Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Флюоресцентная ангиография как метод оптимизации лазерного лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных


1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
2Детская городская больница № 1 (Детский городской многопрофильный клинический специализированный центр высоких медицинских технологий)

    Актуальность

     Ведущей проблемой современной офтальмопедиатрии остается сохранение зрительных функций у глубоко недоношенных детей, представляющих группу высокого риска развития тяжелой ретинопатии недоношенных (РН), и, в первую очередь, прогностически неблагоприятной формы – задней агрессивной (ЗАРН). Для неё характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса с нетипичной локализацией, как правило в зоне 1 (задний полюс глаза), приводящее к развитию терминальных стадий заболевания и необратимой слепоте с раннего детства [1]. По литературным данным эффективность традиционного лазерного лечения в разных клиниках РФ варьирует от 50 до 86% и зависит от многих факторов [2, 3, 5]. Поэтому поиск возможностей оптимизации лечебного процесса при ЗАРН остается чрезвычайно актуальной задачей детских офтальмологов.

    Учитывая, что в отечественной научной литературе представлены единичные публикации, посвященные опыту применения внутривенной ФАГ у младенцев с РН и отсутствуют данные целенаправленного и на большом клиническом материале изучения роли этого метода конкретно у глубоко недоношенных с ЗАРН, считаем представление результатов нашего многолетнего исследования актуальным и своевременным.

    Цель

    Оценить значимость ФАГ в оптимизации лазерного лечения ЗАРН у глубоко недоношенных младенцев.

    Материал и методы

    В период с июля 2012 г. по июль 2016 г. под нашим наблюдением были 63 недоношенных ребенка (126 глаз) с ЗАРН, находившихся на выхаживании и лечении в неонатальном центре III уровня при ДГБ № 1, являющейся клинической базой СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Распределение по полу: девочек – 35 (55,2%), мальчиков – 28 (44,8%). Гестационный возраст (ГВ) пациентов варьировал от 22 до 30 недель (средний ГВ – 26,2±2,0 недель), средняя масса тела (МТ) при рождении составляла 890,9±264,5 г, а минимальная – 490 г. Абсолютное большинство детей – 49 (77,8%) – родились с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ).

    Исследуемые младенцы были разделены на две группы: 1 – основную и 2 – контрольную. В 1 (основную) группу включены 39 (62%) детей, которым кроме стандартных офтальмологических методов обследования была выполнена ФАГ сетчатки до и после хирургического вмешательства с целью уточнения показаний к проведению ЛКС и контроля за её результатами; 2 (контрольную) группу составили 24 (38%) ребенка, которым скрининг, мониторинг РН и ЛКС осуществляли стандартно, в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (2013) и без использования ангиографии сетчатки. Исследуемые группы сравнения были равнозначны по основным клиническим характеристикам: ГВ – 26,4±2,0 и 25,9±1,9 недель; МТ при рождении – 903,2±258,8 и 871,1±277,9 г соответственно. Офтальмологическое обследование включало офтальмоскопию с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа («Heine», Германия) и набора асферичных линз; широкопольную ретинальную педиатрическую камеру экспертного класса RetCam3 («Clarity», США), оснащенную блоком для проведения флюоресцентной ангиографии сетчатки и линзой с углом обзора глазного дна 130°. Максимальный мидриаз достигался однократной инстилляцией в оба глаза пациента лекарственного препарата «Мидримакс» (комбинация тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5%) за 30 минут до начала процедуры.

    Лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) проводили транспупиллярным (ТП) доступом с помощью аппарата «IRIDEX» (США) с длиной волны 532 нм через налобный бинокулярный офтальмоскоп в неонатальной операционной или непосредственно в условиях кувеза и не позднее 72 часов после выявления медицинских показаний. Параметры подбирались индивидуально: мощность в среднем составляла 200-250 мВт, время экспозиции – 0,1-0,2 сек. Применялась только панретинальная (сливная) методика ЛКС в микроимпульсном режиме. Оценку результатов лазерного лечения проводили через 5-7 дней, через 4-6 и 12 недель. Анестезиологическую поддержку хирургического лазерного вмешательства осуществляли с использованием эндотрахеальной методики (кислород+севаран), местно – инстилляции 0,4% раствора инокаина.

    В качестве дополнительного метода исследования в основной группе пациентов мы проводили ФАГ сетчатки после получения информированного согласия родителя. Исследование выполнялось в условиях специализированного офтальмологического кабинета в присутствие врача неонатолога-реаниматолога и не требовало общей анестезии. Дополнительно резервировалась койка в отделении интенсивной терапии новорожденных для быстрого купирования неблагоприятной системной реакции в случаи ее возникновения.

    Программное обеспечение RetCam3 позволяет получать цифровой видеоролик высокого качества в реальном времени, проводить покадровый просмотр, документирование и сохранение персональных ангиографических данных (изображений) пациента. Техника проведения ФАГ: после инстилляции местного анестетика и установки неонатальных векорасширителей в локтевую вену ребенка через тефлоновый катетер в виде болюса вводился 10% раствор флюоресцеина натрия, после чего катетер промывали 2 мл физиологического раствора. Доза красителя подбиралась индивидуально, в зависимости от фактической МТ ребенка (минимальная МТ на момент проведения ФАГ составляла 1230 г) из расчета в среднем 7,5 мг/кг. Вся процедура, включая подготовку к ней, длилась в среднем 10 минут. В момент введения контраста начинали непрерывную видеорегистрацию всех фаз ангиографии. Интерпретация полученных ангиограмм основывалась на выявлении феноменов флюоресценции, которые отличаются от проявлений при нормальной ангиографии, в частности – гипо- и гиперфлюоресценции [6, 8].

    Статистический анализ исследования выполнен с помощью пакета программ Microsoft Excel, Statistica 6,0. Критерием статистической достоверности полученных результатов считали p<0,05.

    Pезультаты

     Первичная ЛКС была проведена при достижении пациентами обеих групп в среднем 33,8±1,4 недель постконцептуального возраста. Среднее количество потребовавшихся лазеркоагулятов на один глаз пациентов в группах сравнения различалось незначительно (2420,9±572,5 и 2399,8±758,9). Статистически значимая разница наблюдалась в общей длительности операции (на оба глаза): в основной группе в среднем затрачивалось 45,1±6,4 минут, что на 30% (13,6±3,2 мин.) меньше, чем в группе контроля – 58,7±9,6 минут (р<0,05). Эффективность ЛКС, характеризующаяся индуцированным регрессом заболевания, в исследуемых группах также достоверно (р<0,05) различалась: 87,2% (34 ребенка) – в 1 группе и 79,2% (19 детей) – во 2 группе (рис. 1).

    Несмотря на то что использовалась единая методика проведения ЛКС, эффективность лечения в 1 группе была на 8,0% выше, чем во 2 группе. Данный результат достигнут благодаря применению ФАГ до операции, что позволило определить конкретную площадь патологического процесса и выбрать оптимальную тактику хирургического лечения – проведение адресной ЛКС и дополнительной коагуляции выявленных областей ишемии сетчатки внутри зоны 1, у сосудистых аркад перед фиброваскулярной пролиферацией (рис. 2). Кроме того, сравнительный анализ ангиограмм и цветных изображений глазного дна, полученных с помощью RetCam3, у исследуемых детей демонстрировал преимущество ФАГ в своевременном обнаружении начала репролиферации, что согласуется с мнением ряда зарубежных специалистов [7, 9]. В основной группе по данным ангиографических изображений у 21 (53,8%) ребенка была выявлена плоская неоваскуляризация как рецидив ЗАРН (рис. 3). После второго этапа хирургического вмешательства у абсолютного большинства 17 (81,0%) детей произошел индуцированный регресс. Во 2 группе повторному лазерному лечению было подвергнуто 3 (12,5%) ребенка с прогрессирующим течением РН, завершившемся регрессом в 2 (66,7%) случаях. Таким образом, с помощью контроля ФАГ результат лечения рецидива РН в основной группе был на 14,7% выше, чем в группе сравнения, что повлияло на общий благоприятный исход ЗАРН. В 91,7% случаев второй этап лазерного лечения выполнялся под местной анестезией в виду минимального объема и времени проведения хирургического вмешательства (на локальные участки сетчатки), но в присутствии врача-реаниматолога.

    При использовании ФАГ ни в одном случаи не было зарегистрировано серьезных осложнений, связанных с побочным эффектом красителя.

    Заключение

    Использование метода ФАГ у глубоко недоношенных младенцев с ЗАРН является безопасной процедурой и позволяет уточнить сроки, объем хирургического лазерного вмешательства и осуществлять контроль за течением болезни в постоперационном периоде, обеспечивая повышение благоприятных исходов лечения самой сложной категории пациентов.


Страница источника: 255-258

Просмотров: 289