Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...

Техника выполнения микроинвазивной лазерной хирургии катаракты с использованием двух разноцелевых лазерных излучений


     Новая хирургическая технология микроинвазивной лазерной экстракции катаракты выполняется в клинике ФГБУ «МНТК МГ им. акад. С. Н.Федорова» с 2010 года на первой модельной установке «Ракот-М». По кварц-кварцевому оптическому волокну в полость глаза доставляется одновременно энергия лазера-эндодиссектора Nd:YAG 1,44 мкм и низкоинтенсивное излучение биостимулятора Не-Nе лазера 0,63 мкм. Возможный диапазон энергии в импульсе Nd:YAG лазера с длиной волны 1,44 мкм от 100 до 400 мДж, длительность импульса 250 мсек, частота следования импульсов 10-30 Гц, мощность до 5 Вт.

    Второй вид лазерного излучения – низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер (Не-Nе 0,63 мкм) выполняет несколько функций. Он служит цветовым красным маркером для визуализации направления невидимого излучения хирургического неодимового лазера-эндодиссектора и одновременно оказывает положительное биостимулирующее воздействие на ткани глаза, кроме того является эндоокулярным осветителем в углублении кратера в ядре хрусталика.

    Подготовительный этап операции. Проводим местную капельную анестезию путем трехкратного закапывания 1% раствора алкаина. Дополнительно, в зависимости от эмоционального состояния пациента назначаем анестезиологическое пособие, включающее внутримышечное и внутривенное введение атропина – 0,1% - 0,5 мг и седуксена 0,5% - 10 мг для пациента массой 60-80 кг, реланиум 0,1 мг/кг. Пациента укладываем на операционный стол. Голова располагается в подголовнике под операционным микроскопом. При необходимости, можно обеспечить сгибание ног и осуществить индивидуальную настройку положения головы, для исключения головокружений и артериальной реакции при шейном остеохондрозе. Обрабатываем слизистую оболочку иодофталом, а кожу вокруг глаза раствором стериллиума. Устанавливаем блефаростат. Выполняем два операционных доступа последовательно одним кератомом шириной 1,8 мм в проекции 2 и 10 часов. Наличие двух одинаковых доступов при бимануальной хирургии позволяет при необходимости менять местами наконечники, адаптированные по ширине к хирургическим разрезам.

    Капсулорексис производим через любой из имеющихся операционных доступов. Предварительно в переднюю камеру вводим раствор 1% мезатона и объем передней камеры заполняем препаратом Вискот. Вскрытие передней капсулы диаметром 5,0-5,5 мм осуществляем по методике кругового дозированного непрерывного капсулорексиса при помощи инсулиновой иглы, которую модифицируем в цистотом.

    Гидродиссекция выполняется с помощью изогнутой канюли 27 G. Из любого операционного доступа можно осуществлять пульсирующую подачу раствора до прохождения видимой волны, отделяющей капсулу хрусталика от её содержимого. При отсутствии визуального контроля на глазах без розового рефлекса мы должны убедиться в адекватности гидродиссекции путем ротации ядра. Гидроделинеация позволяет выделить внутри хрусталика более плотную часть-ядро и мягкий эпинуклеус до появления контрастной линии в виде золотого кольца. Той же канюлей следует дойти до плотной части ядра и струей раствора обозначить границу плотной и мягкой части ядра. Во время гидродиссекции потери вискоэластика не происходит и дополнительное введение препарата не требуется.

    Готовность к работе лазерного наконечника совмещенного с ирригацией проверяем по круглому равномерному пятну света Не-Nе лазера и наличию ирригационной подачи BSS. На панели управления прибором устанавливаем режим удаления ядра, энергию 150-200 мДж для ядер средней плотности, 250-300 мДж для плотных ядер, вакуум от 60-80 мм рт.ст. В переднюю камеру следует завести сначала лазерный световод с ирригацией обеспечивая тонус глазного яблока, а затем ввести аспирационный наконечник. Рабочие концы наконечников сходятся в центре под прямым углом друг к другу. При ЛЭК нет опасности ожога роговицы даже в случае окклюзии аспиратора, поэтому нет необходимости охлаждать наконечник обратным током жидкости через операционную рану. Это позволяет плотно тампонировать проколы в роговице наконечниками, обеспечивая герметизацию глаза в ходе операции и еще целый ряд преимуществ: отсутствие перепадов давления и вакуум-эффекта в заднем отрезке глаза, стабильность передней камеры, снижение влияния на микроциркуляцию в увеальном тракте, меньший расход физиологического раствора, меньшую травматичность задней поверхности роговицы, лучшее сохранение вискоэластика в передней камере глаза.

    Энергетический раздел операции выполняется двумя последовательными этапами. На 1-ом этапе разрушаем центральные, самые плотные отделы хрусталика, на 2-ом этапе – периферические. Одна из важных отличительных особенностей мЛЭК от других энергетических технологий заключается в том, что рабочие наконечники не являются ни колющими, ни режущими. Они только касаются поверхности хрусталика без нажима и давления и не выполняют никаких механических воздействий. Всю необходимую работу (фрагментацию и разрушение фрагментов ядра) выполняет энергия лазера-эндодиссектора Nd:YAG 1,44 мкм. Еще одна важная особенность данного лазера заключается в том, что энергия взаимодействует не с белком хрусталика, а с молекулами воды на его поверхности. Это также объясняет необходимость только легкого касания лазерного наконечника и медленного перемещения по поверхности хрусталика. При отдалении наконечника от хрусталикового фрагмента на расстояние 0,3-0,8 мм в зависимости от уровня используемой энергии, эффект разрушения прекращается, т. к. энергия Nd:YAG лазера 1,44 мкм имеет высокий коэффициент поглощения водой. Этот фактор обеспечивает высокую степень безопасности для окружающих тканей глаза.

    Начиная операцию мы располагаем ирригационный и аспирационный наконечники у края капсулорексиса. Педаль включения лазера еще не нажимаем. Работают функции ирригации в одном наконечнике и аспирации – в другом. Эвакуируем рыхлые хрусталиковые массы на поверхности.

    При включении лазерной энергии (нажимаем педаль) начинаем разрушать самую плотную центральную часть ядра хрусталика в виде кратера. Движения лазерного световода с минимальной круговой амплитудой выполняем от центра к глубоким слоям хрусталика (Рис. 5. А). Ирригационный поток жидкости подхватывает и уносит фрагменты ядра. Чем ближе располагаем рабочие концы наконечников друг к другу, тем короче будет пробег хрусталиковых масс, тем меньше плавающих фрагментов в передней камере, меньше травма задней поверхности роговицы, лучше визуализация и эффективнее аспирация. Стенки кратера постепенно расширяем по кругу, доходя до мягких слоев эпинуклеуса.

    По мере истончения стенок кратера в процессе разрушения плотной части ядра автоматически происходит постепенное расслаивание всего вещества хрусталика под воздействием только Nd:YAG лазерной энергии, начинается спонтанное поперечное растрескивание масс с образованием крупных фрагментов благодаря механизму так называемого кластерного «хрупкого раскалывания» (Рис. 5. Б). В зависимости от резистентности периферических слоев ядра хрусталика заключительные этапы формирования кратера выражаются либо в том, чтобы максимально истончить его стенку для облегчения последующей аспирации эпинуклеуса, либо в рассечении стенки кратера на фрагменты при наличии плотных и бурых катаракт, не допуская механического давления наконечников на хрусталик.

    Разрушая хрусталик в виде кратера, следует использовать максимальные параметры Nd:YAG лазерного излучения только в самой плотной центральной части ядра. Для удаления катаракты средней степени плотности на первом этапе операции выставляем энергию 150-200 мДж, а для плотных катаракт в пределах 250-300 мДж.

    Хрусталиковые массы активно притягиваются потоком жидкости к аспиратору. Если крупный фрагмент обтурирует просвет аспирационного капилляра, то достаточно направить один-два импульса лазерной энергии на стенку аспирационного капилляра, чтобы ликвидировать окклюзию (Рис 6. А). Аспиратор изготовлен из материала, прозрачного, как для глаза хирурга (Рис 6. Б), так и для лазерного излучения, поэтому рабочая часть наконечника не повреждается излучением, не оставляет посторонних микрочастиц в полости глаза, в противоположность тому, как это бывает в энергетических технологиях, где работают металлические наконечники. Специальная обработка стенок аспиратора обеспечивает эффект внутренних отражений, приводит к концентрации лазерной энергии в полости трубочки, что позволяет разрушать хрусталиковые массы как снаружи, так и внутри аспирационного канала.

    В начале операции включенный лазерный наконечник равномерно перемещаем легкими круговыми движениями по стенкам кратера вглубь, не задерживая на одном месте более 2-3 секунд, чтобы не допускать раннего растрескивания хрусталика и его полной фрагментации. Во время работы максимального уровня энергии широкий пояс нетронутой периферии хрусталика удерживает форму капсульного мешка, исключает тракции в зоне цилиарных отростков и подвижность задней капсулы, предотвращает подсасывание и повреждение ее лазерным излучением, экранирует радужку и ресничное тело от воздействия энергии, делает операцию более физиологичной.

    Приступая к удалению периферической, менее плотной части ядра, переходим на второй режим работы лазера, предусмотренный в лазерной установке. Снижаем исходные значения энергии Nd:YAG лазерного излучения ровно вдвое и увеличиваем уровень вакуума. В глазах со слабостью зонулярной связки, в авитреальных глазах, можно использовать ступенчатое 2-х этапное снижение энергии на 20-40 мДж.

    В случаях, когда стенки кратера на первом этапе операции истончились до 1,5-2,0 мм, периферические слои ядра хрусталика удаляются «единым блоком» на аспирации. На втором лазерном этапе операции кончики наконечников касаются друг друга в центре операционного поля. Хирург практически не выполняет других мануальных движений. Разрушение и отведение хрусталиковых масс происходит в автоматическом сбалансированном режиме. При таком положении наконечников снижается риск повреждения задней капсулы хрусталика, которая в конечной фазе операции становится подвижной, так как теряет естественную поддержку. Мягкие кортикальные массы в пределах от 1,5 до 3,0 мм (в зависимости от возраста пациента) рекомендуем удалять на заключительном этапе операции только на вакууме, а при необходимости с незначительной поддержкой отдельными импульсами лазерной энергии.

    Лазер-эндодиссектор в процессе операции работает в импульсном режиме, управляется ножной педалью. Педаль активируется импульсно только в момент контакта с хрусталиковой поверхностью

    Низкоинтенсивное излучение He-Ne лазера сопровождает лазер эндодиссектор, проводится одним оптоволокном, используется в постоянном режиме работы от начала до конца энергетического этапа операции, выполняя три взаимосвязанные функции: энергетического биостимулятора, маркера для невидимого излучения Nd-YAG лазера и осветителя в глубине хрусталикового кратера. Оптический световод (если не нажата педаль подачи энергии) используем в качестве шпателя для отведения края капсулы и зрачка или для манипуляций с фрагментами ядра, не опасаясь ожога тканей глаза, т. к. он даже в процессе включенной энергии не нагревается.

    При микроинвазивных вмешательствах в любой энергетической хирургии катаракты (ультразвуковой или лазерной) через малый доступ (2,0 мм и менее) может возникать угроза дефицита ирригации при поворотах инструмента более чем на 25о внутри силиконового ирригационного рукава, плотно зажатого в роговичной ране. В предложенном нами варианте микроинвазивной хирургической лазерной технологии, использующей одинаковые по размеру операционные доступы, можно менять местами наконечники, чтобы избежать дефицита ирригации при работе в разных сегментах лимба.

    Аспирацию кортикальных масс следует выполнять ирригационно-аспирационным наконечником с боковым отверстием размером 0,3 мм в аспирационной трубке. Хирург выбирает наиболее удобный роговичный разрез, и весь необходимый объем манипуляций осуществляет в пределах доступного сектора. При необходимости, аспирация производится через второй аналогичный по размерам доступ. Кортикальные массы отделяем от ростковой, экваториальной зоны по направлению к центру. Выполняем полировку задней капсулы и внутренней поверхности передней капсулы по краю капсулорексиса для предотвращения его преждевременного склерозирования.

    Имплантацию ИОЛ необходимо производить после наполнения полости капсульного мешка и передней камеры вискоэластиком. При использовании усовершенствованной бимануальной микроинвазивной технологии мЛЭК в отличие от традиционной технологии ЛЭК, этот ответственный момент заведения ИОЛ с помощью инжектора техникой «wound assisted» хирург осуществляет ведущей рукой через любой из двух равноразмерных разрезов роговицы. При этом глаз пациента удерживаем с помощью шпателя через второй доступ. После нажима на инжектор нижний опорный элемент ИОЛ проникает в переднюю камеру. Линзу заправляем шпателем в капсульный мешок. Затем удаляем вискоэластик из-под ИОЛ, из полости капсульного мешка и из передней камеры. В связи с тем, что лазерный наконечник в процессе работы не имеет теплогенерации, края роговичных разрезов не деформируются, поэтому в большинстве случаев не требуется интенсивной гидратации краев роговичных разрезов. После восполнения объема передней камеры операцию завершаем. Отсутствие термического воздействия на рану снимает провокацию индуцированного послеоперационного астигматизма.

    С профилактической целью следует выполнять инъекцию стероидного препарата и антибиотика под конъюнктиву.

    Практическое использование усовершенствованной микроинвазивной ЛЭК сочетает в себе положительный опыт микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации и исходной базовой методики ЛЭК, вместе с тем компенсирует недостатки, имеющиеся при совмещенной подаче ирригационной и аспирационной жидкости в одном наконечнике.

    Новая компоновка основных функций операции в предложенной нами микроинвазивной методике мЛЭК исключает встречное движение двух разнонаправленных потоков жидкости (ирригации и аспирации), устраняет вихревые турбуленции, создающие высокие значения напряжения трения, смывающие клетки с задней поверхности роговицы. Вихревые потоки поднимают и разносят хрусталиковые массы по всему объему передней камеры. Линейный профиль движения жидкости в технологии мЛЭК позволяет сократить расход ирригационного раствора и потерю вискоэластика, устранить хаотичное, турбулентное движение жидкости и хрусталиковых масс, время и травматичность операции. В нашей методике оптимизированы размеры операционных доступов, согласно современным требованиям имплантации ИОЛ, усовершенствована эргономика бимануального процесса операции, позволяющая проводить имплантацию всех современных моделей ИОЛ с помощью ведущей руки хирурга через любой из двух равноразмерных доступов. Отпала необходимость в использовании силиконового защитного глайда.


Страница источника: 30-39

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article23455
Просмотров: 1265



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek