Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Глава 6. Результаты поиска путей оптимизации технологии классической непроникающей глубокой склерэктомии на основании дренирования Шлеммова канала и интрасклеральной полости в лечении первичной открытоугольной глаукомы


     Данная глава посвящена результатам поиска путей оптимизации технологии непроникающего антиглаукомного вмешательства на основе дренирования просвета Шлеммова канала.

    Задачей данного раздела работы явилось на основании литературного обзора, комплекса клинико-функциональных данных после КП и классической НГСЭ, данных математического моделирования эффекта операций непроникающего типа определить наиболее предпочтительное направление оптимизации технологии классического непроникающего антиглаукомного вмешательства.

    На основании литературного обзора определено, что одним из вариантов операций непроникающего типа являются подходы с наружным доступом, нацеленные на восстановление естественной циркуляции ВГЖ. Одной из наиболее популярных операций подобного типа является каналопластика. Основными недостатками указанного подхода являются невозможность катетеризации просвета ШК в 25 % случаев, высокая частота гифем в раннем послеоперационном периоде, недостаточный гипотензивный эффект при условии вовлечения в патологический глаукомный процесс дистальных путей оттока.

    Одним из возможных вариантов оптимизации каналопластики и классической НГСЭ является использование интраканальных расширяющих устройств для дренирования просвета ШК [26, 68, 94, 168, 169]. Интраканальные устройства (стенты, дренажи, импланты, экспандеры) представляют собой изделия для имплантации в просвет Шлеммова канала во время непроникающего антиглаукомного вмешательства. Для их изготовления чаще всего используется никелид титана, нитинол, ПММА, полиамид, гидрогель, а размеры варьируют от 150 до 350 мкм [12, 13, 26, 59, 68, 94, 156, 180].

    На основании сравнительных клинико-функциональных данных после каналопластики и классической НГСЭ было сделано заключение, что лежащий в основе КП механизм оттока ВГЖ по естественным дренажным путям оказывает существенное влияние на общий гипотензивный эффект операции при начальных стадиях заболевания. Однако в далекозашедшей стадии заболевания данного механизма оттока оказывается недостаточным для поддержания необходимого уровня офтальмотонуса.

    В свою очередь в ходе математического моделирования было установлено, что равномерное расширение просвета Шлеммова канала интраканальным дренирующим устройством будет иметь преимущества над натягивающей нитью. Кроме того наилучшие показатели лёгкости оттока и сопротивления круговому току ВГЖ будут наблюдаться при равномерном растяжении просвета ШК.

    Учитывая приведенные выше данные, следует, что поиск путей оптимизации технологии непроникающего антиглаукомного вмешательства должен быть направлен на разработку подходов, направленных на усиление и продление гипотензивного эффекта классической НГСЭ и вместе с тем на создание и поддержание тока ВГЖ по естественным дренажным путям.

     Таким образом, разработка оптимизированной технологии НГСЭ, основанной на использовании интраканального расширяющего устройства для дренирования просвета Шлеммова канала и интрасклеральной полости, требует последовательного решения ряда задач.

    На первом этапе определяли конструктивные характеристики нового устройства. Основной вопрос заключался в том, каким должен быть диаметр разрабатываемого устройства, чтобы обеспечить максимальное растяжение стенок ШК, оказывая при этом минимальное травматическое воздействие и сопротивление круговому току ВГЖ. В случае недостаточного диаметра устройства (отрезок А: H1 < H sc), оно будет свободно располагаться в просвете Ш.К, при слишком большом диаметре (отрезок В: H3 >H sc), наоборот – закупоривать просвет ШК и затруднять круговой ток жидкости (Рис. 45).

    Очевидно, что устройство, находящееся в просвете ШК помимо того, что расширяет его просвет, одновременно будет оказывать сопротивление току ВГЖ по просвету ШК. В связи с этим представляется целесообразным изготовление интраканального устройства со сквозными отверстиями или неровной поверхностью с целью снижения сопротивления круговому току ВГЖ.

    На следующем этапе проводили выбор материала для изготовления устройства. Материал, из которого будет изготовлено интраканальное устройство, должен обладать достаточной жесткостью, чтобы быть имплантированным в просвет ШК и, вместе с тем, эластичностью, чтобы не повредить окружающие структуры. Наличие гидрофильного покрытия обеспечит высокую биологическую совместимость.

    К материалам, обладающим упомянутыми выше свойствами, относятся производные акрилового ряда - гидрогели. Известно, что гидрогели представляют собой водосодержащие, сшитые, высокопористые полимерные материалы, содержание воды в которых колеблется от 16 до 98 %. Содержание воды в гидрогелях, а, следовательно, их механическая прочность, физико - химические свойства и способность к обратимой сорбции различных соединений, определяется химической природой используемых мономеров, сшивающих агентов, а также соотношением между концентрациями используемых соединений и условиями формирования этих материалов. Гидрогели обладают комплексом физикомеханических, химических и биологических свойств, которые делают его не только пригодным, но и наиболее близким к биологическим тканям, по сравнению с другими материалами, применяемыми в хирургии глаукомы [33, 34, 48].

    Учитывая упомянутые выше конструктивные особенности разрабатываемого устройства, на базе «Научно - экспериментального производства Микрохирургия глаза» был изготовлен прототип интраканального устройства. Однако в связи с техническими сложностями, не удалось полностью реализовать теоретические выкладки. Таким образом, изготовленное устройство, под названием стент - дренаж, было выполнено в виде сегмента плоского кольца длиной дуги 180 градусов, с поперечным сечением 200 × 250 мкм, с внешним радиусом 6,6-6,7 мм и внутренним радиусом 6,4 - 6,5 мм, на наружной и внутренней поверхности каждого из стент-дренажей в шахматном порядке выполнены полукруглые выемки радиусом 0,1 мм, расположенные в один ряд на каждой из поверхностей (рис. 46). Стент -дренажи были изготовлены из гидрогеля с 16 % содержанием воды, гидрогеля с 28 % содержанием воды и ПММА разной длины 5, 10, 15, 20 мм.

    Для решения вопроса, из какого материала стент-дренаж будет легче имплантироваться в просвет ШК, был проведён опыт на 6 донорских глаз ах. Для этой цели были использованы стент-дренажи в сухом (дегидратированные) виде и с помощью пинцета выполняли попытку имплантации в просвет венозного синуса.

    Было установлено, что стент - дренажи из гидрогеля с 16% и 28% содержанием воды быстро гидратировались при соприкосновении с тканями глаза, теряли жесткость и форму, поэтому их имплантация вызывала затруднения и была сопряжена с определённой травматизацией зоны вмешательства. В свою очередь стент-дренажи из ПММА не были подвержены гидратации и лучше держали форму. На основании данного опыта было принято решение в дальнейших экспериментальных исследованиях использовать стент-дренажи из ПММА.

    Хирургическая техника, согласно предлагаемому пути оптимизации технологии непроникающего антиглаукомного вмешательства на основании использования интраканального стент-дренажа, будет включать ряд узловых этапов: вскрытие конъюнктивы от лимба; выкраивание поверхностного склерального лоскута 5×5 мм на ⅓-⅔ глубины и глубокого лоскута меньших размеров; обнажение трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ); удаление наружной стенки Шлеммова канала; введение в просвет венозного синуса вискоэластика с последующей имплантацией стент-дренажа заданной конструкции с помощью прямого хирургического пинцета; репозицию наружных частей стент-дренажа в склеральное ложе; фиксацию поверхностного склерального лоскута двумя одиночными рассасывающимися швами (викрил 8-0); восполнение объёма передней камеры физиологическим раствором до достижения нормального или слегка повышенного ВГД; ушивание конъюнктивы 2-4 одиночными рассасывающимися швами (викрил 8-0).

    Таким образом, предлагаемый путь оптимизации технологии непроникающего антиглаукомного вмешательства предполагает применение интраканального стент-дренажа для расширения просвета Шлеммова канала и поддержания постоянного объёма склеральной полости за счёт имплантации одного конца в просвет Шлеммова канала, а другого под склеральный лоскут. Данная технология нацелена на поддержание оттока ВГЖ как по естественным дренажным путям, так и по искусственно созданным, что будет сопровождаться более выраженным и длительным гипотензивным эффектом, чем классическая НГСЭ и каналопластика.

    Тем не менее остаётся непонятным, какой длины должна быть интраканальная часть стент - дренажа.

    В случае его недостаточной длины количество коллекторных канальцев, вовлечённых в дренаж ВГЖ из просвета ШК, будет невелико, т.к. их наибольшее количество располагается с носовой и височной стороны (Рис. 47). В случае большой длины могут возникнуть затруднения при имплантация такого устройства в ШК:

    Учитывая отсутствие ясности в описанных выше вопросах, мы поставили задачу с помощью серии экспериментальных исследований in vitro выяснить, как будут изменяться показатели лёгкости оттока ВГЖ при различной длине интраканальной части стент – дренажа, а также оценить эффективность и безопасность использования стент - дренажа и натягивающей нити в ходе моделирования непроникающей антиглаукомной операции.

    В ходе последующей серии экспериментальных исследований будет продемонстрировано изменение гидродинамических показателей после имплантация интраканального стент - дренажа и натягивающей нити в просвет Шлеммова канала и оценена степень травматизации структур дренажного аппарата.


Страница источника: 87-92

Просмотров: 416