Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Выбор хирургической тактики ведения пациентов с субмакулярными кровоизлияниями большого размера при неоваскулярной форме возрастной макулярной дегенерации (предварительное сообщение)


1Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза

    Актуальность

     Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) – одно из самых распространенных заболеваний глаз, приводящее к снижению центрального зрения и угрожающее инвалидностью людям старше 60 лет. В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии [1-3].

    В России ВМД встречается у 15% людей в возрасте старше 65 лет, причем этот процент с возрастом увеличивается [4]. Неоваскулярная форма встречается в 10-15% случаев. Наиболее тяжелым осложнением неоваскулярной формы ВМД является субмакулярное кровоизлияние (CМК), которое при отсутствии лечения имеет крайне плохой прогноз по зрению [5-6].

    Лечение СМК необходимо проводить в наиболее ранние сроки (в течение 2 недель после возникновения кровоизлияния), так как кровоизлияние приводит к необратимому повреждению нейросенсорной сетчатки (механический барьер между пигментным и нейроэпителием, токсическое действие ионов железа, образующихся при распаде гемоглобина, и механическое воздействие на фоторецепторы при «организации» фибринового сгустка) [7-8].

    Проанализировав существующие в настоящее время методы хирургического лечения СМК (табл.), мы считаем, что наиболее перспективными являются следующие: трансцилиарная витрэктомия с субретинальным введением фибринолитика и воздуха с последующим тампонированием полости стекловидного тела стерильным воздухом, с целью проведения пневмодислокации кровоизлияния; и трасцилиарная витрэктомия с периферической ретинотомией, удалением субмакулярного кровоизлияния и субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) с последующей пересадкой «patch»-комплекса ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и хориокапилляров в зону атрофии.

    Цель

    Анализ результатов проведенного лечения субмакулярных кровоизлияний (СМК) больших размеров (высотой более 1 мм и по площади выходящих за пределы сосудистых аркад) у пациентов с неоваскулярной формой ВМД для определения наиболее эффективных сроков и метода хирургического лечения.

    Материал и методы

    В ретроспективное исследование вошли 9 пациентов с СМК большого размера, из них 4 мужчин и 5 женщин. Возраст пациентов варьировал от 62 до 83 лет. Длительность наблюдения составила от 2 мес. до 2 лет. Всем пациентам проводился стандартный офтальмологический осмотр, включающий визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковую эхографию (пациентам с гемофтальмом) и оптическую когерентную томографию. Пациенты были разделены на 2 группы (1 пациент с рецидивом кровоизлияния проходил по 2 группам исследования).

    В I группу вошли 5 чел., из них 2 пациента с СМК длительностью до 2 недель, 1 пациент с рецидивом СМК после витрэктомии с субретинальным введением рекомбинантной проурокиназы и пневмодислокации, 2 пациента с СМК, по длительности превышающей 1 мес. Всем пациентам была проведена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ, трансцилиарная витрэктомия 25G, затем с помощью канюли 41G и системы для подачи силиконового масла через несколько проколов субретинально вводили раствор BSS (сбалансированный ирригационный раствор) c целью создания отслойки сетчатки, затем выполняли периферическую ретинотомию с височной стороны приблизительно на 220-240 градусов (с 1 до 5 ч или с 11 до 7 ч на правом и левом глазах соответственно), с помощью перфтордекалина сетчатку отслаивали до центральной зоны, разворачивали в носовую сторону и производили удаление субретинального сгустка и СНМ. После предварительной лазеркоагуляции и диатермокоагуляции хориоидеи, на периферии в нижне-наружном сегменте (в пределах зоны коагуляции) ножницами выкраивали свободный лоскут РПЭ и хориокапилляров (необходимо отметить, что выкраиваемый лоскут должен быть больше зоны атрофии, так как после его выкраивания отмечается тенденция к сокращению лоскута приблизительно на 1/3) и пинцетом перемещали в макулярную зону на место атрофии РПЭ и хориокапилляров. Затем сетчатку расправляли с помощью перфтордекалина и проводили лазеркоагуляцию по краю ретинотомии. Операцию заканчивали введением силиконового масла. Основные сложности, с которыми можно столкнуться во время данной хирургии: выраженная геморрагическая активность сосудов хориоидеи, сложность перемещения и центровки выкроенного лоскута (перемещение необходимо проводить медленно, не поднимая лоскут над поверхностью хориоидеи, в противном случае его можно «потерять»).

    Во II группу вошли 5 пациентов, из них 1 пациент с СМК длительностью до 2 недель, 4 пациента с длительностью кровоизлияния 1 мес. и более. Всем пациентам была проведена трансцилиарная витрэктомия, с помощью канюли 41G и системы для подачи силиконового масла выполняли субретинальное введение раствора рекомбинантной проурокиназы «Гемазы» в объеме 0,2-0,4 мл (1000-2000 МЕ) и стерильного воздуха в объеме 0,2 мл с целью создания дополнительного объема для пневмодислокации сгустка. Операцию заканчивали введением в полость стекловидного тела стерильного воздуха. Сразу после операции пациент в течение часа находился в положении «лежа на спине», а затем его переводили в положение «лицом вниз» под углом 45° к горизонтальной поверхности.

    Все операции проводились одним хирургом. Учитывая малую выборку пациентов, данные остроты зрения по группам представлены в виде медианы.

    Pезультаты

    Медиана остроты зрения у пациентов I группы до лечения составила 0,01, после – 0,17. Максимальное улучшение остроты зрения отмечено у 2 пациентов с СМК давностью менее 2 недель. Их максимальная корригируемая острота зрения (МКОЗ) составила 0,15 и 0,4. Интра- и послеоперационные осложнения, встречаемые у пациентов I группы: выраженная геморрагическая активность при выкраивании лоскута РПЭ и хориокапилляров (отмечена у 1 пациентки, получавшей антикоагулянты по поводу сопутствующей соматической патологии), что привело к ухудшению остроты зрения в послеоперационном периоде; пролиферативная витреоретинопатия (отмечена у 2 пациентов, что потребовало проведения дополнительной ревизии полости стекловидного тела).

    Медиана остроты зрения у пациентов II группы – 0,02 до и после хирургического лечения. Однако все пациенты отметили значительное улучшение качества зрения и уменьшения пятна в центральном поле зрения. Максимальная острота зрения во II группе отмечена у пациента с СМК давностью менее 2 недель (МКОЗ до лечения – 0,2, МКОЗ после лечения – 0,2), при этом стоит отметить, что, несмотря на значительное улучшение качества зрения (со слов пациента), острота зрения не восстановилась до исходного уровня 0,6 (момент до наступления СМК). Осложнения, встречаемые у пациентов II группы: рецидив субмакулярного кровоизлияния – в 3 случаях, отслойка сетчатки – в 1 случае.

    Обсуждение

    Наиболее высокую остроту зрения и в ряде случаев возвращение на уровень «МКОЗ до кровоизлияния» можно получить у пациентов с витрэктомией и пересадкой «рatch»-комплекса РПЭ и хориокапилляров, при проведении хирургии в сроки до 2 недель [11]. У пациентов с исходно высокой остротой зрения до СМК в сроки хирургического лечения до 2 недель проведение витрэктомии с пневмодислокацией субретинального кровоизлияния не целесообразно, так как по данным литературы острота зрения не возвращается на исходный уровень [9-10], что может быть связано также и с дополнительной механической травмой фоторецепторов (отделение сгустка от фоторецепторов путем субретинального введения рекомбинантной проурокиназы). Пациентам, получающим антиагреганты и антикоагулянты либо страдающим нарушением свертывающей системы крови, предпочтительнее выполнять пневмодислокацию кровоизлияния, так как данные состояния значительно повышают риски интраоперационных кровотечений во время выкраивания лоскута РПЭ и хориоидеи.

    Безусловно, необходимо проведение дальнейшего исследования с большим количеством наблюдений. Но уже сейчас можно сказать, что при проведении оперативного лечения в сроки до 2 недель после возникновения СМК более перспективной является витрэктомия с пересадкой «patch»-комплекса РПЭ и хориокапилляров, чем витрэктомия с субретинальным введением рекомбинантной проурокиназы и воздуха с пневмодислокацией СМК. Необходимо дальнейшее совершенствование хирургических приемов с целью минимизировать осложнения, связанные с оперативным лечением.

    Выводы

    В сроки наблюдения до 2 лет наиболее высокий функциональный результат у пациентов с большими СМК можно получить при выполнении хирургического вмешательства до 2 недель после СМК. Витрэктомия с пересадкой «patch»-комплекса ретинального пигментного эпителия и хориокапилляров демонстрирует лучшие функциональные результаты по сравнению с витрэктомией с субретинальным введением рекомбинантной проурокиназы и пневмодислокацией СМК.


Страница источника: 251-255

Просмотров: 213