Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Новый протокол диагностики и лечения цитомегаловирусного ретинита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток


1«НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева» Минздрава России
2Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии»

    Актуальность

    Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству β-герпесвирусов, в котором является самым крупным представителем. Его геном представляет собой двухспиральную ДНК, а вирион покрыт гликопротеиновой оболочкой [4]. Распространение ЦМВ в человеческой популяции составляет в разных странах от 40 до 100% [12]. ЦМВ персистирует в организме человека пожизненно в виде латентной инфекции, не вызывая у иммунокомпетентных носителей клинических проявлений [13], но при иммуносупрессивных состояниях ЦМВ может стать причиной многих тяжелых органных поражений, в том числе цитомегаловирусного ретинита (ЦМВР) [14]. ЦМВР является самым распространенным офтальмологическим осложнением синдрома приобретенного иммунодефицита [5, 8], но после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) встречается значительно реже [2, 7].

    Цель

    Представить разработанный авторами протокол диагностики и лечения цитомегаловирусного ретинита, развивающегося после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

    Материал и методы

    Группа пациентов, которым проводится аллогенная ТГСК в ФНКЦ «ДГОИ им Д. Рогачева» – это дети, страдающие гемобластозами, первичными иммунодефицитами и тяжелыми формами врожденных анемий. ТГСК является единственным куративным методом лечения данной группы заболеваний.

    Развитию органных поражений, ассоциированных с ЦМВ, предшествует ЦМВ-виремия. Для верификации этого состояния проводят полимеразную цепную реакцию (ПЦР) плазмы крови один раз в неделю после ТГСК. При обнаружении ЦМВ-виремии пациенту проводится офтальмоскопия глазного дна с мидриазом 1 раз в неделю. В тех случаях, когда значения копий вируса в плазме крови достигают 3000 копий/мл, осмотр глазного дна проводят в условиях седации с полной циклоплегией и склерокомпрессией, а также делают флюоресцентную ангиографию 1 раз в неделю вплоть до появления в крови специфических анти-ЦМВ лимфоцитов.

    При появлении на глазном дне белых очагов неправильной формы пациенту проводится интравитреальное введение ганцикловира 2,0 мг в 1,0 мл физиологического раствора с одномоментным забором внутриглазной жидкости 1 раз в неделю. При выявленной ганцикловир-резистентности проводят интравитреальное введение фоскавира 2,4 мг / 0,1 мл. При суммарной площади очагов 10 ДД и более или при обнаружении в водянистой влаге копий ЦМВ, количество которых превышает 50000, дозу увеличивают до 4,0 мг / 0,1 мл. Введения противовирусных препаратов в витреальную полость проводятся до двукратного определения отрицательной ПЦР камерной влаги и офтальмоскопически определенной регрессии очагов ЦМВ ретинита. Непосредственно перед каждой манипуляцией ребенку осматривают глазное дно с полной циклоплегией и склерокомпрессией и проводят флюоресцентную ангиографию 1 раз в неделю.

    После элиминации воспалительных очагов и негативизации ПЦР водянистой влаги пациенту проводят осмотр глазного дна в условиях седации с полной циклоплегией и склерокомпрессией и флюоресцентную ангиографию 1 раз в неделю вплоть до появления в крови специфических антиЦМВ лимфоцитов.

    В качестве примера приводим клинический случай. Мальчик Ф, 1 год, наблюдается в ФНКЦ «ДГОИ им. Д. Рогачева» с диагнозом: «Острый миелобластный лейкоз». Пациенту проведена аллогенная ТГСК с TCR αβ/ CD 19 деплецией от гаплоидентичного донора (отца). Согласно данным многих исследований ТГСК от гаплоидентичного или неродственного донора с использованием αβ-деплеции (в сочетании с CD19 деплецией) обеспечивает надежное приживление, ускоренную по сравнению с тотальной деплецией иммунореконституцию и эффективную профилактику реакции «трансплантат против хозяина» [9].

    Реципиент был ЦМВ серопозитивен, донор серонегативен. Приживление наступило в декретированные сроки, на 30 сутки после ТГСК химеризм донорский.

    При вирусологическом мониторинге на 30 сутки в крови методом ПЦР отмечалось появление 2800 коп/мл ЦМВ, начата противовирусная терапия ганцикловиром. Однако, учитывая отсутствие иммунореконституции, ЦМВ негативный статус донора, отмечался рост ЦМВ-виремии, что потребовало проведение эскалации противовирусной терапии фоскарнетом и инфузии донорских лимфоцитов памяти (СD45RA деплетированных) от альтернативного ЦМВ позитивного донора (матери), после чего отмечено постепенное уменьшение ЦМВ-виремии и экспансии на 150 сутки после ТГСК в периферической крови CD8 Т-лимфоцитов, специфичных к цитомегаловирусу.

    На 60 сутки, во время планового офтальмологического осмотра, выявлены двухсторонние белые ретинальные очаги с неровными краями, суммарной площадью до 7 ДД. Методом флюоресцентной ангиографии глазного дна выявлена ретинальная гипоперфузия в зоне воспалительных изменений, наблюдаемая во время артериальной фазы. Начиная с капиллярной фазы исследования отмечалось накопление контраста в зоне очагов, гиперфлюоресценция усиливалась с каждым циклом рециркуляции контрастного вещества. Был поставлен диагноз: двухсторонний острый ЦМВ ретинит.

    Пациенту проведена серия интравитреальных введений противовирусных препаратов (Ганцикловир 2,0 мг в 0,1 мл физиологического раствора № 7 и фоскавир 2,4 мг в 0,1 мг № 4). Инъекции проводились в условиях асептического операционного блока и сопровождались забором водянистой влаги из передней камеры. В получаемом материале отмечался рост копий ЦМВ до 76 суток, несмотря на 3 инъекции препарата ганцикловир. Однако начиная с четвертой манипуляции и далее было выявлено уменьшение содержания ЦМВ во внутриглазной жидкости и полная их элиминация после 11 интравитреальных введений противовирусных препаратов. После каждой инъекции площадь воспалительного очага уменьшалась, он становился менее ярким, а его края более ровными. Разрешение ЦМВ хориоретинита совпало с появлением ЦМВ специфичных лимфоцитов в периферической крови.

    ЦМВ-ретинит, развивающийся у реципиентов костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, часто становится причиной необратимой слепоты. Вышесказанное связано с неконтролируемым ростом площади патологических очагов в период острого воспаления [1], а также с развитием отслойки сетчатки в отсроченном периоде [3]. Принимая во внимание сложность визометрического исследования в педиатрической практике, следует помнить о том, что манифестация ЦМВ-ретинита может характеризоваться бессимптомным течением, особенно если первичные очаги расположены на периферии. Из вышесказанного следует, что единственной возможностью сохранить зрение у детей, страдающих ЦМВ-ретинитом, является постоянный офтальмологический мониторинг в посттрансплантационном периоде.

    Заключение

    Эффективность интравитреального введения противовирусных препаратов, описанная в мировой литературе [6, 10, 11], демонстрируется в описанном клиническом примере. Мониторинг активности ЦМВ поражения заднего отрезка глаза при помощи ПЦР камерной влаги позволил нам контролировать активность вируса и быть уверенными в его элиминации после завершения лечения.


Страница источника: 219-221

Просмотров: 285