Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Влияние эндолазеркоагуляции на послеоперационный период у пациентов с отслойкой сетчатки


1НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Актуальность

    Современный подход к хирургическому лечению регматогенной (РОС) отслойки сетчатки в большинстве случаев предполагает проведение субтотальной витрэктомии, тампонады витреальной полости перфторорганическими соединениями (ПФОС), проведение эндолазеркоагуляции сетчатки (ЭЛКС) с последующей заменой ПФОС на силикон. Как правило, проводят ЭЛКС циркулярно – на 3600, формируя таким образом искусственную «зубчатую линию». ЭЛК запускается цепь реакций асептического воспаления, приводящих к формированию хориоретинальной спайки. Одновременно локальный воспалительный процесс может сопровождаться нежелательными проявлениями, обусловленными патогенезом асептического воспаления. Формирование хориоретинальной спайки может сопровождаться посткоагуляционными осложнениями. В результате чрезмерной ЭЛК может возникать избыточное рубцевание на самой поверхности сетчатки и субретинально, что может приводить к возникновению рецидива отслойки сетчатки [9, 11-13, 15].

    Ожог, индуцируемый лазерным воздействием при интравитреальном вмешательстве, приводит к массивной индукции острофазного воспалительного ответа, что сопровождается изменениям в большинстве маркеров воспаления и, в частности, С-реактивного белка (СРБ) [14]. Воспалительный процесс регулируется сложным сочетанием механизмов, в ходе которых высвобождаются большие количества разнообразных медиаторов и модуляторов воспаления. Медиаторы являются посредниками воспаления. Эти биологически активные вещества реализуют возникновение и поддержку различных воспалительных проявлений, в том числе пролиферацию.

    Лазерное воздействие приводит к изменениям уровня СРБ [10, 14]. В клинической практике в качестве индикатора воспаления широко используется СРБ. С точки зрения информативности, доступности, оперативности методики и стоимости исследования определение СРБ является оптимальным методом исследования для широкой практики. При воспалении, индуцированном ожогом, синтез СРБ увеличивается уже через 6 часов после стимуляции цитокинами, факторами роста и медиаторами воспаления, а концентрация в крови многократно возрастает с первых часов и достигает максимума через 24-48 часов после ожоговой травмы [1, 8]. Данный факт примечателен тем, что оценить концентрацию возможно в клинике, непосредственно в дни пребывания в стационаре. Таким образом, авторами было выбрано исследование концентрации СРБ в сыворотке крови как маркёра воспаления.

    Одним из наиболее значимых осложнений после интравитреальной хирургии отслойки сетчатки считается развитие послеоперационной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) с образованием эпиретинальных мембран и возникновением рецидивов отслойки. Развитие эпиретинальных мембран (ЭРМ) имеет полиэтиологическую основу. Одной из причин мембранообразования может быть исход воспалительного процесса вследствие реакции организма на местное повреждение. Формирование ЭРМ в макулярной области существенно ухудшает функциональные результаты лечения, несмотря на восстановление анатомического прилегания сетчатки [2-7].

    Цель

    Формирование подхода, позволяющего оптимизировать процесс ЭЛКС в хирургии отслойки сетчатки, направленного на уменьшение риска послеоперационных осложнений, для повышения не только анатомического, но и функционального результата.

    Материал и методы

    Анализ наблюдений у 78 пациентов (78 глаз), среди них 34 женщины и 44 мужчины. Средний возраст составил 55,4±13 лет. Всем пациентам проводили хирургическое лечение по поводу РОС со стадией пролиферативной ПВР В и С-1. Пациенты, которым выполняли комбинированную интравитреальную хирургию с эписклеральным пломбированием, не вошли в данное исследование. Пациенты были распределены на три группы в зависимости от объёма выполненной ЭЛК сетчатки: суммарной лазерной энергии и количества наносимых коагулятов.

    Описание групп:

    Группа I (минимальная ЭЛК). В данную подгруппу вошло 29 пациентов. Объем интраоперационной ЭЛК составил 273±60 коагулятов, при этом суммарная лазерная энергия составила 110,4±23,5 Дж.

    Группа II (средняя ЭЛК). Во вторую подгруппу вошло 25 пациентов, в этих случаях ЭЛК составила 522±112 аппликатов, суммарная лазерная энергия 232,2±41,9 Дж.

    Группа III (выраженная ЭЛК). В 24 случаях ЭЛК сетчатки выполнялась в 3-4 ряда и более, что составило 986±178 аппликатов, суммарная лазерная энергия 451,9±126,2 Дж.

    Определение содержания СРБ в сыворотке крови до и после хирургического вмешательства проводили с помощью экспресс-теста Humatex CRP «HUMAN». Забор крови проводился утром перед операцией и в первые 3 суток после вмешательства. Всем пациентам в ходе предоперационной подготовки проводились инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата.

    Оценку проявлений воспаления до и после операции в раннем и отдаленном периоде проводили по клиническим признакам воспалительной реакции. При биомикроскопии передних отделов оценивали реакцию в передней камере по косвенным признакам послеоперационного иридоциклита, а именно по степени прозрачности влаги передней камеры и экссудативной реакции, сопоставляя выявленную реакцию и образование иридохрусталиковых синехий в отдалённом периоде. Состояние сетчатки оценивали по наличию эпиретинального фиброза. Исход лечения оценивали по анатомическому прилеганию сетчатки и максимальной корригированной остроте зрения (КОЗ).

    Pезультаты

    Группа I (минимальная ЭЛК – 29 глаз). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 93% (27 из 29 глаз). В двух случаях произошёл рецидив отслойки сетчатки вследствие новообразованных разрывов. Исходная острота зрения до операции составила 0,15±0,02. По завершении силиконовой тампонады максимальная корригированная острота зрения составила 0,54±0,04. Ранний послеоперационный период протекал без экссудата в передней камере. В отдалённом периоде у одного пациента при биомикроскопии переднего отрезка была диагностирована иридохрусталиковая спайка. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) ЭРМ не обнаружена ни в одном случае. Однако в двух случаях мембрана диагностирована интраоперационно и удалена в профилактических целях. Фоновый уровень СРБ до операции в подгруппе составил 0,62±0,62 мг/л, через 24 часа зарегистрирован рост концентрации СРБ до 1,86±0,79 (р>0,05).

    Группа II (средняя ЭЛК – 25 глаз). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 96% (24 из 25 глаз). Исходная острота зрения до операции составила 0,16±0,02. По завершении лечения КОЗ составила 0,40±0,03 (табл. 1). Впервые сутки после операции экссудат наблюдали в 3 случаях (12%). Выраженность экссудативной реакции определялась как опалесценция влаги передней камеры (феномен Тиндаля). Проявления асептического воспаления были купированы инстиляцией противовоспалительных препаратов, однако в отдалённом периоде формировались синехии в 4 случаях (16%) в виде единичных сращений края зрачка и передней капсулы. ЭРМ по данным ОКТ сетчатки зарегистрирован в 4 случаях (16%). Фоновый дооперационный уровень СРБ составил 0,96±0,75мг/л. Спустя 24 часа был зарегистрирован рост концентрации до 4,8±1,38 (p<0,05), с постепенным снижением на 2-3 сутки на фоне противовоспалительного лечения.

    Группа III (выраженная ЭЛК – 24 глаза). Анатомическое прилегание сетчатки было достигнуто в 79,2% (19 из 24 глаз). В 5 случаях произошёл рецидив отслойки сетчатки. Исходная острота зрения до операции составила 0,08±0,02. По завершении силиконовой тампонады корригированная острота зрения составила 0,24±0,03, функциональные результаты были ниже, чем I и II группах с меньшим объёмом ЭЛК. В раннем послеоперационном периоде в 6 случаях из 24 наблюдали асептическую экссудативную реакцию. Из них у четырёх пациентов отмечали обширный желеобразный экссудативный конгломерат в проекции зрачка. Проявления асептического воспаления были купированы активным противовоспалительным лечением, включающем стероидную и нестероидную терапию, что сопровождалось более длительной до 7 суток госпитализацией. В отдалённом периоде зачастую формировались иридохрусталиковые синехии в 33,3% (8 из 24 глаз). В числе осложнений позднего периода наиболее значимым является эпиретинаный фиброз, который был зарегистрирован в 29,2% (7 из 24 глаз). Из них в 5 случаях диагностирован обширный эпиретинальный фиброз, распространяющийся не только на макулярную область, но и на ДЗН и вовлекающий практически всю поверхность сетчатки. Фоновый дооперационный уровень СРБ составил 1,5±0,65 мг/л. Спустя 1 сутки был отмечен рост концентрации до 8,5±1,84 (p<0,05) с постепенным снижением на фоне противовоспалительного лечения.

    Воспалительная реакция в раннем послеоперационном периоде в виде экссудата в передней камере преобладала в III группе с обширной ЭЛК (6 случаев из 24). Эпиретинальный фиброз в отдалённом периоде также преобладал у пациентов III группы с выраженным объёмом ЭЛК. В I группе с минимальным объёмом ЭЛК экссудат не был ни в одном случае в раннем периоде, в отдалённом периоде по данным ОКТ не зарегистрировано ЭРМ. Эпиретинальный фиброз развился только у пациентов с обширной ЭЛК, выполненной в 3-4 ряда. В этих случаях в ходе первичного вмешательства выполняли ЭЛК в количестве 900-1250 коагулятов, что соответствовало суммарной лазерной энергии 451,9±126,2 Дж. Проанализировав интраоперационную травму, вызванную ЭЛКС, и уровень концентрации СРБ, отметили положительную связь между объёмом выполненной ЭЛК, ростом концентрации СРБ и проявлением экссудативной реакции в раннем послеоперационном периоде и эпиретинальным фиброзом в отдалённом периоде наблюдений.

    Выводы

    1. Измерение уровня СРБ позволяет оценить степень риска развития послеоперационных осложнений в случаях без явных клинических проявлений воспаления.

    2. Риск развития эпиретинального фиброза прямо пропорционален объёму ЭЛК сетчатки.

    3. Целесообразным является подход, направленный на снижение объема ЭЛК до минимально необходимого.


Страница источника: 173-176

Просмотров: 242