Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Лазерная ретинотомия в лечении клапанных разрывов с субклинической отслойкой сетчатки. Первые клинические результаты


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

     Периферические клапанные разрывы сетчатки являются тяжелой и опасной офтальмологической патологией, наиболее часто приводящей к развитию регматогенной отслойки сетчатки [1, 14]. Поэтому все имеющиеся на сегодняшний день в арсенале офтальмохирургов методы лечения клапанных разрывов направлены на предупреждение или, как минимум, снижение риска ее возникновения. При этом в качестве возможных вариантов лечения рассматриваются баллонирование, эписклеральное пломбирование, криопексия, их сочетание, т.е. инвазивные вмешательства, что при сохранной достаточно высокой остроте зрения чаще всего расценивается хирургами как неоправданно серьезные операции [4, 13]. Общепринятым подходом в лечении клапанных разрывов в настоящее время считается барьерная лазеркоагуляция сетчатки, которая проводится непосредственно вокруг разрыва или, в случае наличия окружающей его зоны субклинической отслойки, вокруг нее в пределах интактной сетчатки [9, 13].

    Однако несмотря на своевременно выполненную лазеркоагуляцию риск развития отслойки сетчатки сохраняется и по имеющимся данным достигает 15% [3, 5]. При этом наиболее значимым фактором в прогрессировании клапанного разрыва и развитии отслойки сетчатки считается сохранение и дальнейшее усиление витреоретинального тракционного воздействия [5, 6].

    На сегодняшний день известен лишь один комплексный лазерный метод лечения клапанных разрывов сетчатки, при котором осуществляется воздействие именно на тракционный компонент [8]. Однако он имеет смысл только при наличии единичных витреоретинальных тракций, фиксированных к верхушке клапана. В большинстве же случаев при клапанных разрывах имеется витреоретинальное сращение по всей площади клапана [11]. В связи с этим нами был разработан метод комплексного лазерного воздействия, включающий проведение лазерной ретинотомии основания клапана (заявка № 2016127220/042636 от 06.07.2016 г.). В результате такого вмешательства витреоретинальные тракции, фиксированные непосредственно к клапану, больше не будут оказывать влияния, даже опосредованного, на окружающую разрыв сетчатку. Кроме того, сам разрыв будет уже не клапанным, а дырчатым. Ожидаемым следствием этого, по нашим предположениям, должно стать существенное уменьшение витреоретинального тракционного воздействия со снижением риска отслойки сетчатки.

    Цель

    Проанализировать первые результаты применения комбинированной лазерной ретинотомии в комплексе лечения клапанных разрывов сетчатки.

    Материал и методы

    В работе анализируются результаты лечения вышеуказанным методом 22 больных (22 глаз) с периферическими клапанными разрывами, осложненными субклинической отслойкой сетчатки (рис. 1). Все пациенты были средней возрастной группы (42-69 лет), 8 мужчин, 14 женщин. У 14 пациентов из 22 имелись bridge-vessel и ретинальные сосуды в основании клапана. Давность возникновения симптоматического клапанного разрыва определяли ориентировочно, анамнестически, с того дня, когда пациент отметил появление плавающих темных помутнений. Этот срок составил от 2 недель до 8 мес.

    Помимо стандартного комплекса обследований всем пациентам проводились фоторегистрация зоны клапанного разрыва на цифровой фундус-камере «Visucam 500» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия), мультиспектральное лазерное сканирование (Мультиколор) и спектральная оптическая когерентная томография (ОКТ) на установке «Spectralis HRA+ OCT» (Heidelberg Ingeneering, Германия), В-сканирование и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) на установке «Eyecubed» (Ellex, Австралия). С помощью перечисленных специальных исследований осуществляли тщательную детализацию зоны клапанного разрыва, границы изменений, наличие и характер витреоретинальных тракций, а также локализацию и площадь витреоретинального сращения. Эти же исследования позволили проводить сравнительную оценку состояния витреоретинального интерфейса в зоне клапанного разрыва в динамике.

    Комбинированная лазерная хирургия проводилась на лазерных установках «Visulas 532S», «Visulas-YAG III» (Carl Zeiss Meditec AG, Германия) и «Ultra Q Reflex» (Ellex, Австралия). Все вмешательства осуществлялись через 3-зеркальную контактную линзу Гольдмана, после 2-кратной инстилляции раствора инокаина, в 3 этапа.

    Первый этап заключался в проведении барьерной лазеркоагуляции 2-3 степени вокруг субклинической отслойки в пределах интактной сетчатки в 4-6 рядов (рис. 2). Применялись следующие параметры излучения: мощность – 0,15-0,5 Вт; экспозиция – 0,05-0,1 сек; диаметр пятна в фокусе – 100-300 мкм; количество импульсов от 132 до 286.

    Второй этап – при наличии bridge-vessel и ретинальных сосудов в основании клапана осуществляли их бескровное пересечение по предложенному нами ранее способу [7]. При этом проводили лазеркоагуляцию отрезка сосуда длиной 0,3-0,7 мм в месте планируемого его пересечения с мощностью 0,7-1,5 Вт, диаметром пятна в фокусе 50-100 мкм, длительностью импульса 0,15-0,3 сек до его полной обтурации. Сразу же после этого осуществляли ИАГ-лазерное пересечение в середине коагулированного отрезка сосуда с энергией в импульсе 5-8 мДж.

    Третий этап – проводили ИАГ-лазерную ретинотомию в основании клапана с энергией в импульсе 5-8 мДж, необходимой для достижения эффекта оптико-электрического пробоя. Для полного отсечения клапана потребовалось от 19 до 27 импульсов (рис. 3).

    Сроки наблюдения составили от 3 до 18 мес.

    Pезультаты

     Размеры клапанных разрывов по данным офтальмоскопии, фоторегистрации, мультиспектрального лазерного сканирования и ОКТ были в пределах 0,7-2,0 диаметра диска зрительного нерва. Размеры субклинической отслойки сетчатки – в пределах 1,5-3,5 диаметра диска.

    По данным В-сканирования, УБМ и ОКТ витреоретинальные тракции имели акустическую плотность 25-70%. Высота отслойки сетчатки была в пределах 390-920 мкм. У всех пациентов, вошедших в исследование, обнаружено витреоретинальное сращение по всей площади клапана.

    Во всех 22 случаях проведена успешная комбинированная лазерная хирургия, включающая ретинотомию с отсечением клапана. У 2 больных в ходе выполнения ИАГ-лазерного пересечения сосуда наблюдалось кратковременное незначительное кровоизлияние из пересекаемого сосуда, которое было успешно остановлено с помощью компрессии на глаз линзы Гольдмана. При последующих наблюдениях отмечалось бесследное рассасывание этих мелких кровоизлияний через 2 недели – 2 мес. Не было ни одного случая кровотечения из хориоидеи. Отсеченный фрагмент сетчатки смещался в стекловидное тело и несколько в сторону от разрыва. При динамическом наблюдении отмечались его стабильная локализация и постепенное уменьшение в размере. Разрыв сетчатки после ИАГ-лазерной ретинотомии становился дырчатым (рис. 3).

    У 13 больных из 22 с исходно имеющейся субклинической отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью возникновения 2 недели – 5 мес. отмечено ее полное прилегание в сроки от 3 часов до 2 недель после ИАГ-лазерной ретинотомии (рис. 4), что подтверждено как при офтальмоскопии, так и данными мультиспектрального лазерного сканирования, ОКТ, В-сканирования и УБМ. Всем этим пациентам была проведена дополнительная барьерная лазеркоагуляция вокруг уже дырчатого разрыва в зоне прилегшей сетчатки (рис. 5). За весь период наблюдения в сроки 1-3 года не отмечено рецидива отслойки сетчатки.

    У 9 пациентов с исходно имеющейся отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью возникновения 3-8 мес. ИАГ-лазерная ретинотомия не привела к прилеганию отслойки сетчатки. Не было ни одного случая прогрессирования отслойки сетчатки как по площади, так и по высоте за весь период наблюдения (1-3 года), что также подтверждено данными офтальмоскопии, мультиспектрального лазерного сканирования, ОКТ, В-сканирования и УБМ.

    Обсуждение

    Попытки отсечения клапана при клапанных разрывах сетчатки предпринимались уже в первые годы появления офтальмологических ИАГ-лазерных установок [2]. Базировались они на статистических данных, свидетельствующих о ведущей роли витреоретинальных тракций в возникновении, прогрессировании клапанного разрыва, а также в развитии отслойки сетчатки [12, 15]. Однако несовершенство технических параметров излучения первых ИАГ-лазерных установок требовало применения слишком высоких значений энергии в импульсе, следствием чего был высок риск сопутствующего повреждения окружающих внутриглазных структур. Кроме того, не была решена проблема пересечения сосудов сетчатки в ходе отсечения клапана, что несло в себе опасность выраженных геморрагических осложнений.

     В настоящее время с помощью современных высокоинформативных методов исследования, таких как периферическая ОКТ и ультразвуковая биомикроскопия сетчатки, наглядно была показана ведущая роль витреоретинальных тракций в возникновении клапанных разрывов и отслойки сетчатки. Появилась возможность судить о локализации и протяженности витреоретинального сращения [10]. Также было наглядно подтверждено, что в большинстве случаев клапанных разрывов имеет место витреоретинальное сращение практически по всей площади клапана [11]. В то же время современные ИАГ-лазерные установки позволяют осуществлять эффективное воздействие на уровне витреоретинального интерфейса с энергией в несколько раз меньшей, чем это было необходимо при применении первых приборов. Кроме того, в настоящее время разработан способ бескровного комбинированного лазерного пересечения ретинального сосуда [7]. Все эти факторы вместе позволили осуществить безопасное и эффективное отсечение клапана с помощью комбинированного лазерного воздействия.

    Полученные нами результаты в группе больных с субклинической отслойкой сетчатки вокруг клапанного разрыва с давностью от 2 недель до 5 мес. (полное и стабильное прилегание отслойки в послеоперационном периоде) по нашему мнению свидетельствует о полном или, как минимум, частичном устранении витреоретинального тракционного воздействия после отсечения клапана.

    Отсутствие отрицательной динамики после отсечения клапана у пациентов с давностью разрыва от 3 до 8 мес. при наличии локальной отслойки, по всей вероятности, свидетельствует об успешном воздействии на витреоретинальный тракционный компонент. Отсутствие же положительной динамики в данной группе пациентов, на наш взгляд, может объясняться наличием выраженных инволюционных изменений тканевого компонента, развившимся в длительно отслоенной сетчатке.

    Выводы

     1. Степень оптимизации технических характеристик лазерного излучения в современных офтальмологических установках позволяет осуществлять дозированное фотодеструкционное воздействие на уровне витреоретинального интерфейса с минимальными побочными эффектами.

    2. Разработанная нами технология комплексного лазерного вмешательства при клапанных разрывах сетчатки позволяет безопасно осуществить ретинотомию в основании клапана.

    3. Применение комплексного метода лечения, включающего отсечение клапана при наличии витреоретинального сращения по всей его площади, приводит к ослаблению тракционного компонента при клапанном разрыве сетчатки.

    4. Полученные нами предварительные результаты свидетельствуют о перспективности применения лазерной ретинотомии в основании клапана при клапанном разрыве как метода профилактики отслойки сетчатки.


Страница источника: 150-154

Просмотров: 335