«Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечение кератоэктазий» Научно-практическая конференция с международным участием г. Москва

     4 февраля 2017 г. в отеле Holiday Inn Moscow Sokolniki (Москва) состоялась Научно-практическая конференция с международным участием "Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечение кератоэктазий", организованная ФГБОУ ВО «Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и Глазным центром «Восток-Прозрение» (рис 1.). В конференции приняли участие более 360 врачей-офтальмологов из различных регионов России, СНГ и зарубежных стран. Кроме того, около 400 специалистов следили за работой конференции по онлайн интернет-трансляции, который был организован информационным интернет ресурсом «Российская офтальмология онлайн». Мероприятие было аккредитовано Координационным советом по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Очным участникам конференции были выданы Свидетельства установленного образца о присвоении 6 зачетных единиц (кредитов), которые учитываются при переаттестации с указанием индивидуального кода подтверждения.

    С приветственным словом к участникам конференции обратилась, генеральный директор глазного центра "Восток-Прозрение", профессор Анисимова С.Ю., которая подчеркнула значимость проблемы лечения кератоэктазий, сложность диагностики данной патологии и стремительное развитие методов лечения в этой области (рис. 2). Заведующая кафедрой глазных болезней профессор Гаврилова Н.А. в своем выступлении подчеркнула образовательную роль конференции «Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечение кератоэктазий», основной концепцией которой является предоставление самой актуальной информации по методам диагностики и лечения кератоэктазий в формате лекций ведущих специалистов. 

    Научную программу открыл профессор Малюгин Б.Э., заместитель генерального директора по научной работе МНТК «Микрохирургия глаза», председатель Общества офтальмологов РФ, программная лекция которого была посвящена общим характеристикам дистрофий роговицы, современной международной классификации дистрофий роговицы IC3D, в основе которой лежит анатомический принцип локализации помутнений в ткани роговицы (рис. 3). Лекция касалась вопросов диагностики и определения кератоконуса, а также современных алгоритмов лечения данного заболевания роговицы. Все это было направлено для помощи практикующим врачам, которые не часто сталкиваются с данной патологией и имеют затруднения в выборе правильной тактики лечения и определения оптимальных направлений в курации данных пациентов. В конце своего доклада профессор Малюгин подчеркнул, что алгоритм лечения кератоэктазий предполагает переход от «простых» методов лечения к более «сложным» (рис. 4).

     Проблемам и нюансам кросслинкинга посвятил своё выступление специалист из Израиля профессор Adel Barbara (г. Хайфа, Израиль) главный редактор международного журнала по кератоконусу. Доктор Barbara подчеркнул, что кросслинкинг стал «золотым стандартом» в остановке прогрессирования кератоконуса с отдаленными положительными результатами от трех до десяти лет (рис. 5, 6). Также было обращено внимание на то, с какими препятствия при проведении трансэпителиального и акселерированного кросслинкинга может столкнуться оперирующий хирург и как их предотвратить. От лица многих исследователей было высказано пару слов об отсутствии прямой зависимости между глубиной залегания демаркационной линии и эффективностью стабилизации прогрессирования кератоконуса. Профессор Adel Barbara предоставил вниманию слушателей новый метод - кастомизированный кросслинкинг, который заключается в использовании суммарной энергии от 5.4 до 10 Дж и с плотностью мощности в 9 мВт/см2. УФ воздействие было центрировано на зоне максимальной задней элевации. Данный метод сходен по безопасности и эффективности снижения прогрессии кератоконуса со стандартным кросслинкингом, но отличается более сильным эффектом уплощения роговицы и более быстрой эпителизации. В конце своего доклада доктор Barbara подытожил, что на данном этапе необходимо больше проспективных рандомизированных исследований сравнивающие традиционный кроссликнинг и все альтернативные процедуры, для выяснения лучшей стратегии лечения заболевания кератоконуса, позволяющую получить лучшую клиническую эффективность с максимальной безопасностью, а также подчеркнул важность исследований новых видов протоколов, новых схем лечения, как возможных альтернатив Дрезденскому протоколу.

    Выступление профессора Слонимского Ю.Б. было посвящено новому хирургическому методу лечения далекозашедшей стадии кератоконуса – фемтолазерной рефракционной аутокератопластике (ФРАК), при которой уплощение центральной зоны роговицы осуществляется за счет удаления участка стромы роговицы по ее периферии. Под наблюдением находилось 29 пациентов (мужчины – 21, женщины – 8), в возрасте от 19 до 40 лет с III-IV стадией кератоконуса по Амслеру. Срок наблюдения этих пациентов составил два года. Все пациенты были проооперированы в городе Минске с использованием фемтосекундного лазера “IntraLase 60 kHz” (IntraLase Corp., США). Программное обеспечение проводилось по протоколу Keratoplasty, который позволяет выполнять концентрические резы роговицы на заданную глубину под необходимым углом. Ключевым моментом данной операции является расчет параметров реза, который проводился индивидуально на основании результатов пахиметрии, кератотопографии и ОКТ-пахиметрии. В первые двое-трое суток после ФРАК пациенты отмечали умеренную светобоязнь и слезотечение. Все пациенты отметили увеличение некорригированной остроты зрения уже на первые сутки, а на третьи-пятые сутки у всех пациентов отмечалось субъективное существенное улучшение качества зрения на оперированном глазу. В результате проведенной операции сообщается о возможности получения высоких функциональных результатов (острота зрения без коррекции до операции составляла 0.07, а спустя 6 месяцев после операции 0.30). Автор нового метода отметил, что прибавка в корригируемой остроте зрения отмечена в 93% случаев, а в 55% случаев прибавка составляла более трех строк по сравнению с исходными значениями. Также были обозначены основные преимущества данного вида лечения и получен патент на изобретение нового метода в лечении далекозашедших стадий кератоконуса.

    Большой интерес у присутствующих вызвал доклад профессора Анисимова С.И. (Глазной центр «Восток-Прозрение») «Место локального кросслинкинга в лечении кератоэктазий различного генеза» (рис. 7). Ведь именно в этой клинике была разработана методика локального воздействия на роговицу (locolink) и создан аппарат, обеспечивающий дозированное воздействие на поражённые зоны роговицы. Было отмечено, что после применения методики локального кросслинкинга, в раннем послеоперационном периоде отмечается более высокая острота зрения по сравнению с тотальным кросслинкингом, так как при этой методике не затрагивается центральная часть роговицы за счет чего происходит быстрая реабилитация и уменьшение субъективных неприятных ощущений пациента. Наиболее эффективно использование методики локального кросслинкинга при I-II стадии кератоконуса, но также она применима и при III стадии. Широко используется локальный кросслинкинг при лечении гиперметропического сдвига после передней радиальной кератотомии. Для достижения максимального рефракционного эффекта и стабилизации процесса была создана программа для перерасчета кератотопограммы в кератотензотопограмму с учетом биомеханических свойств роговицы. Вычисление кератотензотопограммы основывается на расчетной методике по уравнению Лапласа, по которой можно локально в каждой точке подсчитать уровень механических напряжений, с помощью современных приборов, в частности Orbscan, которые могут определить кривизну роговицы и ее толщину во многих точках. Набор диафрагм на основе полученной кератотензотопограммы позволяет воздействовать по Дрезденскому протоколу на слабые зоны, в большинстве случаев избегая прямого воздействия на центральную область роговицы (рис. 8).

     Многолетним опытом лечения кератоконуса поделилась д.м.н. Измайлова С.Б. (МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова, Москва). Автор представила результаты оптимизированного метода имплантации роговичных сегментов при ассиметричной кератэктазии. При классической методике имплантации P.Ferrara производят имплантацию сразу двух сегментов с разрезом по сильному меридиану. Через год у прооперированных по данной методике пациентов отмечается так называемый феномен «затекания», который проявлялся в прогрессировании эктазического процесса. В связи с чем была предложена методика имплантации одного сегмента в зону наибольшей эктазии роговицы, что привело к уменьшению максимального значения элевации в центральной зоне и выраженное снижение элевации в зоне проекции зрачка. Была представлена актуализированная хирургическая классификация кератоконуса, которая учитывает все новые тенденции хирургического лечения и методов диагностики. Также Светлана Борисовна ознакомила с технологией выполнения УФ-кросслинкинга с применением инструмента для дозированной скарификации эпителия роговицы, который позволяет снизить риск возникновения инфицирования и уменьшает время полной эпителизации.

    Опытом Уфимского НИИ глазных болезней в лечении кератоконуса поделился Усубов Э.Л. В своем докладе он особо подчеркнул, что вплоть до настоящего времени Дрезденский протокол роговичного кросслинкинга является наиболее эффективным и обоснованным с точки зрения оказания глубины воздействия ультрафиолетового излучения. Дрезденский протокол подразумевает соблюдение определенных условий, в частности деэпитализация в 9 мм зоне, необходимая исходная стромальная толщина, насыщение рибофлавином в течении 15 – 30 минут, использование длины волны ультрафиолета спектра А, которая составляет 370 нм, облучение мощностью 3,0 мВт на кВ. см, наличие синглетного кислорода, который образуется при облучении, и время лечения не должно быть меньше 30 минут. Было представлено экспериментальные исследования, которые показали, что насыщаемость роговицы зависит от площади деэпителизированной зоны и состава применяемого фотосенсибилизатора. Уменьшение зоны деэпителизации резко сокращает уровень рибофлавина в строме роговицы и во ВПК, а наличие полимеров в составе фотосенсибилизатора способствует сокращению времени насыщения. Также была затронута эволюция в области совершеснствования кроссликнинга. Были выделены основные направления развития – изменение параметров излучения (мощность и время), а также совершенствование способов насыщения роговицы фотосенсибилизатором.

    Профессор Калинников Ю.Ю. посвятил свой доклад опыту имплантации корнеальных сегментов в сочетании с методом кросслинкинга, вызвав у присутствующих вопрос об этапности проведения данных процедур. Имплантация интрастромальных колец проводится на глубине 80 процентов от толщины роговицы, что позволяет снизить риск протрузии имплантата и дает возможность последующей рефракционной хирургии, если имеется такая необходимость. Было проведено исследование для выявления в какой последовательности проводить имплантацию интрастромальных сегментов и локальный кросслинкинг. Срок наблюдения составил 12 месяцев. В ходе анализа полученных данных выяснено, что проведение имплантации роговичных сегментов с последующим использованием кросслинкинга дает более высокие результаты остроты зрения, данных кератометрии и снижение циллиндрических компонентов, чем при обратной последовательности.

     Профессор Першин К.Б. в своей лекции также затронул вопрос этапности проведения имплантации интрастромальных сегментов и кросслинкинга. По его данным последовательность вмешательств, в которой имплантация роговичных сегментов предшествует роговичному кросслинкингу, дает более стабильные визуальные результаты на всем сроке наблюдения группы пациентов.

    Бранчевская Е.С. из самарской клиники Бранчевского представила результаты коррекции аномалий рефракции с помощью, топографо-ориентированной ФРК у пациентов со стабилизированными эктазиями после проведения роговичного кросслинкинга. В докладе было приведено исследование CLEK о прогрессии кератоконуса без хирургического лечения, которое включало 2416 глаз. В данном исследовании оценивалось два основных параметров динамики кривизны роговицы при кератоконусе: кератометрия плоского меридиана (K flat), и базовая кривизна жесткой контактной линзы при правильной посадке (без касания вершины роговицы) – FDACL (First Definite Apical Clearence Lens). За 8 лет было отмечено среднее увеличение кератометрии по плоскому меридиану составило 1,6 D и среднее увеличение FDACL 1.44 D (рис. 9, 10). CLEK позволил определить факторы риска формирования поверхностного помутнения роговицы, что в последующем может помочь в выборе тактики лечения данных пациентов. Особое внимание уделялось комплексному подходу в лечении кератоконуса: кросслинкинг (проводится по стандартному протоколу на аппарате Locolink) для дополнительного укрепления и зрительная реабилитация. Для зрительной реабилитации проводится топографически ориентированная ФРК на эксимерлазерной установке «EX 500» (Alcon, США). Топографическая ориентированная ФРК, проведенная в срок 10-12 месяцев после кросслинкинга позволяет значительно снизить иррегулярность поверхности роговицы и улучшить зрительные функции пациентов (Рис.11).

     Качанов А.Б. из Санкт-Петербургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» представил статистику кератоэктазий после рефракционных операций и градацию рисков их возникновения. Была предоставлена формула Santhiago M.R., которая представляет собой новую система расчета риска развития послеоперационных эктазий с учетом показателя поврежденной ткани. Показатель процента поврежденной ткани PTA больше 40 по мнению Santhiago свидетельствует о высоком риске развитии кератэктазии после операции ЛАСИК. В выводах автор отметил, что частота развития кератэктазии после лазерного кератомилеза in situ составляет 0,078% и также были выявлены достоверные фактора риска развития кератэктазий после лазерного кератомилеза in situ.

    Милова С.В. из клиники «Светоч» подробно описала в своей презентации механизм действия кольца МиоРинг в коррекции и стабилизации кератоконуса на продвинутых стадиях. Имплантация данного кольца производится в роговичный карман через маленький разрез с целью уплощения и выравнивания передней поверхности роговицы. Тем самым данная операция достигает стабилизации кератоконуса и лечение рефракционных нарушений. Модуль упругости Юнга полиметилметакрилата, из которого изготовлено кольцо МиоРинг, составляет более 2000 МРА. Замкнутая структура позволяет в полном объеме использовать эффективность модуля упругости, тем самым роговица в пределах кольца уплощается, что влечет за собой снижение нагрузки кератоцитов и это позволяет им занять правильную равномерную комплектацию. В исследование вошло 38 глаз (26 пациентов) с кератоконусом III-IV стадии после имплантации МиоРинг. Срок наблюдения составил до 5 лет. Заметные улучшения остроты зрения отмечались с первого дня операции. Зрительные функции по словам автора могут стабилизироваться и улучшаться в течение 6-12 месяцев после проведенной операции.

     Золоторевский К.А. из Московского глазного банка «Айлаб» представил морфологические данные по сшивке коллагеновых волокон при воздействии различными энергиями при проведении кросслинкинга. Данная работа состояла из двух частей – экспериментальной и клинической. При проведении экспериментальной части использовалась процедура кросслинкинг по стандартной технологии и локальный кросслинкинг на кроликах породы Шиншилла, которые в зависимости от времени облучения и мощности ультрафиолетового облучения были условно поделены на группы с «максимальной», «средней», «минимальной» и «стандартной» эффективности ультрафиолетового облучения. Морфологическое исследование проводилось с помощью световой и электронной микроскопии по принятой технологии. При сравнении электронной микроскопии роговицы экспериментальных животных из всех групп, обращало внимание, что у животных, которые подвергались процедуре кросслинкинг, наблюдалось появление в строме роговицы сшивок между волокнами коллагена и при этом следует особо подчеркнуть, что частота их встречаемости прямо пропорциональна мощности ультрафиолетового облучения. Также была представлена морфология клеточных слоев роговицы экспериментального животного после локального кросслинкинга, где четко видно участки стромы роговицы, которые подвергались УФ-излучению и которые были интактны. В интактной строме не наблюдалось признаков отека и наличие верно ориентированных в пространстве кератоцитов, в отличие от зоны, где происходило облучение, в которой отмечалось хаотичное расположение кератоцитов и отечная строма. Через три месяца после проведения операции локальный кросслинкинг в строме роговицы имелось сохранение сшивок коллагена и присутствие филаментов, что косвенно подтверждало непрерывный процесс коллагеногенеза. При проведении клинической части было обследовано 118 глаз (59 пациентов) с первичным кератоконусом и вторичной кератэктазией. Пациенты были разделены на две группы, первой группе проводился кросслинкинг по стандартной технологии, второй - локальный кросслинкинг. При сравнении выраженности роговичного синдрома в ближайшем послеоперационном периоде в двух группах было выявлено, что у пациентов, перенесших процедуру локальный кросслинкинг, выраженность данного синдрома была значительно ниже, чем у пациентов перенесших стандартную технологию кросслинкинга. Было отмечено, что у пациентов, которые подвергались локальному кросслинкингу, значительно ниже частота встречаемости послеоперационных осложнений, чем у группы пациентов с кросслинкингом по стандартной технологии. Автор отметил, что компактизация и даже синтез нового коллагена происходит быстрее и эффективнее при проведении щадящего локального кросслинкинга по Дрезденскому протоколу. При этом эпителий роговицы восстанавливается к 5 суткам, повреждения эндотелия не отмечено.

    Опыт конференции показал необычайную актуальность проблемы и интерес к ней. После каждого доклада возникали оживленные дискуссии, показывающие заинтересованность врачей-офтальмологов из различных регионов России, СНГ и стран ближнего зарубежья в данной проблеме (Рис. 12). Каждый год появляется все новые и новые методы аппаратного исследования роговицы, которые помогают нам в диагностике. Хочется надеяться, что и в будущем конференция такой тематики станет традицией и неотъемлемой частью профессиональной жизни офтальмологов.