Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Все видео...

1.5.1 Особенности эмбрио- и герантогенеза иридоцилиарной системы, обусловливающие формирование глаукомы


     Эмбриогенез радужки начинается уже на 6 неделе эмбрионального развития и во многом зависит от полного и правильного закрытия эмбриональной щели. Мезенхимная ткань, формирующая радужку, представляет собой вторую волну миграции клеток нервного гребня, участвующих в образовании передней камеры глаза и дифференцирующихся в строму радужной оболочки.

    Дальнейший рост и дифференциация двухслойного нейроэктодермального слоя зрительного бокала приводят к образованию мышц радужки – дилататора и сфинктера. Положение радужки относительно роговицы, уровень её крепления к цилиарному телу определяет форму и профиль угла передней камеры.

    Формирование угла передней камеры начинается с 7 недели эмбрионального развития, когда угол выполнен свободнолежащими мезенхимальными клетками, участвующими в формировании трабекулярной сети. Шлеммов канал имеет эктомезенхимальное происхождение. До 4-го месяца он окружен мезенхимальными клетками, секретирующими базальноподобный материал и коллагеновые волокна. Между 22 и 24 неделями развивается склеральная шпора. В это время мезенхимные клетки разделяются на корнеосклеральную и увеальную части. Окончательная дифференциация и четкая ориентация трабекул зависит от прилагаемой к ним механической силы натяжения, под действием которой происходит ориентация трабекулярных пластин. К 9-му месяцу между трабекулами увеальной части уже видны широкие межтрабекулярные пространства. В конечном счете эти ткани дифференцируются в юкстаканикулярную ткань. С 5-го месяца появляются вакуоли, обеспечивающие отток внутриглазной влаги, и с этого момента шлеммов канал функционирует как синус, а не как кровеносный сосуд.

    Нарушение дифференцировки эктомезенхимальных клеток, а также процессов обратного развития зрачковой мембраны приводит к формированию аномалий УПК, сопровождающихся повышением ВГД, и во многих случаях аномалиями роговой и радужной оболочки. Развитие этих тканей требует скоординированных взаимодействий между поверхностной и нейральной эктодермой и периокулярной мезенхимой, которая происходит из neural crest (NC). Неспособность к таким взаимодействиям приводит к многочисленным глазным нарушениям, которые могут быть представлены микрофтальмом, врожденной гипоплазией радужки, гониодисгенезом, т.е. состояниями, которые в большинстве случаев сопровождаются формированием глаукомы.

    Нарастающая при первичной, и тем более врожденной и вторичной дистрофии, неравномерность в распределении волокнистых элементов, коллагенизация стромы радужной оболочки и ресничного тела, изменения их эластических свойств являются причиной таких конституционных повреждений, как иридошизис, поликория и др.

    Механизмы регуляции ВГД до сих пор не ясны, но ранее было показано, что сухожилия цилиарной мышцы присоединяются к волокнам трабекулярной сети тремя порциями. Одна часть сухожилий крепится к склеральной шпоре, вторая часть передает нагрузку от склеральной шпоры волокнам, расположенным в трабекулярной сети, третья часть представлена коллагеновыми волокнами, которые образуют широкие длинные полосы, проходящие через трабекулярную сеть и прикрепляющиеся к строме роговицы. Подобное прикрепление сухожилий при сокращении цилиарной мышцы разворачивает трабекулу так, что межтрабекулярные пространства увеличиваются, расширяется просвет шлеммова канала, что сопровождается увеличением площади фильтрации внутриглазной жидкости и снижением сопротивления оттоку. Определенную роль при этом играет и сокращение дилататора зрачка, который, натягивая и смещая внутрь цилиарную мышцу, способствует улучшению оттока по увеосклеральным путям, а передающаяся при этом тракция цилиарной мышцы на склеральную шпору и трабекулу также способствует натяжению трабекулы, расширению шлеммова канала.

    Поэтому понятно, что атрофия цилиарной мышцы и дилататора зрачка способствует спадению трабекулярной сети, сужению шлеммова канала, что отрицательно сказывается на фильтрации камерной влаги.

     1.5.1.1. Классификации некоторых форм глаукомы, ассоциированных с альтерацией радужки

    При всей многофакторности глаукомы различают три основные формы болезни: первичную, вторичную и врожденную глаукомы. Формы глаукомы определяются совокупностью патофизиологических факторов, влияющих на развитие ретенционных нарушений.

    При этом из всех вышеперечисленных форм глаукомы можно выделить заболевания, при которых повышение внутриглазного давления сопровождается или инициируется специфическими изменениями радужной оболочки.

    Единой общепринятой классификации этих форм глаукомы в настоящее время нет, что, скорее всего, связано с различной этиологией и патогенезом синдромов и заболеваний, лежащих в основе формирования глаукомного процесса. По механизму развития глаукомы их можно разделить, согласно рекомендациям Европейского общества глаукоматологов (ЕGS, 2010), на следующие группы:

    1.5.1.1.1. Глаукома, связанная с врожденными аномалиями – аниридия, нейрофиброматоз.

    1.5.1.1.2. Глаукома, связанная с мезенхимальным дисгенезом – синдром Аксенфельда, синдром Ригера, синдром Петерса, синдром Франк-Каменецкого.

    1.5.1.1.3. Вторичная закрытоугольная глаукома с прогрессирующим формированием эндотелиальной мембраны – иридокорнеальный эндотелиальный синдром (синдром Чандлера, синдром Когана-Риза, прогрессирующая эссенциальная мезодермальная атрофия радужки).

    Классификация, предложенная Шеффером-Вейсом (Shaffer-Weiss), более привычно подразделяет врожденную глаукому на первичную врожденную и глаукому, сочетанную с другими глазными или системными врожденными аномалиями. Согласно данной классификации, к глаукомам, сочетанным с врожденными аномалиями, относится аниридия, нейрофиброматоз, гониодисгенез (синдром и аномалия Аксенфельда, синдром и аномалия Ригера, аномалия Петерса), при которых ведущим звеном патогенеза глаукомы является врожденная патология иридоцилиарной системы.

    Классификация врожденной глаукомы по Шефферу-Вейсу

    А. Первичная врожденная глаукома.

    1. Поздно развившаяся первичная врожденная глаукома.

    В. Глаукома в сочетании с врожденными аномалиями.

    1. Аниридия.

    2. Синдром Стюржа-Вебера.

    3. Нейрофиброматоз.

    4. Синдром Марфана.

    5. Синдром Пьера Робина.

    6. Гомоцистинурия.

    7. Гониодисгенез (синдром и аномалия Аксенфельда, синдром и аномалия Ригера, аномалия Петерса).

    8. Синдром Лове (Lowe).

    9. Микрокорнеа.

    10. Микросферофакия.

    11. Семейная гипоплазия радужки, сочетанная с глаукомой.12. Гиперпластичное первичное стекловидное тело.

    С. Вторичная глаукома у детей младшего возраста.

    1. Ретинопатия недоношенных.

    2. Опухоли:

    а) ретинобластома;

    б) ювенильная ксантогранулема.

    3. Воспаление.

    4. Травма.

    Распределение различных форм врожденной глаукомы возможно и по типу клинически определяемых анатомических дефектов развития. По этому принципу построена классификация Хоскина.

     Анатомическая классификация врожденной глаукомы по Хоскину

    I. Изолированный трабекулодисгенез (неправильное формирование трабекулы без аномалий радужки или роговицы):

    А. Плоское прикрепление радужки.

    1. Переднее крепление.

    2. Заднее крепление.

    3. Смешанное крепление.

    II. Иридотрабекулодисгенез (трабекулодисгенез в сочетании с аномалиями радужки):

    А. Передние стромальные дефекты радужки:

    1. Гипоплазия.

    2. Гиперплазия.

    В. Аномальные сосуды радужки.

    С. Структурные аномалии:

    1. Разрывы.

    2. Колобомы.

    3. Аниридия.

    III. Корнеотрабекулодисгенез (трабекулодисгенез в сочетании с аномалиями радужки и роговицы):

    А. Периферический.

    Б. Центральный.

    В. Размер роговицы.

     Кроме того, врожденные заболевания глаза можно объединить по наличию признаков мезенхимального дисгенеза, в основе которого лежит процессе неполной центральной миграции клеток нервного гребня и корнеогенной мезодермы. Клетки нервного гребня мигрируют в развивающийся передний сегмент тремя волнами, внося вклад в корнеальный эндотелий, трабекулярную сетку, стромальные кератоциты и радужку соответственно. Остановка на любой из этих стадий может вызвать очевидные синдромы клинического дисгенеза. В дополнение к этой остановке развития вторичное переднее смещение хрусталиково-радужковой диафрагмы может явиться причиной развития некоторых врожденных аномалий.

    Так, при синдромах Аксенфельда, Ригера, Петерса в патологический процесс вовлечены не только ткани роговицы и радужки, которые преимущественно происходят из неврального гребешка и мезодермы, но и ткани другого происхождения, например хрусталик, происходящий из эктодермы. Иными словами, синдромы представляют гетерогенную группу врожденных аномалий, обозначаемых как «мезенхимальный дисгенез». Очень редко каждый отдельно взятый клинический случай специфически согласуется только лишь с одной из представленных в классификации нозологических форм.

    Большинство из вышеперечисленных аномалий передается по наследству. Описано около 3000 известных наследственных заболеваний человека, которые имеют офтальмологические проявления. Эти заболевания могут передаваться по различному генетическому типу, включая аутосомный доминантный, аутосомный рецессивный, Х-сцепленный доминантный или рецессивный, многофакторное наследование и цитоплазматическое наследование. Альтерации на уровне ДНК при этом могут быть незначительными (как при точковой мутации основы) или более обширными (как при делеции большого сегмента ДНК). Эти мутации ДНК могут привести к продукции аномальных молекул ДНК, вызывающих протеиновые аномалии и заболевания человека.

    Наиболее частый тип передачи глазных заболеваний – аутосомно-доминантный. Таким путем наследуются аниридия, болезнь Беста, корнеальные дистрофии, ретинобластома и нейрофиброматоз.

    Х-сцепленные рецессивные заболевания – наиболее частые из Х-сцепленных нарушений. Примерами Х-сцепленных рецессивных нарушений в глазу могут быть глазной альбинизм, протанопия и дейтеранопия.

    В единичных исследованиях описаны другие пути генетической трансмиссии, которые включают многофакторное наследование, которое характеризуют наличием значительного влияния окружающей среды. Многие глазные заболевания, такие как возрастная макулярная дегенерация и первичная открытоугольная глаукома, могут относиться к этой категории.

     В работах Apple D., Naumann G., General H. (1997) представлены некоторые глазные заболевания, сопровождающиеся альтерацией радужки, с указанием местоположения измененных хромосом (табл. 1).

    Таким образом, характеризуя определенную этапность онтогенетических изменений структуры глаза, можно сказать, что в течение жизни могут возникнуть признаки неустойчивого равновесия, предрасполагающие к заболеванию или к опережающим возраст инволютивным процессам. Поэтому каждый практический врач на основании имеющихся данных должен определять те факторы риска, которые несут опас ность развития глаукомы.

    К первой группе можно отнести факторы риска, сложившиеся на этапе формирования индивидуальных особенностей в строении иридоцилиарной системы. Это врожденная дистрофия радужки; дисгенез угла передней камеры; задняя и передняя локализация шлеммова канала.

    Разнообразные патологические процессы, сопровождающиеся альтерацией радужной оболочки, в подавляющем большинстве приводят к формированию глаукомы уже в детском или юношеском возрасте. И тогда ранние патологические изменения радужки становятся определяющими для постановки диагноза в доклинической стадии.

    Ко второй группериска можно отнести факторы, разви вающиеся в процессе патологического «старения»: структурно-метаболические и функцио нальные перестройки в процессе старения иридоцилиарной системы, их динамику (деструкция пигментной каймы, эксфолиации, иридо- и факодонез, мезодермальная дистрофия радужки); динамика изменения топографо-анатомических соотношений струк тур передней и задней камер (сдвиг иридохрусталиковой диафрагмы кпереди или, наоборот, пролапс радужки кзади).

    Выявление факторов риска с учетом темпа «старения» так же имеет немаловажное практическое значение, так как позволяет осуществлять дифференцирован ное диспансерное наблюдение за больными, проводить целе направленное лечение и профилактические мероприятия. То есть с развитием дистрофии радужки и цилиарного тела усиливается степень ретенции и повышается риск развития глаукомы. Это значит, что многие обследуемые офтальмологом пациенты могут быть причислены к группе риска по степени дистрофии внутри контингента здоровых лиц одного возрастного периода.

    

    

    Литература

    1. Вельховер Е.С., Шульпина Н.Б., Алиева З.А. Иридодиагностика. – М.: Медицина, 1988. – 240 с.

    2. Витт В.В. Строение зрительной системы человека. – Одесса: Астропринт, 2003. – 655 с.

    3. Кнорре А.Г. Эмбриональный гистогенез (морфологические очерки). – М.: Медицина, 1971. – 432 с.

    4. Сутягина О.В., Бубнов В.И. Об инволюционных изменениях радужной оболочки и содержания некоторых гликопротеидов в сыворотке крови человека // Вестн. офтальмол. – 1975. – № 3. – С. 62-63.

    5. Apple D.J., Naumann G.O. H. General anatomy and development of the eye // Pathology of the eye. – New York: Springer-Verlag, 1997. – P. 1-19.

    6. Guercio J.R., Martyn L.J. Congenital Malformations of the Eye and Orbit // Otolaryngologic Clinics of North America. – 2007. – Vol. 40, № 1. – P. 113-140.

    7. MacDonald I.M., Tran M., Musarella M.A. Ocular genetics: current understanding // Survey of Ophthalmology. – 2004. – Vol. 49, № 2. – P. 159-196.

    8. Rodrigues M.M., Jester J.V., Richards R. et al. Essential iris atrophy. A clinical, immunohistologic, and electron microscopic study in an enucleated eye // Ophthalmology. – 1988. – Vol. 95. – P. 69-73.

    9. Shields M.B. Textbook of Glaucoma. – Baltimore: Williams & Wilkens, 2008. – 244 p.

    10. Terry T.L., Chisholm J.F., Schonberg A.L. Studies on surface-epithelium invasion of the anterior segment of the eye // Am. J. Ophthalmol. – 1939. – 22. – 1088-1110

    

     1.5.1.1.1. Клинические формы глауком, ассоциированных с альтерацией иридоцилиарной системы

    Глаукомы, связанные с врожденными аномалиями

    Аниридия

    Аниридия является результатом аномального нейроэктодермального развития с мутацией гена PAX6, сцепленного с 11p13, и представляет собой двустороннюю врожденную аномалию, сопровождающуюся недоразвитием радужной оболочки. Термин «аниридия» употребляется не совсем правильно, так как обычно при гониоскопии удается выявить рудиментарную культю радужки различной величины.

    Две трети случаев этой патологии передаются доминантным путем с высокой степенью наследования. Оставшиеся случаи спорадические. В 1% случаев изменения в 11 и 13 хромосомах проявляются в ассоциации опухоли Вилмса (аденосаркомы почки) с аниридией. Встречаемость патологии – от 1 на 64 000 рождений до 1 на 96 000.

    Сопутствующие глазные заболевания включают кератопатию, катаракту, эктопию хрусталика, фовеальную гипоплазию и гипоплазию зрительного нерва. Фотофобия, нистагм, снижение зрения и косоглазие – обычные проявления аниридии. Острота зрения обычно не выше 0,1 из-за фовеальной гипоплазии и сопутствующего нистагма.

    При осмотре пациентов, кроме измерения ВГД и исследования угла передней камеры, необходимо особое внимание обращать на состояние роговицы, так как дефицит лимбальных клеток может привести к эпителиальной кератопатии, «конъюнктивизации» роговицы с образованием на последних стадиях полного стромального васкуляризированного рубца.

    Катаракта наблюдается у 50-85% пациентов, может прогрессировать и требует хирургического лечения на 2-3 декаде жизни.

    В большинстве случаев глаукома, сочетанная с аниридией, развивается в позднем детском или раннем юношеском возрасте. Поэтому такие клинические признаки, как буфтальм, мегалокорнеа и разрывы десцеметовой мембраны, очень редки.

    Причиной глаукомы может быть трабекулодисгенез, прогрессирующее закрытие трабекулярной ткани остаточной культей радужки или коллапс шлеммова канала, развивающийся в результате отсутствия тракционного действия радужки на цилиарную мышцу, склеральную шпору и трабекулу.

    Лечение глаукомы, ассоциированной с аниридией, начинается с медикаментозной гипотензивной терапии, которая, как правило, неэффективна. Глубокие фистулизирующие операции имеют повышенный риск повреждения незащищенного хрусталика и зонул, а также ущемления стекловидного тела в зоне внутренней фистулы. Циклодеструктивные процедуры могут понадобиться некоторым пациентам с рефрактерным течением глаукомного процесса, но в детском возрасте они имеют кратковременный гипотензивный эффект, что объясняется высокими регенераторными способностями детского организма к восстановлению функции цилиарного тела. Операцией выбора при аниридии и после имплантации комплекса «искусственная радужка – ИОЛ», по мнению многих авторов, является применение клапанной системы Ahmed с эффективностью до 94% при более чем 5-летних наблюдениях (рис. 1).

    Кроме антиглаукомных мероприятий, пациентам требуется назначение заменителей слезы, кератопластических препаратов, имплантация стволовых лимбальных клеток. При нормальном состоянии роговицы возможен подбор окрашенных контактных линз, как с косметической целью, так и для создания искусственной диафрагмы.

     Нейрофиброматоз I (болезнь Von Recklinghausen)

    Нейрофиброматоз – это самое распространенное наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей у человека. Является аутосомно-доминантным, встречается с одинаковой частотой у мужчин и женщин, у 1 из 3500 новорожденных. В 50% случаев заболевание является наследственным, в 50% – результатом спонтанной мутации. Болезнь Реклингаузена обладает 100% пенетрантностью, т.е. все больные являются носителями патологического гена, но экспрессия гена очень вариабельна, даже в одной семье могут наблюдаться как минимально выраженные, так и тяжелые случаи. Риск наследования ребенком патологического гена составляет 50% при наличии нейрофиброматоза у одного из родителей и 66,7% – у обоих. Во всех случаях генетический дефект локализуется в зоне 11.2 хромосомы 17 (17q11.2). Расположенный здесь локус кодирует синтез крупного белка – нейрофибромина. При генной мутации в одной из хромосом 17 пары 50% синтезируемого нейрофибромина становятся дефектными, и наблюдается смещение равновесия роста клеток в сторону пролиферации.

    Клиническая диагностика нейрофиброматоза I типа основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного, по крайней мере, двух из перечисленных ниже признаков: не менее пяти пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде; две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма; множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых); глиома зрительного нерва; два и более узелков Лиша на радужной оболочке, обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него; наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I типа по тем же критериям.

    Особенностью заболевания является специфическая последовательность проявления симптомов в зависимости от возраста пациента, что затрудняет клиническую диагностику нейрофиброматоза I типа в раннем детском возрасте. Таким образом, с рождения или первых лет жизни могут существовать лишь некоторые признаки нейрофиброматоза I типа, такие как крупные пигментные пятна, плексиформные нейрофибромы, скелетные дисплазии. Другие симптомы могут проявиться значительно позднее (к 5-15 годам).

    Глазные признаки включают нейрофибромы век, конъюнктивы, радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки. Также обнаруживаются увеальный эктропион (рис. 2), ретинальные астрокистозные гамартомы и глиомы зрительного нерва. Может развиться проптоз или пульсирующий экзофтальм из-за глиомы зрительного нерва или дисплазии клиновидной кости. Глиомы зрительных нервов наблюдаются у 5-10% больных НФ 1.

    Диагноз устанавливается обычно офтальмологом, требует (особенно у маленьких детей) уточнения с помощью исследования зрительныхвызванных потенциалов, верифицируется при КТ или МРТ. На момент постановки диагноза глиомы зрительных нервов у подавляющего большинства больных бывают двусторонними. Скорость роста этой практически всегда доброкачественной опухоли крайне вариабельна и непредсказуема. Описаны случаи спонтанной регрессии. В большинстве случаев осуществляется динамическое наблюдение или проводится лучевая терапия без биопсии. Адекватно проведенная лучевая терапия обеспечивает отсутствие прогрессирования опухоли в течение не менее 10 лет у 100% и стабилизацию или улучшение зрения у 80% облученных больных. Однако среднее время реакции на лучевую терапию (т.е. уменьшение размеров опухоли минимум на 50%) составляет около 6 лет. Соответственно показания к операции возникают при опухолях, формирующих большие интракраниальные узлы со сдавлением диэнцефальных структур, вызывающих внутричерепную гипертензию или значительный экзофтальм.

    Возникновение глаукомы наиболее вероятно, когда нейрофибромы поражают верхнее веко. Возможны следующие механизмы развития глаукомного процесса:

    1. Изолированный трабекулодисгенез.

    2. Синехиальное закрытие угла передней камеры из-за утолщения цилиарного тела и сосудистой оболочки.

    3. Нейрофиброматозная инфильтрация угла.

    4. Формирование аваскулярной мембраны в углу передней камеры.

    При значительных синехиальных изменениях, сопровождающихся повышением ВГД, проводится трабекулэктомия

    1.5.1.1.2. Глаукомы, обусловленные мезенхимальным дисгенезом

    Спектр врожденных аномалий глаза, к которым исторически относят мезенхимальный дисгенез, достаточно широк. Современное представление о мезенхимальном дисгенезе призвано отражать остановку развития и неполную центральную миграцию клеток нервного гребня и корнеогенной мезодермальной ткани. Остановка на любой из стадий развития может вызвать очевидные синдромы клинического дисгенеза, когда в патологический процесс вовлекаются как ткани, происходящие из мезодермы (радужка и роговица), так и ткани другого происхождения, например хрусталик, развивающийся из эктодермы.

    Мезенхимальный дисгенез может проявляться лишь патологическими изменениями угла передней камеры или поражать передний сегмент полностью. Упрощенно спектр патологий мезенхимального дисгенеза может быть распределен по лестничной схеме классификации Waring (рис. 3).

    Различают простой дисгенез периферии переднего сегмента – это смещение кпереди и расширение линии Швальбе, называемой задним эмбриотоксоном, и аномалии развития с сочетанной патологией. К ним относят синдром Аксенфельда, когда задний эмбриотоксон сопровождается аномальными тяжами радужки, проходящими через угол передней камеры и прикрепляющимися к выдающейся линии Швальбе, и синдром Ригера, когда изменения, типичные для аномалии Аксенфельда, сочетаются с гипоплазией передней стромы радужки.

    В литературе описаны состояния и с более тяжелой сочетанной патологией. Так, аномалия Петерса характеризуется врожденным помутнением центральной части роговицы в сочетании с соответствующими дефектами в задней строме, десцеметовой мембране и эндотелии роговицы. Это сопровождается иридошизисом, при котором поверхностные волокна стромы пересекают переднюю камеру и крепятся к корнеальному эндотелию.

     Задний эмбриотоксон

    Простой дисгенез периферии переднего сегмента – это смещение кпереди и расширение линии Швальбе, называемое задним эмбриотоксоном. При этом линия Швальбе выглядит как неровный периферический гребень на задней поверхности роговицы внутри лимба (рис. 4).

    При гониоскопии видно, что линия Швальбе выдается в переднюю камеру, часто это сопровождается уплотнением прилегающей увеальной трабекулы. Задний эмбриотоксон является признаком гониодисгенеза и диагностируется при различных состояниях, сопровождающихся развитием глаукомы: синдром Ригера, синдром Франк-Каменецкого, простая врожденная глаукома. Часто наблюдаются друзы диска зрительного нерва.

    Синдром Аксенфельда-Ригера

    Дисгенез Аксенфельда – это состояние, при котором выявляются аномальные тяжи радужки, проходящие через угол передней камеры и прикрепляющиеся к выступающей в переднюю камеру линии Швальбе (задний эмбриотоксон). Если этому сопутствует глаукома, аномалия называется синдромом Аксенфельда.

    Синдром Ригера – это состояние, когда обнаруживаются офтальмологические изменения, типичные для синдрома Аксенфельда в сочетании со скелетными аномалиями, такими как челюстная гипоплазия, микродентизм и другие пороки развития.

    Это заболевание наблюдается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, может иметь спорадическое происхождение или наследоваться по аутосомно-доминантному типу. Недоразвитие дренажной системы, а также сращение радужки с кольцом Швальбе приводит к снижению оттока внутриглазной жидкости и развитию глаукомы в 60% случаев в раннем детском возрасте.

    Диагностика синдрома Ригера-Аксенфельда основывается на данных соматического и офтальмологического обследования. Родители обращаются к офтальмологу с жалобами на низкое зрение у ребенка, при этом чаще всего выявляется миопическая рефракция высокой степени.

    Обязательными симптомами этого заболевания являются гипоплазия мезодермального листка радужки (рис. 5), задний эмбриотоксон и иридотрабекулярные тяжи, доходящие до линии Швальбе. В некоторых случаях состояние может осложняться помутнением роговицы на периферии, наличием заднего кератоконуса, врожденной катаракты, иногда в сочетании с колобомой радужки.

    При гониоскопии определяются зоны угла передней камеры, частично или полностью закрытые иридотрабекулярными тяжами, линия Швальбе выдается в переднюю камеру, трабекула уплотнена.

    Кроме офтальмологической патологии, для синдрома Ригера характерны специфические изменения челюстно-лицевой системы: гипоплазия верхней челюсти, широкая переносица, короткий губной желобок, патология зубов – маленькие конической формы зубы с широкими промежутками в зубном ряду, частичная адентия. У больных выявляется пупочная и паховая грыжи, гипоспадия, гормональная недостаточность, пороки клапанов сердца.

    Вторичная глаукома, развивающаяся при данном синдроме, относится к рефрактерным формам, плохо поддается медикаментозной терапии. Поэтому лечение, как правило, начинают с проведения фистулизирующей антиглаукомной операции.

     Синдром Петерса

    На следующем уровне в классификационной лестнице мезенхимального дисгенеза находится аномалия Петерса – это грубая врожденная патология переднего отрезка глаза, включающая в себя врожденное помутнение центральной части роговицы с соответствующими дефектами в строме, десцеметовой мембране и эндотелии в сочетании с мезенхимальным дисгенезом радужки и эктопией хрусталика. Большинство случаев аномалии Петерса являются спорадическими, хотя описаны и рецессивный, и иррегулярный доминирующий виды наследования. 80% описанных случаев являются двусторонними.

    Одна из теорий возникновения дисгенеза Петерса – это прекращение нормальной функции развивающегося эндотелия с 6 по 8 неделю развития плода в сочетании с внутриутробным подвывихом хрусталика, произошедшим до или после его полного развития. При аномалии Петерса во всех слоях роговицы обнаруживаются гистологические признаки дисгенеза. На периферии и в непораженных участках корнеальный эндотелий формирует непрерывный монослой, десцеметова мембрана нормальной однородной толщины (приблизительно 5μm). Однако в участке дефекта эндотелий и десцеметова мембрана резко обрываются или истончаются. Измененная десцеметова мембрана состоит из множественных тонких напластований вещества, схожего с базальной мембраной, с вкраплением коллагеновых фибрилл и тонких волокон, представляющих собой результат фибробластной метаплазии.

    Аномалии хрусталика при синдроме Петерса гистологически характеризуются стеблевидным соединением хрусталиковых тканей с задним корнеальным дефектом, что предполагает первичное неполное отделение хрусталиковой везикулы. В некоторых случаях выявляется контакт морфологически целого хрусталика с задней поверхностью роговицы, что позволяет предположить последующее смещение кпереди нормально развитого хрусталика.

    Существует несколько теорий образования центральной корнеальной лейкомы при данном синдроме. Первая теория рассматривает изменения роговицы как результат неполной центральной миграции корнеогенной мезенхимы, что и является причиной формирования задних эндотелиальных и стромальных дефектов. Это подтверждается наличием в роговице у некоторых пациентов аномально больших коллагеновых фибрилл (36-60 nm). Подобные нарушения мезенхимального развития обнаружены также при склерокорнеа и врожденной наследственной эндотелиальной дистрофии.

    Другое объяснение возникновения задней корнеальной лейкомы – это внутриутробный подвывих хрусталика, произошедший либо до, либо после его полного развития или в случае прекращения нормальной функции развивающегося эндотелия.

    Несмотря на то, что основным клиническим признаком аномалии Петерса является наличие центральной корнеальной лейкомы, клинически распознают два варианта течения этого заболевания.

    Синдром Петерса I типа характеризуется типичным нубекулярным центральным помутнением роговицы, окаймленным тяжами радужки (рис. 6), которые пересекают переднюю камеру от зрачкового пояса радужки до роговицы. Хрусталик при этом остается прозрачным с правильным расположением. Острота зрения зависит от степени помутнения роговицы и может быть снижена до сотых. В 30% случаев присоединяется глаукома.

    При аномалии Петерса II типа происходит сращение хрусталика с центральной корнеальной лейкомой с формированием передней полярной катаракты.

    Это тип тяжелого течения заболевания, которое может сочетаться с другой офтальмопатологией: микрокорнеа, микрофтальмом, плоской роговицей, склерокорнеа, колобомой радужки, аниридией.

    При синдроме Петерса II типа наблюдается врожденная слепота или слабовидение. Грубая врожденная деформация угла передней камеры приводит к образованию плоскостных иридокорнеальных сращений, нарушению оттока внутриглазной жидкости и формированию глаукомы в раннем детском возрасте в 70% случаев.

    Существуют и характерные соматические изменения у пациентов с аномалией Петерса: низкий рост, расщелины губы или неба, заболевания органа слуха и задержка умственного развития. Поэтому диагностика данного синдрома основывается на результатах как офтальмологического, так и соматического обследования.

    При обследовании переднего отрезка глаза выявляется центральное помутнение роговицы, которое может быть сращено с полюсом люксированного в переднюю камеру хрусталика, врожденная передняя полярная катаракта, иридокорнеальные тяжи. Проведение офтальмоскопии чаще всего затруднено или невозможно из-за непрозрачности роговицы и хрусталика.

    Проведение гониоскопии возможно только при синдроме Петерса I типа: угол частично или полностью закрыт передними периферическими синехиями, в углу передней камеры – мезенхимальная ткань.

    Ультразвуковое сканирование и ультразвуковая биомикроскопия позволяют выявить степень патологических изменений передней камеры глаза: передние центральные и периферические синехии, эктопию хрусталика.

    Лечение синдрома заключается в проведении кератопластики с реконструкцией передней камеры, при втором типе синдрома – с ленсэктомией. При развитии вторичной глаукомы показаны фистулизирующие операции. Исход кератопластики и дальнейший прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, так как определяется степенью компенсации ВГД и уровнем стабилизации глаукомного процесса.

     Синдром Франк-Каменецкого

    К группе заболеваний, связанных с мезенхимальным дисгенезом, относится и синдром Франк-Каменецкого, который представляет собой врожденную двустороннюю гипоплазию радужки, наследуемую по рецессивному, х-сцепленному с полом типу. Сопровождается гониодисгенезом и формированием глаукомы.

    Этот синдром впервые описал Захарий Гершонович Франк-Каменецкий, профессор Иркутского медицинского факультета, в 1925 году. Обращая внимание на необычные клинические проявления болезни, он назвал глаукому «своеобразной» или «sui generis». Позже эта наследственная форма заболевания была названа его именем. Франк-Каменецкий писал, что «случаи выявления таких больных хотя и не часты – 1-2 раза в год, но то, что они повторяются, свидетельствует, что явление это не случайное… до известной степени распространенное». Несколько позже появились упоминания о сходных клинических проявлениях у больных Киевской, Ленинградской областей и Забайкалья. Макаровым А.П. (1937) предложено следующее объяснение развития глаукомы при данном синдроме. Автор пишет, что наличие атрофических дефектов в радужной оболочке и хориоидее приводит к частичному нарушению фильтрации внутриглазной жидкости в углу передней камеры или в шлеммовом канале, а быть может и в задних путях оттока (периваскулярном пространстве вортикозных вен или вокруг центральных сосудов сетчатки в зрительном нерве) вследствие неправильного роста глаза во время эмбриональной жизни, как при гидрофтальме. Это предположение основывается на теории Гамбургера, согласно которой главная роль в оттоке внутриглазной влаги принадлежит резорбции камерной влаги радужной оболочкой. Согласно этой теории, формирование глаукомы может быть объяснено нарушением резорбции при атрофичной или аномальной радужной оболочке: полосатая радужка, аниридия, поликория, атрофия радужки с микрокорнеа, колобома радужки и хориоидеи.

    Синдром Франк-Каменецкого относится к группе врожденных глауком, сочетанных с другой глазной патологией, и отличается своеобразным и только ей присущим клиническим течением. За пределами России существует подобный синдром, известный как врожденная семейная гипоплазия радужки. Основной отличительной чертой от синдрома Франк-Каменецкого является доминантный тип наследования данной патологии. Нередко офтальмологи путают синдром Франк-Каменецкого с прогрессирующей эссенциальной мезодермальной атрофией радужки, которая является одной из наиболее ярких клинических форм иридокорнеального эндотелиального синдрома.

    Итак, глаукома Франк-Каменецкого – заболевание наследственное, передается по х-сцепленному рецессивному типу женщинами-кондукторами больным сыновьям. Механизм наследования аналогичен таким болезням, как дальтонизм, гемофилия, некоторым формам прогрессирующей мышечной атрофии.

    Все пациенты относятся только к европеоидной расе, других соматических или глазных заболеваний не имеют.

    Наиболее типичные пути наследования синдрома представлены на схемах 1, 2. Как видно, они объединены следующими критериями:

    1) пробанды с синдромом Франк-Каменецкого по материнской линии через поколение имели кровных родственников мужского пола с данным заболеванием;

    2) мать имела лишь фенотипические признаки данного заболевания, являясь носителем патологического гена;

    3) сыновья пробандов здоровы, а дочери имеют микропризнаки синдрома Франк-Каменецкого;

    4) пробанды и в 50% случаев их братья (сибсы) имели клинически выраженные признаки синдрома или уже присоединившуюся к нему глаукому.

    Так, согласно представленной генеалогической схеме 2, в семье Р. с синдромом Франк-Каменецкого наблюдается 3 мальчика, из них у старшего брата глаукома выявлена в возрасте 5 лет, у среднего ВГД стало повышаться в возрасте 21 года, а младший брат до сих пор, в возрасте 28 лет, имеет лишь фенотипические признаки синдрома. Слепым от глаукомы был их дед по материнской линии, который умер в возрасте 58 лет. Мать пробанда и сибсов жалоб на зрение не предъявляет, но имеет микропризнаки заболевания.

    Таким образом, механизм наследования патологических признаков при синдроме Франк-Каменецкого соответствует х-сцепленному рецессивному типу по следующим критериями:

    1. Болеют мужчины.

    2. Патологический ген передается от больного мужчины дочерям в 100% случаев. Любой из сыновей дочери имеет 50% шанс наследования патологического гена.

    3. Ген никогда не передается напрямую от отца к сыну. Все сыновья пробанда здоровы, и в этой ветви прерывается цепочка наследования заболевания.

    4. Гетерозиготные женщины обычно не болеют, но у некоторых заболевание может проявляться с разной степенью выраженности.

    Последний критерий был подтвержден данными, полученными при обследовании женщин-кондукторов патологического гена. Дочери и матери пробандов имеют характерные изменения переднего отрезка глаза: гипоплазия радужки, определяемая при биомикроскопии как умеренное двуцветное окрашивание переднего стромального листка или по данным оптической томографии как уменьшение толщины стромы радужной оболочки. Кроме того, у них имеются признаки гониодисгенеза в виде частичного эмбриотоксона без клинических проявлений глаукомы. Иначе говоря, женщины с такими фенотипическими изменениями переднего отрезка, являясь кондукторами патологического гена, имеют макропризнаки синдрома при отсутствии полной картины болезни.

    Манифестным признаком этого своеобразного синдрома является характерная гипоплазия стромы радужек с обнажением ее пигментного эпителия, процесс всегда двухсторонний. Необычное контрастное двухцветное окрашивание радужки, обусловленное ее врожденной аномалией, проявляется уже при рождении ребенка. В дальнейшем на протяжении жизни в 10-22% случаев в пигментном листке появляются и прогрессируют сквозные дефекты, что ведет к поликории, эктопии зрачка, деформации и разрушению радужки.

    И если дефект переднего мезодермального листка радужки является врожденным, то разрушение заднего листка – приобретенный признак, появляющийся значительно позже и прогрессирующий на протяжении всей жизни. Внешние изменения в радужках так последовательны и типичны, что при осмотре пациентов складывается впечатление, что это близкие родственники или братья (рис. 7). Их объединяет молодой возраст, наследственный характер заболевания, типичный двусторонний прогрессирующий деструктивный процесс радужки и присоединившаяся глаукома в юношеском возрасте, чаще на 2-3-десятилетии жизни.

    У каждого третьего пациента диагностируется двусторонняя мегалокорнеа – диаметр роговой оболочки от 12 до 15 мм. Кроме того, было установлено, что увеличение диаметра роговицы при синдроме Франк-Каменецкого выявляется уже при рождении ребенка, не зависит от уровня ВГД, имеет не прогрессирующий характер и, в отличие от простой врожденной глаукомы, сопровождается не уменьшением, а увеличением толщины роговицы. То есть такое состояние роговицы является одним из проявлений врожденного нарушения развития мезенхимальных тканей глаза.

    При биомикроскопии радужки особое внимание обращали на ее цвет, рисунок, блеск, величину и состояние зрачка, состояние стромы и пигментного листка, симметричность изменений на двух глазах, при наличии дефекта отмечали его динамику. Если в норме зрачковая зона радужки темнее цилиарной, то у всех пациентов с синдромом Франк-Каменецкого зрачковая зона была резко утолщена, светло-серая или желтая, тусклая, лишенная нормального блеска. Периферия в виде широкого кольца контрастного шоколадно-коричневого или сине-лилового цвета. Причиной цветового контраста являлась гипоплазия соединительнотканной стромы радужки, выявляемая даже при обычной биомикроскопии. У всех пациентов строма слабо выражена и в основном сохранена только в зрачковой зоне, по периферии практически отсутствует, обнажая задний пигментный листок.

    В 38% случаев первой «детской» клинической группы кроме двухцветного окрашивания выявлена грубая деструкция радужной оболочки, которая была представлена следующими изменениями:

    • иридошизис и радиальные зоны трансиллюминации по её периферии, выявляемые при диасклеральном просвечивании;

    • щелевидные сквозные дефекты радужки в цилиарной зоне (рис. 8);

    • поликория в виде множественных сквозных отверстий чаще треугольной формы основанием к лимбу;

    • грубая деструкция тканей радужной оболочки по всей площади с остатками ткани в виде эктопированного, деформированного зрачкового кольца.

    Вышеперечисленные патологические изменения радужки являются последовательными стадиями прогрессирующей атрофии стромы и разрушения пигментного эпителия.

    Исследования радужки методом ОСТ подтвердили наличие грубого врожденного двустороннего недоразвития стромы у пациентов «детской» группы. Строма радужки резко истончена, вплоть до полного ее исчезновения в цилиарной зоне (этот показатель варьировал от 120,0±6,3 до 0±0 мкм), что в 3-5 раз тоньше, чем у здоровых детей. Пигментный же слой у пациентов с синдромом был резко утолщен от 70 мкм у лимба до 90 мкм в зрачковой зоне, что почти в 1,5 раза превышало нормальные показатели (рис. 9). Наименьшая толщина пигментного слоя регистрировалась рядом со сквозными дефектами радужной оболочки. При прогрессировании процесса происходит не атрофия ткани, а возникает ее разрыв и последующее сморщивание, при котором компенсаторно увеличивается толщина культи радужки у лимба.

    Резкое недоразвитие стромы и аномальная гипертрофия пигментного листка при синдроме Франк-Каменецкого ведет к снижению прочности, эластичности радужки и, как следствие, приводит к ее разрывам в силу врожденной слабости опорного мезодермального слоя радужной оболочки (рис. 10).

    Как правило, общий фон УПК тусклый, с серым оттенком, нередко встречалась грязно-серая вуаль и мелкие рыхлые серо-рыжие включения мезодермальной ткани в трабекулярной зоне. Основным патологическим признаком, инициирующим раннее развитие глаукомы, былопереднее крепление радужки выше трабекулы или к зоне видоизмененного переднего пограничного кольца Швальбе, которое в виде гребня выдается в переднюю камеру (задний эмбриотоксон).

    Несмотря на то что такое состояние угла передней камеры должно было привести к полной претрабекулярной ретенции, острой декомпенсации офтальмотонуса у пациентов с синдромом Франк-Каменецкого не наблюдалось, что кардинально отличает течение данной формы врожденной глаукомы от простой врожденной глаукомы. Возможно, это объясняется имеющимся у пациентов с синдромом Франк-Каменецкого недоразвитием стромы радужки, которая, покрывая поверхность трабекулы, сохраняет возможность частичного дренирования внутриглазной влаги.

    Следует отметить, что, несмотря на нестабилизированный глаукомный процесс и нарастание изменений в радужке, картина угла передней камеры при длительном наблюдении не меняется. Даже в случаях полного исчезновения пигментного листка, экзопигмента и дополнительных образований в путях не появилось оттока.

    Во всех случаях определяется корреляция между количеством и степенью дисгенетических изменений переднего отдела глаза и толщиной радужки. Это можно продемонстрировать на следующих клинических примерах. Так, больной Д., 11 лет, имеет комплекс патологических изменений переднего отрезка глаза: мегалокорнеа, диаметр роговицы – 13 мм, задний эмбриотоксон, переднее крепление радужки, при этом толщина стромы радужки составила 10-0 мкм (рис. 11а). Глаукома развилась в возрасте 5 лет.

    У его брата, впервые обследованного 5 лет назад в возрасте 14 лет, было выявлено типичное двухцветное окрашивание радужки, угол передней камеры открыт, трабекула частично покрыта серой, войлокоподобной тканью, толщина стромы радужки – 180 мкм (рис. 11б). Первые признаки глаукомы появились в возрасте 24 лет.

    Исходная при рождении ребенка толщина мезодермального слоя радужки является дисгенетическим признаком, напрямую соотносящимся со степенью гониодисгенеза, аномалиями роговицы, наличием частичного или полного заднего эмбриотоксона. Необходимо уточнить, что даже в пределах одной семьи может наблюдаться различная степень пенетрантности и экспрессивности патологических хромосомных нарушений и разная степень мезенхимального дисгенеза.

    Факторами, обусловливающими формирование глаукомы в детском возрасте, является комбинация врожденных аномалий роговицы, радужки и угла передней камеры, т.е. наличие грубого дисгенеза всего переднего отрезка глаза. Это ассоциация субтотальной гипоплазии мезодермального листка радужки (толщина от 0 до 34 мкм) с явлениями прогрессирующей дистрофии, врожденной мегалокорнеа, заднего эмбриотоксона и дисгенеза угла передней камеры II-III степени.

    Выявление данных критериев можно считать предикторами формирования глаукомы, что позволяет не только осуществлять диагностику заболевания на ранних доклинических стадиях развития, но и своевременно назначать патогенетически обоснованное лечение.

    Особое значение это приобретает в группе больных глаукомой Франк-Каменецкого «детского» возраста, когда снижение зрительных функций обусловлено несколькими причинами. Во-первых, это бессимптомное развитие глаукомы и отсутствие причин для своевременного самостоятельного обращения к офтальмологу. Во-вторых, рефрактерное течение глаукомы со слабым гипотензивным эффектом от медикаментозной гипотензивной терапии. В-третьих, это прогрессирующее разрушение радужки, участвующей в процессе аккомодации и выполняющей функцию диафрагмы, что вызывает светорассеяние и еще больше снижает качество зрения пациентов. Патологический процесс при позднем выявлении глаукомы в таких случаях, как правило, заканчивается слепотой и слабовидением к 40-50 годам жизни.

    Сочетание умеренной гипоплазии радужки с гониодисгенезом I степени обусловливает формирование глаукомы после 20-30, иногда 40 лет. При этом дифференцируются структурные образования трабекулы, а гидродинамические блоки могут быть связаны с анатомическими нюансами строения трабекулы и положения шлеммова канала. Глаукома в таких случаях отличается относительно доброкачественным течением, что и наблюдается у пациентов «взрослой» группы исследования.

    Все это в целом определяет необходимость проведения медико-генетических консультаций с целью активного выявления родственников пробанда на стадии «синдрома» или начальных проявлений глаукомы Франк-Каменецкого. Хирургическое лечение при глаукоме Франк-Каменецкого рассматривается как метод выбора, проводятся фистулизирующие операции.

    Синдром Франк-Каменецкого необходимо дифференцировать с синдромом Ригера и с прогрессирующей эссенциальной мезодермальной атрофией.

    Диагноз при данном синдроме будет следующим: врожденная глаукома, сочетанная с мезодермальной атрофией радужки, начальная стадия с декомпенсированным внутриглазным давлением, нестабилизированное течение, синдром Франк-Каменецкого.

     1.5.1.1.3. Вторичная закрытоугольная глаукома с прогрессирующим формированием эндотелиальной мембраны – иридокорнеальный эндотелиальный синдром (синдром Чандлера, синдром Когана-Риза, прогрессирующая эссенциальная мезодермальная атрофия радужки)

    Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ИЭС) – это группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующими изменениями корнеального эндотелия, избыточная пролиферация которого инициирует формирование периферических передних синехий и развитие вторичной закрытоугольной глаукомы.

    Согласно дословному переводу этот синдром относится к группе «вторичных закрытоугольных глауком с прогрессирующим формированием эндотелиальной мембраны и прогрессирующим иридотрабекулярным слипанием».

    Иридокорнеальный эндотелиальный синдром относится к редким, но требующим особых диагностических и лечебных мероприятий заболеваниям, характеризуется «ковано-серебряным» видом эндотелия роговицы, несостоятельностью роговицы и деструкцией радужки.

    В 1979 г. Yanoff G. предложил использовать название «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» для этого спектра клинических и гистопатологических нарушений. Специфический характер мезодермальной атрофии радужки служит основой для выделения трех клинических форм синдрома: синдрома Чандлера, синдрома Когана-Риза и прогрессирующей эссенциальной мезодермальной атрофии радужки.

    Основываясь на длительных клинических наблюдениях и гистопатологических исследованиях, Rodriges M., Phelps C., Krachmer J. (1980) предложили гипотезу (в настоящий момент доминирующую), что ключевым звеном в иридокорнеальном эндотелиальном синдроме является пролиферация патологически измененного эндотелия роговицы.

    В зависимости от тяжести процесса эти изменения, выявленные при исследовании с применением зеркальной микроскопии, разделяют на три степени. При I степени отмечают незначительное различие в форме клеток: некоторые клетки эндотелия теряют гексагональную форму и становятся пентагональными, в отдельных клетках появляются эксцентричные темные поля. II степень характеризуется увеличением полиморфизма клеток и темных полей. При III степени темные поля увеличиваются настолько, что перекрывают границы клеток. В конечном итоге эндотелиальная мозаика становится нераспознаваемой. В некоторых случаях в парных с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом глазах (не вовлеченных в патологический процесс) также обнаруживается клеточный полиморфизм.

    Кроме того, в клетках корнеального эндотелия определяются процессы, характерные для мигрирующих клеток, аномалии десцеметовой мембраны и эндотелия с задним коллагенозным слоем, увеличенные 10 нм цитоплазмозные волокна, экспрессия виментина, происходит продукция коллагена метапластически измененным корнеальным эндотелием. Иными словами, патология роговицы представлена значительным дефицитом эндотелиальных клеток с патологически измененной десцеметовой мембраной. Между десцеметовой мембраной и эндотелием возникает тонкий слой ацеллюлярной ткани, содержащий длинные коллагеновые волокна и фибриллы шириной около 15 нм. В зонах иридокорнеального контакта определяются несколько слоев метапластических эндотелиальных клеток, которые покрывают строму радужки.

    Эта популяция аномальных клеток была названа как «ICE-клетки». Эндотелий роговицы при ИЭС претерпевает самые разнообразные и сложные альтерации. Меняются размер, плотность и форма клеток: происходит разрушение межклеточных краев апикальной поверхности клеток эндотелия, образуются множественные микроворсинки, десмосомы и кисты. Часть клеток имеет признаки метаболической активности, другие подвергаются делению, третьи разрушены и некротизированы, что подтверждает наличие «некачественного», длительного, хронического воспаления. Дегенеративный корнеальный эндотелий и десцеметова мембрана пролиферируют через внутреннюю увеальную трабекулу и покрывают переднюю поверхность радужки.

    Необходимость в изучении этого заболевания обусловлена тем, что изменения радужной оболочки при ИЭС имеют схожую клиническую картину с некоторыми формами новообразований радужной оболочки и другими заболеваниями, сопровождающимися прогрессирующей атрофией радужки.

    Диагностика ИЭС, основанная только на визуализации специфических изменений переднего отрезка глаза, является сложной задачей для врача-офтальмолога, так как признаки, характеризующие разные формы синдрома [синдром Чандлера, синдром Когана-Риза, прогрессирующая эссенциальная мезодермальная атрофия радужки (ПМД)], очень разнообразны, несмотря на единый патогенетический механизм развития заболевания.

    Прогрессирующая (эссенциальная) мезодермальная атрофия радужки

    Первое подробное сообщение об исследовании доктором Harms C. этой патологии относится к 1903 г. Название «эссенциальная мезодермальная прогрессирующая дистрофия радужки» ввел в 1953 г. Ran Н. Синдром характеризуется выраженной атрофией радужки с прогрессирующим истончением стромы, вплоть до образования дырчатых дефектов (рис. 1) и формирования в конечной стадии аниридии.

    Начальные проявления в виде косметических дефектов радужки появляются в возрасте 20-50 лет, по данным некоторых авторов, от 0 до 60 лет. Процесс односторонний, спорадический, не выявлено связи с другими глазными или системными заболеваниями. Чаще болеют женщины европеоидной расы.

    Ключевым звеном патогенеза является пролиферация патологически измененного эндотелия роговицы. Эти изменения выявляются даже при офтальмобиомикроскопии. Если пациент обследуется на ранних стадиях заболевания, демаркационная линия между нормальным и измененным эндотелием может быть видима даже в щелевую лампу.

    Со временем зоны измененного эндотелия увеличиваются таким образом, что весь эндотелий роговой оболочки оказывается вовлеченным в процесс. Строма и эпителий над пораженным эндотелием могут быть прозрачными или отечными в зависимости от стадии процесса.

    Измененный эндотелий с основной мембраной постепенно распространяется с роговицы на трабекулярную часть угла передней камеры и переднюю поверхность радужки (рис. 2).

    Сокращение этой мембраны приводит к развитию периферической передней синехии в зонах ранее открытого угла и может также вызвать выворот пигментного листка, формирование сквозных дефектов и изменение положения зрачка радужки.

     Атрофия радужки и ее полное истончение с образованием дырчатых дефектов происходит как результат «растягивания» радужки между синехиями. С тех пор, как выяснено, что атрофия радужки – это вторичное явление, термин «прогрессирующая атрофия радужки» становится предпочтительнее исторически используемого названия «эссенциальная атрофия радужки».

    Синдром Чандлера описан Чандлером П. в 1956 г. Основным клиническим признаком ИЭС у этих пациентов является выворот пигментной каймы радужки с дислокацией зрачка или без изменения его положения (рис. 3) на одном глазу, парный глаз на протяжении всего срока наблюдения остается здоровым. Еще одним клиническим признаком этого варианта ICE-синдрома является отек роговицы, часто при нормальном или умеренно повышенном уровне ВГД.

    Синдром Когана-Риза описан авторами в 1969 г. Пациенты с данным синдромом характеризуются пигментированными изменениями радужки, которые варьируют от множественных мелких, узелковых до диффузных «бархатных» образований (рис. 4). Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, могут развиваться в зонах, вовлеченных в эндотелиально-базально-мембранный комплекс. Полагают, что они формируются как результат окружения и «выщипывания» порций радужки клеточной мембраной. Узелки, таким образом, являются маркерами эндотелизации радужки.

    Поверхность радужки теряет свой нормальный вид и строение и обычно становится темнее, чем на парном глазу. Также часто встречаются выворот пигментного листка, эктопия зрачка, поражение стромы радужки.

    При всех клинических формах ИЭС в патологический процесс вовлечены роговица, радужка и угол передней камеры.

    Исследование роговицы методом прямой и обратной биомикроскопии в начальных стадиях заболевания позволяет выявить демаркационную линию между нормальным и измененным по типу cornea gutatta эндотелием, что сопровождается локальным отеком роговицы или преходящим диффузным эпителиальным отеком в утренние часы. Дальнейшая дисплазия корнеального эндотелия приводит к развитию эндотелиальной эпителиальной дистрофии, помутнению всех слоев роговицы в сочетании с буллезной кератопатией эпителия.

    Поэтому пациенты в первую очередь предъявляют жалобы на боли и снижение зрения, которые возникают из-за отека роговой оболочки, развивающегося даже при незначительном подъеме внутриглазного давления, так как измененный эндотелий не справляется со своей основной насосной функцией. Пациенты также часто отмечают, что зрение по утрам хуже, так как во время сна при смыкании век отек роговой оболочки усиливается. В течение дня в результате дегидратации роговицы острота зрения повышается. В развитой стадии синдрома «затуманивание зрения» и боли отмечаются уже в течение всего дня. Пациенты также могут описывать «дополнительные засветы» в глазу, которые соответствуют формирующимся дырчатым дефектам (псевдополикория).

    Роговичный эндотелий пораженных глаз имеет вид «чеканного серебра», что определяет наличие дистрофии по типу cornea guttata. В поздних стадиях могут наблюдаться отек роговицы и развитие эндотелиально-эпителиальной дистрофии.

    По данным ОКТ, при сравнении состояния роговицы на парных глазах, при ИЭС были выявлены значительные изменения ее толщины, структуры и топографии. При этом максимальное увеличение толщины роговицы происходит в периферических отделах, особенно в зонах, соответствующих наличию гоносинехии, т.е. там, где происходит пролиферация патологической эндотелиальной мембраны (рис. 5).

    Патологические изменения структуры роговицы приводят к искажению корнеальной топографии и формированию иррегулярного астигматизма.

    Пролиферация базальной мембраны и патологического эндотелия на переднюю поверхность радужки и дальнейшее сокращение данной мембраны приводят Рис. 5. Томограмма и корнеальная топограмма роговицы больного (1) и интактного (2) глаза пациента с синдромом Чандлера. Визуализируется изменение топографии и толщины роговицы в зоне, соответствующей вывороту пигментной каймы радужки к развитию периферической передней синехии в зонах ранее открытого угла и формированию вторичной закрытоугольной глаукомы. Площадь распространения синехии может составлять от 45 до 180 градусов. При этом неравномерные плоскостные гониосинехии меняют фронтальный профиль радужной оболочки в зоне ее крепления к трабекуле. Радужка становится куполообразной, а глубина передней камеры в проекции синехий становится меньше за счет увеличения глубины задней камеры глаза (рис. 6). Меняется и акустическая плотность радужки, происходит разрежение ее рефлективности в проекции синехий.

    Кроме описанных выше патологических изменений роговицы и угла передней камеры, продолжающийся рост измененного эндотелия и базальной мембраны и их сокращение вызывают прогрессирующие с течением времени изменения радужной оболочки. Различные клинические проявления прогрессирующей атрофии радужки, как правило, могут быть объяснены локализацией, выраженностью и характером пролиферации.

    По данным ОКТ основные изменения происходят в строме радужки: на первых этапах отмечается увеличение ее плотности, что отображается на томограммах в виде снижения прозрачности и смещения цветовой палитры в сторону белого. Постепенное уплотнение стромы приводит к уменьшению ее толщины до 200-140 мкм (рис. 7-8). Все описанные изменения на первых этапах развития заболевания захватывают только тот сектор радужки, который соответствует зоне расположения гониосинехии. С противоположной стороны структура и толщина радужки соответствуют показателям здорового глаза.

    С течением времени мембрана на передней поверхности становится более плотной, мезодермальный слой становится неравномерным по толщине и плотности, что сопровождается дальнейшим снижением его толщины до 60-100 мкм.

    Синдром Чандлера характеризуется специфическими изменениями переднего отрезка глаза: эктропион, снижение толщины стромы радужки, уплотнение ее передних слоев в секторе, соответствующем гониосинехии, эктопия зрачка. Если же эктропион не влияет на положение зрачка, то такое состояние радужной оболочки остается стабильным, несмотря на нарастание других патологических симптомов: увеличение отека роговицы, формирование эндотелиальной дистрофии и дальнейшей деформации угла передней камеры за счет увеличения площади гониосинехии.

    При прогрессирующей мезодермальной дистрофии изменения радужной оболочки также начинаются со смещения зрачка и выворота пигментной каймы по направлению к зоне периферической синехии. В дальнейшем в результате нарастающей тракции радужки на стороне, противоположной синехии, формируются крупные, неправильной формы, растянутые разрывы (рис. 9). Топографически в проекции синехии радужная оболочка выглядит в виде купола, крепится по верхнему краю трабекулы.

    В 1988 г. Rodrigues M. и соавт. при иммуногистохимическом исследовании тканей энуклеированного глаза пациента с ПМД исследовали реакцию моноклональных антител на кератин, виментин и маркеры воспалительных клеток. На основании полученных результатов им был постулирован вирусный механизм развития ИЭС, согласно которому именно хроническое воспаление вызывает прогрессирующие патологические изменения эндотелия роговицы и инициирует его пролиферацию на структуры передней камеры глаза.

    Предполагается, что разрушение радужки при эссенциальной мезодермальной дистрофии обусловлено несколькими механизмами. Во-первых, в результате хронического воспалительного процесса меняются основные свойства радужной оболочки, происходит фиброзирование стромы, что снижает ее эластичность, прочность и способность к растяжению. Во-вторых, в результате обструкции сосудов, расположенных внутри синехии, развивается секторальное нарушение кровоснабжения радужной оболочки.

    Изменения глазной гемодинамики, кроме того, характеризуются секторальной задержкой наполнения лимбальных и конъюнктивальных сосудов в проекции гониосинехии, пупиллярным и экстрапупиллярным просачиванием флюоресцеина.

    Дополнительные ПЦР-исследования влаги передней камеры позволили выявить у пациентов с ИЭС наличие ДНК Herpes simplex I, ЦМВ.

    Гистологические исследования ткани радужной оболочки также показали, что основу указанных изменений составляют пролиферативные процессы воспалительного генеза.

    Как видно из представленных морфологических исследований радужной оболочки, у пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом (рис. 10а), в отличие от пациента с первичной глаукомой (рис. 10б), в морфологической картине имеются очаговые утолщения радужки за счет интенсивного развития грубоволокнистой соединительной ткани – очаговый фиброз. Кроме того, выявлено наличие новообразованных кровеносных сосудов с окружающим скудным инфильтратом из единичных макрофагов и фибробластов (грануляционная соединительная ткань), что может свидетельствовать о воспалительном межуточном характере данного фиброза.

    В целом результаты ПЦР-исследований влаги передней камеры и гистоморфологических исследований радужной оболочки позволяют говорить о том, что ИЭС развивается в результате пожизненной персистенции герпес-вирусов в тканях глаза, которая вызывает диспластические процессы эндотелия роговицы и его базальной мембраны. Как известно, вирусы простого герпеса при незавершенном фагоцитозе образуют дополнительные мембранные оболочки, вызывают нарушение дифференциации эндотелиальных клеток и приводят к их метапластической трансформации на фоне латентной (медленной) вирусной инфекции.

    Значительные изменения внутриглазной гидродинамики обусловлены органическими изменениями путей оттока внутриглазной влаги при формирующейся периферической синехии, которая увеличивается со временем как по протяженности, так и по высоте. ИЭС во всех случаях сопровождается формированием вторичной закрытоугольной глаукомы.

    Однако высокий уровень ВГД может не соответствовать площади закрытия УПК гониосинехиями. Считается, что ВГД повышается при закрытии 50% угла передней камеры. Гониоскопически угол может выглядеть достаточно открытым, а гистологические исследования в таких случаях выявляют наличие патологической базальной мембраны с аномальным эндотелием, которые покрывают трабекулу и препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, т.е. визуальная степень закрытия УПК не всегда коррелирует с уровнем ВГД.

    Определенный интерес у клиницистов вызывает исследование методов лечения ИЭС. Лекарственная терапия глаукомы эффективна только в начальной стадии. Традиционные фильтрационные антиглаукомные операции часто бывают неэффективными. Трабекулэктомия в сочетании с антифиброзными препаратами имеет хороший гипотензивный эффект в 73% в первый год, в 44% – на третий год, в 29% случаев – на 5 год. Среднее число антиглаукомных операций на пациента составляет 1,6±1,2. Антиглаукоматозная фильтрационная хирургия обычно бывает успешной при раннем проведении, снижение эффекта связано с пролиферацией эндотелиальной мембраны, закрытием внутренней фистулы и прорастанием мембраны в фильтрационную подушку. Фистула в дальнейшем может быть «вскрыта» лазерной гониопунктурой, при безуспешности данной процедуры требуется реоперация. Представляется перспективным использование цитостатиков в ходе операции и после нее, а также применение крио- или лазерной деструкции цилиарного тела.

    Если отек и помутнение роговицы сохраняются даже при максимально сниженном ВГД, может потребоваться проведение сквозной кератопластики. На донорских роговицах обычно не развиваются изменения эндотелия, характерные для иридокорнеального эндотелиального синдрома.

    Дифференциальная диагностика проводится с синдромом Франк-Каменецкого, с синдромом Ригера, с вторичными увеальными и посттравматическими глаукомами, изменениями радужки при ее новообразованиях.

    Прогноз недостаточно благоприятный при прогрессирующей эссенциальной мезодермальной атрофии радужки, которая сопровождается нарушением ее диафрагмальной функции и снижением остроты зрения. В целом состояние зрительных функций определяется степенью компенсации ВГД.

    Представленные выше критерии позволяют на ранних этапах заболевания осуществлять своевременную диагностику ИЭС, назначить адекватное, патогенетически обоснованное лечение и своевременно компенсировать патологический процесс путем медикаментозного и хирургического лечения глаукомы.

    Клинический диагноз при данном виде патологии будет следующим: вторичная закрытоугольная глаукома, начальная стадия, с умеренным внутриглазным давлением, нестабилизированное течение, вторичная эндотелиальная дистрофия роговицы, иридокорнеальный эндотелиальный синдром.

    

    Литература

    1. Alward W.L.M. Pigment dispersion syndrome and pigmentary glaucoma // Glaucoma. The requisites in ophthalmology. – St. Louis: Mosby, 2000. – P. 132-136.

    2. Anderson D.R. The development of the trabecular network and its abnormality in primary infantile glaucoma / D.R. Anderson // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 1981. – Vol. 79. – P. 458-470.

    3. Apple D.J. General anatomy and development of the eye // D.J. Apple, G.O. H. Naumann // Pathology of the eye. – New York: Springer-Verlag, 1997. – P. 1-19.

    4. Breingan P.J., Esaki K., Ishikawa H. et al. Iridolenticular contact decreases following laser iridotomy for pigment dispersion syndrome // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117, Vol. 3. – P. 325-328.

    5. Feeney-Burns L. Duane’s Clinical Ophthalmology / L. Feeney-Burns, L. Feeney-Burns, M.L. Katz // CD-ROM Edition. – Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1996.

    6. Guercio J. R. Congenital Malformations of the Eye and Orbit / J.R. Guercio, L.J. Martyn // Otolaryngologic Clinics of North America. – 2007. – Vol. 40, № 1. – P. 113-140.

    7. Hamanaka T. Aspects of the development of Schlemm’s canal / T. Hamanaka, A. Bill, R. Ichinihasama // Exp. Eye Res. – 1992. – Vol. 55. – P. 479-492.

    8. Ide C.H., Matta C., Holt J.E. et al. Dysgenesis mesordermalis of the cornea (Peters’ anomaly) associated with cleft lip and palate // Ann. Ophthalmol. – 1975. – Vol. 7. – P. 841.

    9. Idrees F. A Review of Anterior Segment Dysgeneses / F. Idrees, D. Vaideanu, S.G. Fraser et al. // Survey of Ophthalmology. – 2006. – Vol. 51, № 3. – P. 213-231.

    10. Kenyon K.R. Mesenchymal dysgenesis in Peters’ anomaly, sclerocornea and congenital endothelial dystrophy // Exp. Eye Res. – 1975. – Vol. 21. – P. 125.

    11. Kenyon K.R., Hersh P.S. Corneal Dysgeneses // Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. – 2001.

    12. Золотарёва М.В. Избранные разделы клинической офтальмологии. – Минск, 1973. – С. 71.

    13. Краснов М.Л., Шульпина Н.Б. Терапевтическая офтальмология. – М.: Наука, 1985. – 309 с.

    14. Франк-Каменецкий З.Г. Своеобразная наследственная форма глаукомы // Русский офтальмол. журн. – 1925. – № 3. – С. 203-219.

    15. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза / Н.Б. Шульпина. – М.: Медицина, 1974. – 264 с.

    16. Шульпина Н.Б. О возможности применения иридодиагностики в клинической практике / Н.Б. Шульпина, Л.А. Вильц // Вестн. офтальмол. – 1986. – Т. 102, № 3. – С. 63-66.

    17. Щуко А.Г. Оптическая когерентная томография глаза / А.Г. Щуко, С.А. Алпатов, В.В. Малышев // Офтальмология: Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – С. 141-146.

    18. Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. – М.: Офтальмология, 2013. – 128 с.

    19. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н., Чекмарева Л.Т., Малышев В.В. Глаукома и патология радужки. – М.: Блок Ноут, 2009 – 165 с.

    20. Юрьева Т.Н., Микова О.И., Щуко А.Г. Факторы риска раннего развития глаукомы Франк-Каменецкого // Невские горизонты – 2012: Сборник науч. трудов. – СПб., 2012. – С. 134-136.

    21. Юрьева Т.Н., Щуко А.Г. Особенности строения иридоцилиарной системы с позиций современных методов визуализации // Сибирский медицинский журнал. – 2012. – № 6. – С. 40-44.

    22. Водовозов А.М. Иридохроматоскопия и иридохроматография как методы исследования радужной оболочки в свете различного спектрального состава // Вестн. офтальмол. – 1990. – Т. 106, № 2. – С. 34-40.

    23. Золотарева М. Избранные разделы клинической офтальмологии. – Минск: Здоровье, 1973. – 378 с.

    24. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. Роль радужной оболочки в оттоке водянистой влаги из глаза // Казанский мед. журнал. – 1973. – № 5. – С. 55-56.

    25. Румянцева А.Ф. О связи простой глаукомы с врожденными аномалиями глаза // Вестн. офтальмол. – 1937. – Т. 11, Вып. 3. – С. 348-353.

    26. Стародубцева Е.И., Щербина А.Ф. Роль наследственных факторов в происхождении врожденной аниридии // Офтальмол. журнал. – 1974. – № 2. – С. 136-144.

    27. Франк-Каменецкий З.Г. Своеобразная наследственная форма глаукомы // Русский офтальмол. журн. – 1925. – № 3. – С. 203-219.

    28. Щуко А.Г., Юрьева Т.Н. Глаукома и патология радужки. – М.: Боргес, 2009. – С. 164.

    29. Щуко А.Г., Жукова С.И., Юрьева Т.Н. Ультразвуковая диагностика в офтальмологии. – М.: Изд-во «Офтальмология», 2013. – 128 с.

    30. Юрьева Т.Н. Современные представления о структурно-функциональной организации иридоцилиарной системы // Медицинская визуализация. – 2011. – № 2 – С. 44-50.

    31. Alvarado J.A., Murphy C.G., Juster R.P. Pathogenesis of Chandler’s syndrome, essential iris atrophy and the Cogan-Reese syndrome. II. Estimated age at disease onset // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 2006. – Vol. 27. – P. 873-879.

    32. Alvarado J.A., Underwood J.L., Green W.R. et al. Detection of herpes simplex viral DNA in the iridocorneal endothelial syndrome // Arch. Ophthalmol. – 1994. – Vol. 112. – P. 1601-1618.

    33. Bremond-Gignac D. Glaucoma in aniridia // J. Fr. Ophtalmol. – 2007. – Vol. 30, № 2. – P. 196-199.

    34. Denis P., Nordmann J.P. et al. Ultrastructural study and treatment of the Chandler’s syndrome // Br. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 85. – P. 56-62.

    35. Eagle R.J., Font R.L., Yanoff M. et al. The iris naevus (Cogan-Reese) syndrome: Light and electron microscopic observations // Br. J. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 64. – P. 446.

    36. Idrees F., Vaideanu D., Fraser S.G. et al. A Review of Anterior Segment Dysgeneses // Survey of Ophthalmology. – 2006. – Vol. 51, № 3. – P. 213-231.

    37. Mandelbaum S. Glaucoma associated with primary corneal endothelial disorders // Duane’s Clinical Ophthalmology on CD-ROM. – Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

    38. Rodrigues M.M., Phelps C.D., Krachmer J.H. et al. Glaucoma due to endothelialization of the anterior chamber angle. A comparison of posterior polymorphous dystrophy of the cornea and Chandler’s syndrome // Arch. Ophthalmol. – 1980. – Vol. 98. – P. 688-690.

    39. Rodrigues M.M., Jester J.V., Richards R. et al. Essential iris atrophy. A clinical, immunohistologic, and electron microscopic study in an enucleated eye // Ophthalmology. – 1988. – Vol. 95. – P. 69-73.

    40. Scheie H.G., Yanoff M. Iris nevus (CoganReese) syndrome. A cause of unilateral glaucoma // Arch. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 93. – P. 963-970.

    41. Sheppard J.D., Lattanzio F.A., Williams P.B. Confocal microscopy used as the definitive, early diagnostic method in Chandler syndrome // Cornea. – 2005. – Vol. 24. – P. 227-229.

    42. The anterior chamber cleavage syndrome // Arch. Ophthalmol. – 1966. – 75. – 307-318. Copyright 1996, American Medical Association.


Страница источника: 99-129

Просмотров: 65856