Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...

Клинические сравнения новой отечественной микроинвазивной операции лазерной экстракции катаракты с использованием двух разноцелевых лазерных излучений с другими энергетическими технологиями


     Клинические сравнения базировались на анализе функционального состояния 528 глаз после проведения разных методов энергетической хирургии катаракты, взятых методом последовательной выборки из большого материала клиники ФГБУ «МНТК МГ им. акад. С. Н. Федорова», обеспечивая однородность изучаемых групп по двум основным факторам: по возрасту (более 65 лет) и по степени плотности ядра хрусталика (средняя и высокая степень плотности с полным помутнением вещества хрусталика). Все операции завершались имплантацией эластичных ИОЛ внутрикапсульной фиксации (AcrySof Natural SN60AT; PhysIOL micro AY; HOYA AF-1 iMics1 NY-60). Пациенты с диабетом из выборки исключены. Все операции выполнены одним хирургом – Копаевым С. Ю.

    В зависимости от метода проведения экстракции катаракты были сформированы 3 группы исследования: микроинвазивная лазерная экстракция катаракты с использованием двух разноцелевых лазерных излучений (основная группа) и две другие – группы сравнения. Такая компоновка клинического материала позволила провести научное сравнение нового, усовершенствованного метода микроинвазивной лазерной экстракции катаракты (мЛЭК) как с предшествовавшим базовым вариантом лазерной экстракции катаракты (ЛЭК), так и с ультразвуковой микроинвазивной факоэмульсификацией катаракты (мФЭК), которая в настоящее время широко используется в клинической практике.

    Основная группа исследования включала 148 пациентов, 148 глаз, оперированных с 2010 по 2013 гг. по новой, разработанной нами методике микроинвазивной лазерной экстракции катаракты (мЛЭК) с двумя равными операционными доступами по 1,8 мм и двумя видами лазерного, одновременно используемого излучения: эндодиссектора Nd-YAG с длиной волны 1,44 мкм и He-Ne лазера 0,63 мкм. Возраст пациентов от 65 до 89 лет, в среднем (71±7). Мужчин -68 (46%), женщин -80 (54%).

    1-ая группа сравнения – 172 пациента, 176 глаз, оперированных по базовой технологии лазерной экстракции катаракты (ЛЭК), с Nd-YAG лазером 1,44 мкм и двумя операционными доступами 2,75 мм и 1,0 мм, практикующейся с 1997 года. Представлена последовательная выборка из материала более 5500°пераций за период с 1999 по 2009 годы. Возраст пациентов от 65 до 95 лет, в среднем (69±8). Мужчин -74 (43,1%), женщин -98 (56,9%).

    2-я группа сравнения – 198 пациентов, 204 глаза, оперированных методом микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации (мФЭК), 40% мощности ультразвука с одним операционным доступом 1,8 мм за период с 2010 по 2013 годы, возраст от 66 до 88 лет, в среднем (70±8). Мужчин -82 (41.4%), женщин 116 -(58.6%).

    Энергетические параметры излучения в группе мЛЭК и 1- ой группе сравнения - ЛЭК были практически одинаковыми (табл. 1). Время работы лазера в среднем на 7±2 секунды меньше в группе мЛЭК, что статистически не значимо. При этом расход ирригационного раствора и количество аспирата при мЛЭК уменьшились в 1,5 раза (р<0,05) за счет оптимизации геометрии гидродинамических процессов.

    Для мЛЭК в сравнении с ЛЭК также было характерно снижение непродуктивной потери жидкости в 1,4 раза, что статистически значимо (р<0,05). Оценка расхода ирригационной жидкости при удалении катаракт высокой степени плотности показала, что в процессе мЛЭК используется в 1,5 раза большее количество физиологического раствора (219 ± 54), чем после мФЭК (145 ± 23 мл), различия значимы (р<0,01). Это связано с тем, что в лазерной технологии нет этапа мануальной фрагментации ядра хрусталика и весь процесс дробления проходит под действием энергии лазера в сопровождении ирригации.

    Тем не менее, частота отеков роговицы (0,7%) и транзиторная гипертензия (1,35%) в группе мЛЭК отмечались реже, чем в группах ЛЭК и мФЭК (1,5% и 2,9%) соответственно.

    По той же причине время работы лазера в секундах в ходе удаления катаракты средней плотности при мЛЭК (115 ± 35) в 3 раза больше, чем время работы ультразвука при мФЭК (37 ± 19), (р< 0,05). При этом время работы лазера при мЛЭК и ЛЭК сопоставимо, различия статистически не значимы.

    Несмотря на то, что время работы лазера в ходе удаления катаракты при мЛЭК в 3 раза больше, чем время работы ультразвука при мФЭК, при этом потеря клеток ЗЭР в лазерной хирургии в 2 раза меньше, чем в ультразвуковой. Полученные данные убедительно свидетельствуют о существенно большей безопасности предложенной нами микроинвазивной лазерной экстракции катаракты в сравнении с микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификацией.

    На удаление катаракты высокой плотности в сравнении с катарактой средней плотности требуется увеличение времени работы лазера при мЛЭК на 19,5%, а время работы ультразвука при мФЭК должно увеличиться на 45,5%. Это говорит о том, что эффективность работы лазерной энергии при разрушении катаракт высокой плотности в 2 раза выше в сравнении с ультразвуком.

    Во время операции во всех группах наблюдения не было серьезных осложнений, которые привели бы к снижению функционального результата. При выполнении микроинвазивной лазерной экстракции катаракты (мЛЭК) отмечено меньшее количество осложнений, чем при базовой ЛЭК: 4,7% и 6,2% соответственно. При этом нужно отметить, что лазерные операции в двух группах наблюдения проходили с меньшим количеством осложнений по сравнению с ультразвуковой факоэмульсификацией (8,8%).

     В клинической оценке методов катарактальной хирургии следует выделить показатели толщины роговицы в центре, а также исходного количества и потери клеток заднего эпителия роговицы (ЗЭР).

    В раннем послеоперационном периоде измерение толщины роговицы в центре позволяет характеризовать степень гидратации стромы в результате энергетического воздействия и судить о проницаемости и нарушении барьерной функции клеток заднего эпителия роговицы и десцеметовой мембраны. В сроки до 7 дней после операции в подгруппах с плотными ядрами после микроинвазивной лазерной операции (мЛЭК), гидратация роговицы была в 2,5 раза меньше по сравнению с данными после микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации (мФЭК), при этом отличие является статистически значимым (Р<0,05).

    После микроинвазивной лазерной экстракции катаракты мЛЭК процент потери клеток ЗЭР (табл. 2) составил к 1 месяцу 2,2±0.3% при катарактах средней степени плотности и 3,8±0.4% на глазах с высокой плотностью ядра, что меньше в 1,7 раза в сравнении с микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификацией мФЭК (р<0,05).

    При сравнении уровня потери клеток ЗЭР в группах наблюдения после удаления катаракты с плотными ядрами хрусталиков было отмечено, что убыль клеток после мЛЭК к 12 месяцам достигала в среднем 5,6±0,2%, что в 1,8 раза меньше показателя потери клеток после микроинвазивной ультразвуковой факоэмульсификации (10,2±0,3%). Различия показателей статистически значимы (р<0,05).

    Возвращение показателей толщины центрального отдела роговицы к исходным значениям в наиболее сложном контингенте пациентов с плотными катарактами в группе мЛЭК отмечен через 1 месяц, а в группе мФЭК через 3 месяца. По данным Н.В. Пыцкой (2008), подобные данные о возвращении показателей к исходным значениям у пациентов с сахарным диабетом, происходит на 2 месяца позже, как после лазерной, так и после ультразвуковой операции [40].

    Эхобиометрическая картина толщины цилиарного тела возвращалась к исходным параметрам через 15-18 дней после мЛЭК, через 20-25 дней после ЛЭК и через 80-90 дней после мФЭК. Грубого отрицательного влияния лазерной, или ультразвуковой энергии на структуру цилиарного тела по эхобиомикроскопическим признакам ни в одном случае не было отмечено.

    Изменения гидродинамики глаза после операции вызваны общехирургической травмой на фоне разгерметизации глаза, воздействием энергии и ирригационной жидкости в процессе операции, а в послеоперационном периоде коррекцию гидродинамики поддерживает изменившийся анатомический статус глаза: углубление передней камеры и подвижность радужки.

    Общая тенденция изменений гидродинамики глаза в результате энергетической хирургии катаракты проявлялась резким подъемом истинного внутриглазного давления в 1-2 сутки после операции и постепенным падением близко к исходному уровню в конце первого месяца (рис. 7), но стабилизации гидродинамики в этот период еще не отмечалось. Дальнейшее медленное незначительное снижение уровня истинного внутриглазного давления продолжалось вплоть до 1-1,5 лет наблюдения.

    Наряду с данной общей закономерностью изменений гидродинамики, выявлены и отличительные показатели в группах наблюдения. Они характеризуются меньшей степенью гидродинамических расстройств при использовании двух видов лазерной энергии в сравнении с ультразвуковой. Это выражается меньшей высотой подъема ВГД в первые дни после операции и меньшим уровнем падения давления в отдаленные сроки.

    После мЛЭК истинное внутриглазное давление в раннем послеоперационном периоде в 1-2 сутки поднялось на 10,6% в подгруппе катаракт средней плотности и на 23,5% в подгруппе катаракт высокой плотности, после ЛЭК соответственно на 12,8% и 30,0%. После ультразвуковой мФЭК скачок подъема ВГД был в 2 раза больше, чем после мЛЭК (на 19,2% в подгруппе катаракт средней плотности и на 51,6% в подгруппе катаракт высокой плотности).

    В отдаленные сроки, через 1,5 года, произошло падение истинного ВГД относительно дооперационного уровня после мЛЭК на 4,2% в подгруппе катаракт средней плотности и на 6,3% в подгруппе катаракт высокой плотности, после ЛЭК соответственно на 6,4% и 8,0%. После ультразвуковой мФЭК в подгруппе катаракт средней плотности падение ВГД было в 2 раза больше, чем после мЛЭК (на 8,6%), а в подгруппе катаракт высокой плотности в 2,6 раза больше, чем после мЛЭК (на 16,7%).

    Общее клиническое сравнение результатов трех вариантов энергетической хирургии катаракты свидетельствует о бoльшей эффективности и безопасности лазерной хирургии в сравнении с ультразвуковой. Микроинвазивный вариант лазерной экстракции катаракты также имеет преимущества перед предыдущим базовым вариантом ЛЭК не только в технологии и эргономике хирургического процесса, но и в результатах операции.

    К клиническим проявлениям воздействия He-Ne лазера можно отнести, прежде всего, быстрое восстановление живой реакции зрачка на свет, уменьшение послеоперационных экссудативных проявлений, отмеченное у пациентов после мЛЭК, а также снижение потери клеток ЗЭР и послеоперационной гидратации центрального отдела роговицы.

    Показатели остроты зрения между группами мЛЭК и мФЭК, имевшими сходные размеры операционных разрезов роговицы не имели статистически значимых отличий. Стабилизация зрительных функций в группе пациентов с мЛЭК в сравнении с ЛЭК происходила в более ранние сроки по причине меньшей ширины операционных доступов, отсутствия шовной фиксации и отсутствия индуцированного астигматизма после мЛЭК.

    Микроинвазивность операции лазерной экстракции катаракты обеспечена новым конструктивным исполнением наконечников с оптимальным сочетанием их внешних и внутренних параметров для соответствия двум хирургическим доступам (1,8 мм) в лимбо-роговичной зоне, пространственной позицией наконечников под прямым углом друг к другу, поддерживающей оптимальную эргономику оперативного вмешательства и препятствующей послеоперационной индукции аметропии.

    Снижение индуцированного астигматизма в группе мЛЭК до минимального значения произошло через 2 недели, а в группах ЛЭК и мФЭК через 1 месяц после хирургического вмешательства. Это можно объяснить уменьшением размера роговичных доступов в сравнении с ЛЭК, одинаковым размером двух доступов, расположенных под прямым углом друг к другу и тем, что лазерный наконечник, в сравнении с ультразвуковым не нагревается, следовательно, не деформирует края роговичного разреза.

    Надо отметить, что показатели внутриглазного давления коррелируют с результатами УБМ цилиарного тела. Повышение влагопродукции в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлено ответной реакцией увеличенного, отечного цилиарного тела. Наиболее показательна подгруппа глаз с плотными и бурыми катарактами, где отмечено максимальное увеличение размеров цилиарного тела, по сравнению с исходными данными. Это объясняется тем, что при удалении катаракт с высокой плотностью ядра увеличивается время воздействия всех негативных факторов. Глаз испытывает максимальную нагрузку. При мФЭК дополнительным отрицательным фактором является давление чопперов и факонаконечника на хрусталик, оказывающее микротракционное воздействие на цилиарное тело также как и перемещение крупных фрагментов на подвижной задней капсуле в результате ранней фрагментации всего ядра хрусталика. Кроме того, водная среда вокруг хрусталика является хорошим проводником энергии ультразвука ко всем внутриглазным структурам.

    Можно выделить несколько факторов, объясняющих меньшую травму цилиарного тела в процессе операции при использовании лазерной энергии. Прежде всего, это локальное воздействие энергии, в пределах менее 1 мм от торца лазерного наконечника и высокий коэффициент поглощения ее водой. Энергия не выходит за пределы капсулы хрусталика.

    Безусловно, имеет значение и более физиологичная технология лазерного хирургического процесса. Разрушение катаракты выполняется в виде кратера в центре хрусталика. На начальном этапе, когда используется высокий уровень энергии в самой плотной центральной части, радужка и цилиарное тело экранированы сохранным периферическим ободком хрусталика, который удерживает форму капсульного мешка, предотвращает подвижность задней капсулы. Следовательно, исключаются (или минимизируются) тракции цинновой связки и цилиарного тела, нет нагрузки, провоцирующей отрыв волокон циркулярной связки. Этот фактор нельзя не учитывать при проведении операций у пациентов старшей возрастной группы, когда исходно уже имеется несостоятельность волокон цинновой связки, нарушение стабильности иридохрусталиковой диафрагмы. В данном исследовании все пациенты были в возрасте 65-89 лет.

    Для лазерной диссекции периферических фрагментов используется вдвое меньший уровень энергии, работающей не далее 100 мкм от торца световода. Энергия не достигает цилиарного тела. Об этом свидетельствуют и приведенные нами результаты физического эксперимента и электронной микроскопии цилиарного тела. Кроме того, два наконечника в бимануальной лазерной хирургии не являются режущими инструментами. Они лишь едва касаются поверхности хрусталика, не оказывают давления и натяжения связочного аппарата и цилиарного тела.

    Положительное биологическое воздействие He-Ne лазера, четко регистрируемое на клеточном уровне, безусловно, вносит свой вклад в общий результат операции, являясь составной частью многих клинических показателей. При этом конкретная доля позитивного эффекта низкоинтенсивного лазерного излучения в каждом отдельном показателе не поддается определению с помощью только клинических методов исследования.

    В отдаленные сроки до 1 года после мЛЭК отмечено меньшее количество осложнений (5,4%) в сопоставлении с мФЭК (10,3%) и не существенно меньшее в сравнении с ЛЭК (6,3%).


Страница источника: 44-54

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article23458
Просмотров: 1661



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek