Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Эндотермотерапия ангиом и питающих сосудов в хирургическом лечении отслойки сетчатки при синдроме Гиппеля-Линдау


1Санкт-Петербургский филиал «НМИЦ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2«Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

    Актуальность

     Болезнь Гиппеля-Линдау – аутосомно-доминантное мультисистемное заболевание, характеризующееся появлением ангиом различной локализации. Частота встречаемости 1:36000. Характеризуется мутацией в гене VHL, пенетрантность к 60 годам составляет 90% [6, 17].

    Одним из ранних признаков данного заболевания является появление ретинальных ангиом, которые обнаруживаются у 49-85% пациентов. С ростом узлов происходит увеличение питающих и дренирующих сосудов, появляется экссудат, который, накапливаясь, вызывает отслойку нейроэпителия, что провоцирует развитие ПВР, формирование тракций и ретинальных разрывов. Это значительно усугубляет течение заболевания и приводит к развитию тяжелой отслойки сетчатки и амаврозу.

    Лечение: на ранних стадиях заболевания остаются эффективными такие методы, как криодеструкция ангиом [11], лазеркоагуляция как самих новообразований, так и питающих сосудов [2, 15], а также комбинации этих методов [8].

    Магарамов Д.А. (2011) предложил использовать лазер желтого спектра (577 мкм), так как его излучение лучше поглощается сосудистыми структурами и более эффективно при недостаточной прозрачности оптических сред.

    При средних и больших размерах ангиом возможно применение таких методов, как брахитерапия, транспупиллярная термотерапия, фотодинамическая терапия [8, 14]. Однако в далеко зашедших случаях, когда отслойка сетчатки осложняется витреоретинальной пролиферацией, данные методы малоэффективны и не могут привести к прилеганию сетчатки. В таких случаях требуются более серьезные вмешательства.

    В настоящее время витрэктомия является неоспоримым методом выбора в лечении отслойки сетчатки с далеко зашедшей ПВР [10, 13], однако при синдроме Гиппеля-Линдау и наличии внутриглазных образований техника витрэктомии у разных авторов может принципиально различаться [4, 5, 9].

     Farah M.E. (2001) предложил интраоперационное наложение лигатуры на питающий сосуд в ходе витрэктомии. Сидорова Ю.А., Белый Ю.А., Терещенко А.В. (2014) успешно применили интраокулярную фотодинамическую терапию. Интраоперационная эндорезекция больших ангиом является радикальным и эффективным методом как лечения, так и дифференциальной диагностики с вазопролиферативными опухолями. Уманец Н.Н. предложил высокочастотную электросварку биологических тканей для обеспечения гемостаза в ходе эндорезекции [5].

    Учитывая стремительное развитие технологий (уменьшение калибра инструментов 20-23G – 25-27G) [12], более щадящие параметры современных витреотомов [16], использование более щадящих источников света [1] и внедрение новых методов, результаты лечения даже далеко зашедших форм отслойки сетчатки при данном заболевании заметно улучшаются, при этом травматичность вмешательства уменьшается, а комфорт пациента увеличивается.

    Цель

    Изучить эффективность интраоперационной термотерапии ангиом и питающих сосудов в ходе витрэктомии в лечении отслойки сетчатки, осложненной пролиферативной витреоретинопатией (ПВР) при синдроме Гиппеля-Линдау.

    Материал и методы

     В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» и Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 2004 по 2015 гг. (срок наблюдения 2-12 лет) было пролечено 5 пациентов (4 женщины и 1 мужчина) в возрасте от 17 до 35 лет. Всем было выполнено стандартное офтальмологические обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, осмотр врача-офтальмолога, включая непрямую офтальмоскопию, а также дополнительные обследования, включающие В-сканирование, фотоконтроль глазного дна. Состояние пораженных глаз всех пациентов было тяжелым: имела место тотальная отслойка сетчатки, а также ангиомы большого размера (3 мм и более), видимые как при непрямой офтальмоскопии, так и на снимках В-скана. Всем пациентам был выставлен диагноз: «Тотальная отслойка сетчатки. ПВР Ср тип 2-4. Синдром Гиппеля-Линдау», произведена витрэктомия с интраоперационной термотерапией.

    Хирургическое лечение производили в условиях стационара по следующей технологии: после выполнения кругового вдавления склеры производили установку 20-25G-портов для витрэктомии. Выполняли тотальную витрэктомию с обязательным отделением и удалением задней гиалоидной мембраны. Производили замену жидкости на ПФОС, дренировали субретинальную жидкость и выполняли максимальное расправление сетчатки. После этого выполняли термотерапию ангиом, а также питающих сосудов диодным лазером ближнего инфракрасного диапазона (λ=810 мкм). Мощность излучения составляла до 0,75 Вт, экспозиция до 60 с на поле. Критерием достаточности экспозиции служило достижение белого цвета тканей в области ангиом и окружающих тканей глазного дна до 1 мм.

    После завершения термотерапии выполняли замену ПФОС на силиконовое масло, удаление портов и ушивание ран.

    Pезультаты

    Во всех случаях удалось добиться полного прилегания сетчатки. У всех пациентов наблюдалось улучшение зрительных функций (табл.). У четырех пациентов не наблюдалось возобновления активности ангиом, силиконовое масло было удалено через 2-6 мес. (рис. 1, 2). У одного пациента произошел рецидив отслойки сетчатки через 5 дней после хирургического лечения. Это было расценено нами как остаточная активность ангиоматозного узла, был произведен повторный сеанс термотерапии (транспупиллярно). Отслойка сетчатки частично регрессировала, однако через 1 мес. снова увеличилась, были обнаружены два новых ангиоматозных узла. В дальнейшем, несмотря на регулярные сеансы ФАГ, выявление новых узлов и сеансы лазерного лечения у пациента развилась неоваскулярная глаукома и амавроз. Второй глаз этого пациента удалось сохранить зрячим с высокими зрительными функциями благодаря своевременной диагностике и проведению транспупиллярной термотерапии.

    Обсуждение

    Несмотря на удовлетворительные результаты хирургического лечения отслойки сетчатки и ПВР при синдроме Гиппеля-Линдау, необходимо помнить о том, что ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение позволяют вовремя остановить рост ангиоматозных узлов и таким образом избежать развития отслойки сетчатки и сохранить высокие зрительные функции.

    Остается дискутабельным вопрос объема планируемого витреоретинального вмешательства. При выполнении поверхностной эндолазеркоагуляции удается добиться регресса новообразований небольшого размера, однако чаще такой объем оказывается недостаточным, и это может привести к росту этого узла и рецидиву отслойки [11]. Эндорезекция ангиомы является наиболее радикальным, хоть и травматичным методом. Этот метод может применяться при больших размерах ангиоматозного узла, но он предполагает ретинотомию, что повышает риски развития рецидивов отслойки сетчатки, требует обязательной тампонады силиконовым маслом. Кроме этого ход операции может осложниться неконтролируемым кровотечением и требует от хирурга большой квалификации [5]. На наш взгляд эндотермотерапия узлов и проводящих сосудов более щадяща и эффективна и приводит к стабилизации процесса в большинстве случаев.

    При достаточном объеме витреоретинального вмешательства происходит стабилизация процесса, однако возможны рецидивы отслойки сетчатки как при возобновлении транссудативной активности старых узлов, так и при появлении новых, что требует наблюдения. Кроме этого причиной рецидива может быть новый ретинальный разрыв.

    При болезни Гиппеля-Линдау, осложненной отслойкой сетчатки, часто на первый план выходит проблема качества жизни пациента – ведь нередко пациент приходит для спасения единственного глаза. В наших наблюдениях это имело место в двух случаях, и предметное зрение было восстановлено у обоих пациентов. В этом случае на хирурга возлагается двойная ответственность.

    Заключение

    Лечение отслойки сетчатки, осложненной ПВР, при синдроме Гиппеля-Линдау с помощью закрытой витрэктомии и эндотермотерапией ангиом и питающих сосудов является эффективным при далеко зашедших формах и приводит к восстановлению предметного зрения. Необходимы раннее выявление и лечение легких форм данного заболевания для сохранения высоких зрительных функций и высокого качества жизни.


Страница источника: 39-42

Просмотров: 254