Симпозиум на тему: «Инновационный препарат Озурдекс в лечении диабетического макулярного отека» компании ООО «Аллерган СНГ САРЛ» состоялся 7 сентября 2016 года. В качестве сопредседателей были приглашены: д.м.н., проф. Нероев В.В., д.м.н., проф. Астахов Ю.С. и д.м.н., проф. Аметов А.С. В рамках сателлитного симпозиума с докладами выступили: д.м.н., проф. Аметов А.С. (Москва), к.м.н. Шадричев Ф.Е. (Санкт-Петербург), доктор Микаэлла Голдштейн (Тель-Авив).
Д.м.н., профессор Аметов Александр Сергеевич представил доклад на тему: «Сахарный диабет в XXI веке. Состояние проблемы».
Эта проблема очень масштабна. В настоящее время на планете 415 млн. человек больны сахарным диабетом. По данным академика Дедова И.И. в России насчитывается более 10 млн. человек, страдающих сахарным диабетом. «Это первая неинфекционная эпидемия нашего времени» - по данным ВОЗ.
Гетерогенность при сахарном диабете 2 типа включает в себя:
• Патофизиологические причины, которые вызвали развитие болезни;
• Первичные генетические дефекты, которые привели к развитию метаболических нарушений;
• Различное клиническое течение заболевания;
• Различный ответ на терапевтическое вмешательство.
Факторы, которые участвуют в развитии патологического процесса: генетическая основа, рождение крупного плода, старение организма и усиление инсулинорезистентности, липотоксичность, нарушение регулирования гомеостаза глюкозы (почки, головной мозг, жировая и мышечная ткань, печень), повышение уровня свободных жирных кислот и как результат повышение гликемии. Целью терапии является: ликвидация глюкозо- и липотоксичности.
По мнению R.P. Robertson (2009), основу патогенеза сахарного диабета 2 типа составляет персональный геном человека, который как «заряженное ружье», может содержать гены, готовые под воздействием факторов окружающей среды «выстрелить» и вызвать развитие заболевания.
Сахарный диабет 2 типа – это гетерогенное, прогрессирующее заболевание, при котором риск развития инфаркта миокарда, инсульта, микрососудистых событий и смертность, сильно ассоциированы с гипергликемией (Vivian A. Fonseca, 2009).
Гипергликемия усиливает катаболизм липопротеинов высокой плотности, аутоокисление глюкозы, инсулинорезистентность, сокращает раннюю фазу секреции инсулина и уменьшает удаление триглицеридов и липопротеинов низкой плотности, подавляет фибринолиз, подавляет секрецию оксида азота, увеличивает свертываемость крови.
Многоликая глюкозотоксичность:
ß-клетки поджелудочной железы (имеют самый минимальный уровень антиоксидантной защиты):
• нарушение чувствительности к глюкозе;
• нарушение секреции инсулина (обратимое);
• нарушение биосинтеза инсулина (обратимое);
• уменьшение запасов инсулина (обратимое);
• апоптоз ß-клеток;
• амилоидоз ß-клеток;
• фиброз ß-клеток;
• жировые включения;
• уменьшение массы функционирующих ß-клеток (необратимое);
α-клетки поджелудочной железы:
• гипертрофия α-клеток поджелудочной железы;
• конверсия ß-клеток в α-клетки;
• гиперглюкагонемия (обратимая?!);
• эндотелий;
• сосуды, органы, ткани, клетки;
• функционирование сердечно-сосудистой системы
(из личного архива проф. Аметова А.С.).
Острые и хронические осложнения среди пациентов с сахарным диабетом 2 типа часты в виде слепоты, инсульта и уменьшения ожидаемой продолжительности жизни на 30%!
Резолюция Организации Объединенных наций по сахарному диабету была принята 21 декабря 2006 года на 61 сессии Генеральной Ассамблеи: «Сахарный диабет приобрел черты неинфекционной эпидемии, является четвертым заболеванием после ВИЧ, туберкулеза и малярии, стал реальной угрозой для здоровья человечества».
Важно отметить, что как только поставили диагноз сахарного диабета важно проводить хороший контроль гликемии, чтобы приостановить прогрессирование заболевания.
Нерешенные проблемы сахарного диабета 2 типа:
• прогрессирующее течение сахарного диабета (нарастающая дисфункция ß-клеток, прогрессирующее снижение ß-клеточной массы);
• увеличение массы тела на фоне медикаментозного управления сахарным диабетом 2 типа;
• гипогликемии;
• клиническая «инерция» по различным причинам;
• низкая комплаентность пациентов.
По мере развития сахарного диабета 2 типа в настоящее время мы теряем первые ~ 10 лет естественного течения заболевания.
Профессор Аметов А.С. считает: «Если бы мы обнаружили преддиабет и диабет на ранней стадии, когда они впервые появились и более эффективно их стали лечить, мы могли бы предотвратить или отсрочить прогрессирование гипергликемии и развитие осложнений».
Об этом свидетельствуют проведенные исследования, в которых изменение образа жизни и/или сахароснижающие препараты уменьшают прогрессирование преддиабета в диабет (проф. Аметов А.С.).
«Долой клиническую инерцию – ранняя интенсификация, лечение до цели, пожизненное обучение пациентов и членов их семей» (проф. Аметов А.С.).
К.м.н. Шадричев Федор Евгеньевич выступил с докладом на тему: «Подходы к лечению диабетического макулярного отека, роль стероидов».
90% пациентов составляют пациенты с сахарным диабетом 2 типа.
При макулярном отеке всегда страдает гематоофтальмический барьер, страдает пигментный эпителий, наступает декомпенсация общего состояния.
Острота зрения не должна являться критерием оценки состояния органа зрения при сахарном диабете. У пациентов обязательно необходимо проводить офтальмоскопию.
Диабетическая ретинопатия хорошо подвергается скринингу (например, фоторегистрация).
Все пациенты должны разделяться по степени риска: нет риска, возможный и высокий риск.
Взаимодействие офтальмологов и эндокринологов при ведении больных сахарным диабетом осуществляется следующим образом:
• направление больного на осмотр к офтальмологу;
• совместное решение о скорости снижения уровня гликемии и времени начала интенсификации терапии (транзиторная ретинопатия);
• совместное определение целевых значений артериального давления;
• индивидуальный подход при принятии решения о возможности оперативного лечения.
Транзиторная диабетическая ретинопатия возможна при следующих состояниях:
• интенсифицированная инсулинотерапия;
• перевод больных, страдающих 2 типом сахарного диабета на инсулинотерапию;
• инсулиновые помпы;
• трансплантация поджелудочной железы.
Таким образом, это состояния, при которых происходит быстрое снижение уровня гликемии!
Лечение диабетических поражений сетчатки включает:
• лазерная коагуляция сетчатки;
• инъекции ингибиторов ангиогенеза;
• инъекции кортикостероидов;
• витреальная хирургия;
• инъекции ферментов.
Консервативная терапия диабетической ретинопатии и макулярного отека – это иллюзия врача, за которую расплачиваются пациенты.
Рассмотрим алгоритм ведения пациентов с диабетическими поражениями сетчатки.
При непролиферативной ретинопатии без макулярного отека:
• стандартное офтальмологическое обследование;
• повторный осмотр через 6 месяцев.
При непролиферативной ретинопатии с макулярным отеком толщиной менее 350 микрон:
• стандартное офтальмологическое обследование;
• дополнительно – оптическая когерентная томография (ОКТ), периметрия – макулярный тест, флюоресцентная ангиография (ФАГ) не является обязательной процедурой;
• фокальная и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки;
• повторный осмотр через 2-3 месяца с обязательным ОКТ-контролем.
При непролиферативной ретинопатии с макулярным отеком толщиной более 350 микрон:
• стандартное офтальмологическое обследование;
• дополнительно – ОКТ, периметрия, ФАГ по необходимости;
• интравитреальное введение кортикостероидов* (ИВВКС) или ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА);
• фокальная и/или по типу «решетки» лазеркоагуляция сетчатки через 4 недели после ИВВКС и через 2 недели после ИВВИА при ОКТ-контроле;
• повторный осмотр через 3-4 месяца с обязательным ОКТ-контролем.
• * контроль ВГД 1 раз в месяц, при повышении – назначение гипотензивной терапии.
При непролиферативной ретинопатии с макулярным отеком с тракционным компонентом:
• фармакологический витреолизис (при нарушении витреоретинального контакта с малой площадью адгезии);
• витрэктомия (при наличии фиброза внутренней пограничной мембраны (ВПМ) сетчатки – витрэктомия с удалением ВПМ);
• повторный осмотр через 1 месяц с обязательным ОКТ-контролем.
Фармакологический витреолизис:
• альтеплаза («Актилизе») – рекомбинантный тканевой активатор плазминогена;
• проурокиназа («Гемаза») – рекомбинантный урокиназный активатор плазминогена.
При препролиферативной или пролиферативной ретинопатии без макулярного отека:
• стандартное офтальмологическое обследование;
• панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК) – первый сеанс в течение 3-6 недель с момента диагностики, интервал между сеансами 2-3 недели;
• повторный осмотр через 3 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии стабилизации дополнительная коагуляция.
Критерии эффективности панретинальной лазеркоагуляции:
• регресс неоваскуляризации ДЗН, сетчатки, радужки или угла передней камеры;
• переход активной неоваскуляризации в неактивную (отсутствуют мелкие сосудистые ветви и кровоизлияния вокруг зоны новообразованных сосудов);
• оставшаяся без лазерного воздействия сетчатка имеет минимальные непролиферативные изменения.
Состояния, требующие более «агрессивного» лазерного воздействия:
• неоваскуляризация ДЗН более ⅓ его площади и неоваскуляризация сетчатки более ½ площади ДЗН (особенно при наличии преретинальной и/или витреальной геморрагии);
• преретинальная и витреальная геморрагия;
• неоваскуляризация радужки и/или угла передней камеры.
В этих случаях возможно сочетание лазеркоагуляции с предварительным ИВВИА для снижения риска геморрагических осложнений.
При пролиферативной ретинопатии с рубеозом радужки без вторичной глаукомы:
• стандартное офтальмологическое обследование;
• дополнительно гониоскопия, тотальная периметрия;
• ИВВИА для достижения качественного мидриаза;
• ПРЛК – первый сеанс через неделю после ИВВИА, интервал между сеансами 2 недели;
• в первый сеанс обрабатываются периферические отделы сетчатки;
• повторный осмотр через 2 месяца после завершения ПРЛК, при отсутствии регресса неоваскуляризации радужки и угла передней камеры дополнительная коагуляция;
• при невозможности выполнить ПРЛК проведение транссклеральной криоретинопексии.
При пролиферативной ретинопатии с рубеозом радужки и вторичной глаукомой:
• стандартное офтальмологическое обследование;
• дополнительно гониоскопия, тотальная периметрия;
неоваскулярная глаукома с открытым углом
• ИВВИА для достижения качественного мидриаза;
• ПРЛК – первый сеанс через неделю после ИВВИА, интервал между сеансами 2 недели (в первый сеанс обрабатываются периферические отделы сетчатки);
• медикаментозная терапия (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды);
• пилокарпин и простагландины не назначать!
неоваскулярная глаукома с закрытым углом
• медикаментозная терапия (бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы, кортикостероиды);
• циклодеструктивные вмешательства;
• импланты;
• ИВВИА или ИВВКС.
Основная проблема в России – адекватность лазерного лечения!
Основные ошибки лазерного лечения диабетических поражений сетчатки:
Панретинальная лазеркоагуляция
• малый размер коагулятов;
• большое расстояние между наносимыми ожогами;
• коагуляты наносятся на большом расстоянии от края ДЗН при его неоваскуляризации;
• панретинальные когуляты выполняются без прямой обработки ретинальной неоваскуляризации;
• не обрабатываются участки «видимого благополучия»;
• большой интервал между сеансами панретинальной когуляции;
• гипердиагностика в плане препролиферативной ретинопатии.
Фокальная или по типу «решетки» лазеркоагуляция
• интенсивность ожога (особенно переход с более отечной на менее отечную сетчатку);
• малое расстояние между наносимыми ожогами;
• использование паттерн-коагуляции.
«Озурдекс» (дексаметазон) имеет в числе прочих следующие показания к применению: нарушение зрения вследствие диабетического макулярного отека у пациентов с псевдофакией и пациентов, имеющих недостаточный ответ на терапию, или тех кому не подходит терапия препаратами отличными от кортикостероидов.
Таким образом, достижение длительного нормального функционирования органа зрения у больных сахарным диабетом невозможно без максимально стабильной его компенсации, которая должна включать: нормализацию уровня гликемии, нормализацию артериального давления, коррекцию дислипидемии, применение фенофибрата.
В арсенале современной офтальмологии имеются достаточно эффективные методы лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека – лазерная коагуляция сетчатки и витрэктомия, позволяющие (при своевременном выполнении) на длительный срок сохранить зрение пациенту. Однако эти методы воздействия обладают серьезными побочными эффектами.
Таким образом, применение ингибиторов ангиогенеза и кортикостероидов при диабетическом поражении сетчатки бесспорно является патогенетически оправданным. ИВВИА и ИВВКС, как правило, должны сочетаться с лазерной коагуляцией сетчатки или витрэктомией.
В рамках сателлитного симпозиума доктор Микаэлла Голдштейн представила опыт применения Озурдекса при диабетическом макулярном отеке (ДМО).
Особенности лечения стероидами ДМО с вовлечением центра макулы и нарушением зрения:
• Стероиды – не обладают преимуществом перед анти-VEGF препаратами в отношении остроты зрения, но могут быть сравнимы с ними;
• Стероиды играют важную роль с учетом воспалительного компонента в патогенезе ДМО;
• Инъекции производятся реже;
• Повышение ВГД – транзиторное, хорошо контролируется местной терапией;
• Эффективны при резистентном к лечению, хроническом, длительно существующем ДМО или после витрэктомии;
• Безопасны для пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений;
• Стероиды воздействуют не только на VEGF;
• Стероиды – ценная возможность лечения ДМО;
• Устройства с постепенным высвобождением обеспечивают долгосрочную эффективность.
На рисунке 1 представлена схема наблюдения и лечения пациентов с ДМО.
Положительная динамика применения препарата Озурдекс представлена на снимках ОКТ (рис. 2-5).
Предложения использования Озурдекса в качестве препарата 1-ой линии у пациентов с ДМО:
• У пациента недавно был инсульт/инфаркт миокарда, или риск сосудистой катастрофы очень высок;
• Пациент из более старшей возрастной группы (>60 лет);
• У пациента псевдофакия, или уже имеется помутнение хрусталика;
• Пациент перенес витрэктомию;
• Парный глаз ранее не отвечал на анти-VEGF терапию;
• Пациент не может соблюдать график частых визитов.
Предложения использования Озурдекса в качестве препарата 2-ой линии у пациентов с ДМО:
• Минимальный ответ или отсутствие ответа на анти-VEGF терапию – можно перевести больного после 3-6 инъекций;
• Усугубление ДМО после операции по поводу катаракты – преобладает воспалительный компонент – может быть больший положительный эффект от применения
«Озурдексa».