандартную рутинную подготовку интерфейса и процесса докинга. В дальнейшем, уже на хирургическом этапе, Абрахам отметил, что открытие роговичных разрезов необходимо проводить специальными шпателями, учитывающими многоплоскостную архитектонику разрезов и обладающими атравматическими свойствами (Рис. 9). Инструменты не приводят к деформации роговичной ткани, сохраняют тканевую целостность и в дальнейшем снижают необходимость гидратации разрезов на этапе завершения операции. В дополнение, АбрахамКарерра рекомендует не увеличивать размеры роговичного разреза кератомом, а стремиться к оптимизации планирования операции с соблюдением параметров диаметра всех инструментов и фемтолазерного роговичного разреза для избежания деформации роговичных разрезов, а также соблюдать технику раскрытия фемторазрезов роговичной ткани (Рис. 10).

    Хирургию осложненных катаракт осветили доктор ГурмизовЕ.П. и профессор К.Б. Першин. С сентября 2014 г.опыт, представляемый докторами, составил более 2000 случаев катаракт, среди них были и осложненные катаракты с различными сопутствующими глазными патологиями. Первый клинический случай применения фемтотехнологии был показан на твердой катаракте “nigra”. Успешно былавыполнена передняя капсулотомия и частичная фрагментация ядра, как отмечено автором. На рис. 11можно отметить увеличение гиперрефлективностипередней капсулы, что говорит о ее структурном уплотнении. Диапазон передней капсулотомии был увеличен и фемтолазерное сопровождение обеспечило формирование завершенного фрагмента.

    Одной из особенностей, которой доктор Гурмизов считает важной при проведении хирургии на осложненных катарактах, это депневматизация хрусталика от пузырей газа, которая может заместить гидратацию ядра (рис. 12)вследствие отсутствия визуального контроля за волной гидродиссекции и совершенно очевидно опасная в случаях с твердыми ядрами.

    Профессор Першин К.Б. отметил возможность применения зрачкового экспандера для расширения зрачка перед проведением фемтоэтапа, который не только увеличивает операционный доступ к хрусталику, но и незначительно увеличивает глубину передней камеры, что позволяет хирургу свободно манипулировать инструментами. Помимо этого, доставка фемтосекундного лазерного излучения может проводиться непосредственно через вископротекторы, без девиации лучей и с сохранением качества лазерного реза.