Рис. 1. Пример 3. Пациент Ч., 64 года, впервые выявленная ПОУГ 3а. Через месяц терапии бримонидином 0,2% ВГД уменьшилось всего на 1 мм рт.ст., однако поле зрения значительно улучшилось.
Рис. 2. Пример 4. Пациент С., 31 год. P0 OD 25,2 мм рт.ст., OS26,8 Динамика поля зрения через 1 месяц после назначения бримонидина 0,2%: исчезла назальная ступенька, повысилась контрастная чувствительность, индекс MD изменился с -3,42 dB до -1,14 dB
Сателлитный симпозиум компании Bausch+Lomb группы компаний VALEANT в рамках ХIV Конгресса Российского глаукомного общества
«Системное и методическое понижение уровня офтальмотонуса – единственный ключ к успеху в лечении пациентов с глаукомой», - считает д.м.н. профессор Олег Иванович Лебедев (Государственная медицинская академия, Омск). Сразу после установки диагноза необходимо снизить внутриглазное давление (ВГД) для предотвращения дальнейшего прогрессирования нарушения зрительных функций. Следует стремиться к 30% понижению ВГД от исходного уровня, а также к минимальным суточным колебаниям офтальмотонуса. При этом, чем больший ущерб нанесен состоянию зрительного нерва и чем более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень давления цели.
Препарат Люксфен (бримонидин 0,2%) вызывает снижение ВГД за счет двух механизмов действия: он уменьшает секрецию камерной влаги и увеличивает увеосклеральный отток. Действие этого препарата на увеосклеральный отток несколько иное, чем у химически синтезированных аналогов простагландинов. По данным J. Burke et all селективные α2-адреномиметики, к которым относится бримонидин, стимулируют синтез простагландинов в тканях глаза in vitro и их высвобождению в переднюю камеру глаза in vivo. Именно эндогенные простагландины, синтезированные в организме под влиянием бримонидина, вызывают усиление оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути при применении этого препарата.
Бримонидин в концентрации 0,2% оказывает более выраженный гипотензивный эффект по сравнению с бримонидином 0,15%. При его применении за счет двойного механизма действия снижение ВГД на уровень до 25% от исходного происходит быстро, а достижение максимального эффекта наблюдается уже через 2 часа.
В собственном исследовании увеосклерального оттока внутриглазной жидкости профессор О.И. Лебедев продемонстрировал двукратное увеличение оттока у пациентов, получавших бримонидин 0,2%. В этом исследовании передние пути оттока блокировались при помощи интерфейса от фемтосекундного лазера, и для изучения увеосклерального оттока проводилась электронная тонография.
В другом исследовании под наблюдением находились 76 пациентов (133 глаза) с первичной открытоугольной глаукомой в начальной стадии. Больные составляли 4 группы: 36 пациентов 1-й группы получали Люксфен в качестве монотерапии. Люксфен был добавлен в качестве второго препарата 18 пациентам 2-й группы, получавшим аналоги простагландинов без достижения компенсации ВГД. Люксфен был добавлен в качестве второго препарата 13 больным, получавшим тимолол 0,5% без достижения компенсации ВГД. 4-ю группу составили 9 больных, получавших ингибиторы карбоангидразы без компенсации ВГД, которым Люксфен был также добавлен в качестве второго препарата.
В группе монотерапии Люксфеном P0 до лечения составляло 23,18±4,92 мм рт. ст. Через 1 месяц после начала терапии ВГД уменьшилось на 24,2% до 17,57±4,9 мм рт. ст., а через 3 месяца – на 29,6% от исходного до 16,35±4,64 мм рт. ст.
Во 2-й группе, где Люксфен был добавлен к простагландинам, P0 до лечения составляло 23,42±3,84 мм рт. ст. Через 1 месяц после начала терапии ВГД уменьшилось на 22% до 18,27±4,83 мм рт. ст.; через 3 месяца эта цифра практически не изменилась.
В группе, где Люксфен был добавлен к тимололу 0,5%, P0 до лечения составляло 23,28±3,19 мм рт. ст. Через 1 месяц терапии ВГД уменьшилось на 19,3% до 18,8±2,8 мм рт. ст., а через 3 месяца – на 26% от исходного до 17,24±4,53 мм рт. ст.
Рис. 3. Пример 4. Пациент С., 31 год. P0 OD 25,2 мм рт.ст., OS26,8 Динамика поля ОСТ-показателей зрения через 1 месяц после назначения бримонидина 0,2%: толщина слоя нервных волокон увеличилась на 2, 3, 6 и 12 мкм в разных сегментах зрительного нерва
Рис. 4. Пример 7. Пациент Л, 74 года, OD терминальная ПОУГ, OS ПОУГ 2а, влажная форма возрастной макулодистрофии. Через месяц терапии бримонидином 0,2% поле зрения стало намного лучше, скотомы уменьшились в размере, индекс MD изменился с -5,31 dB до -3,32 dB
В общем, среди всех пациентов через месяц после начала применения бримонидина 0,2% снижение ВГД составило 21,8%, а через 3 месяца – 24,85% от исходного уровня.
Случается, что давление цели достигнуто, но пациент все равно продолжает терять зрение. Сергей Владимирович Янченко (д.м.н., Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар) предложил обсудить и другие возможности лечения больных глаукомой. Он привел несколько клинических примеров.
Пример 1. Пациентка Н., 67 лет, впервые выявленная первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) 1а. На режиме бетаксолол 0,5% достигнуто давление цели P0 19 мм рт. ст. Однако толщина слоя нервных волокон сетчатки за 3 месяца наблюдения уменьшилась на 5 мкм, а в височном сегменте это уменьшение достигло 11 мкм. Это дает повод прогнозировать появление в скором будущем назальной ступеньки, и переход заболевания из первой стадии во вторую.
Пример 2. Пациент Р., 51 год, впервые выявленная ПОУГ 1а. На режиме тимолол 0,5% достигнуто давление цели P0 20 мм рт. ст. Однако за 1 месяц наблюдения также наблюдается отрицательная динамика ОСТ-показателей. У этого больного можно прогнозировать в скором будущем расширение скотомы Бьеррума.
То есть для эффективного лечения пациентов с глаукомой необходимо не только достижение давления цели, но и обеспечение нейропротекции.
Препарат Люксфен обладает прямым и непрямым нейропротекторным действием. Это свойство бримонидина было доказано в экспериментах на животных в условиях ишемии. Кроме того, имеется и клиническое исследование, подтверждающее этот факт: при применении тимолола и бримонидина гипотензивный эффект был одинаков, но утрата зрительных функций в группе бримонидина была выражена меньше.
Ярким примером нейропротекторного действия, не зависящего от снижения ВГД, может служить следующий пациент.
Пример 3. Пациент Ч., 64 года, впервые выявленная ПОУГ 3а (рис. 1). Стартовое ВГД P0 21-22 мм рт. ст. Через месяц терапии бримонидином 0,2% ВГД уменьшилось всего на 1 мм рт. ст. до 20-21 мм рт. ст., однако поле зрения значительно улучшилось.
Другие примеры эффективности Люксфена
Пример 4. Пациент С., 31 год с миопией высокой степени обратился с целью провести лазерную коррекцию зрения. P0 OD 25,2 мм рт. ст., OS26,8 мм рт. ст. Центральная толщина роговицы в норме, пигментация трабекулы слабая, глазное дно без особенностей. На ОСТ пограничные изменения морфометрических показателей ДЗН, объем потери ганглиозных клеток сетчатки вне нормы. При компьютерной периметрии начало формирования назальной ступеньки, общее снижение контрастной чувствительности.
Через 1 месяц после назначения бримонидина 0,2% 2 раза в день у пациента произошло уменьшение ВГД на 22,4% до 19,4 мм рт. ст., исчезла назальная ступенька, повысилась контрастная чувствительность, индекс MD изменился с -3,42 dB до -1,14 dB (рис. 2). Толщина слоя нервных волокон на фоне терапии бримонидином 0,5% увеличилась на 2, 3, 6 и 12 мкм в разных сегментах зрительного нерва, что произошло, по-видимому, за счет декомпрессии глаза (рис.3).
Пример 7. Пациент Л., 74 года, OD терминальная ПОУГ, OS ПОУГ 2а, влажная форма возрастной макулодистрофии. На режиме латанопрост P0 10,2 мм рт. ст. После перевода пациента на бримонидин 0,2% ВГД увеличилось до 11,5 мм рт. ст., но поле зрения стало намного лучше, скотомы уменьшились в размере, индекс MD изменился с -5,31 dB до -3,32 dB (рис. 4). ОСТ-показатели слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток сетчатки начали стремительно улучшаться (рис. 5).
Рис. 5. Пример 7. Пациент Л, 74 года, OD терминальная ПОУГ, OS ПОУГ 2а, влажная форма возрастной макулодистрофии. Через месяц терапии бримонидином 0,2% ОСТ-показатели слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток сетчатки значительно улучшились
Рис. 6. Механизм нейропротекторного действия бримонидина
Бримонидин известен уже давно и пользуется у офтальмологов заслуженной популярностью. Бримонидин 0,2% обеспечивает контроль ВГД в виде снижения офтальмотонуса до 25% от исходного уровня, комфорт и защиту. Благодаря наличию в составе препарата Люксфен поливинилового спирта, он вызывает дополнительное увлажнение и регенерацию клеток глазной поверхности.
Нейропротекторные свойства бримонидина проявляются даже в условиях повышенного офтальмотонуса. Бримонидин обладает значительной тропностью к меланину, поэтому он аккумулируется в радужке, цилиарном теле и хориоретинальном комплексе в фармакологически значимых концентрациях и вызывает активацию α2-адренорецепторов биполярных и ганглиозных клеток (рис. 6). Вследствие этого происходит блокирование кальциевых и активация калиевых каналов, уменьшается выброс глутамата, стимуляция выработки основного фактора роста фибробластов и антиапоптозных белков. Кроме того, включается активация сигнальных путей, задействованных в регуляции пролиферации, роста и выживания клеток и происходит функциональная модуляция NMDA-рецепторов. Это обеспечивает нейропротекторный эффект бримонидина.
В отличие от β-блокаторов Люксфен можно применять на фоне тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы (инфаркт, сердечная недостаточность, брадикардия), а также на фоне тяжелых заболеваний респираторной системы (бронхиальная астма, эмфизема легких). В отличие от аналогов простагландинов Люксфен разрешен к применению при повышении ВГД на фоне интраокулярного воспаления. По сравнению с ингибиторами карбоангидразы Люксфен более эффективен при глаукоме низкого давления и на фоне таких состояний, как аллергия на сульфаниламиды, острая почечная недостаточность, гипофункция надпочечников, при снижении уровня калия и кальция в крови, склонности к ацидозу и сахарном диабете. В отличие от холиномиметиков Люксфен более эффективен при глаукоме на фоне миопической болезни и при повышении ВГД на фоне интраокулярного воспаления.
Пациенты с глаукомой, как правило, люди старше 60 лет и очень часто у них имеется возрастная дегенерация макулы как сопутствующее заболевание. При глаукоме происходит потеря периферического зрения, и нельзя усугублять это состояние ухудшением еще и центрального зрения. Поэтому в качестве дополнительного поддерживающего лечения пациентам следует назначать еще и лютеин и зеаксантин. Они действуют в качестве фильтра и задерживают до 60% ультрафиолета, оказывающего повреждающее действие на сетчатку, а также нейтрализуют свободные радикалы. Окувайт Лютеин форте – это витаминно-минеральный комплекс для снижения риска возникновения и развития возрастной макулодистрофии. Данный нутрицевтик имеет широкую международную доказательную базу и длительный положительный опыт применения в России. Однократный режим приема удобен и способствует высокой комплайентности.
Лютеинсодержащие витаминно-минеральные комплексы необходимо рекомендовать к применению длительными курсами. Согласно исследованию LUNA от 2007 года продолжительность курса имеет значение: прием комбинации лютеина, зеаксантина, витаминов и антиоксидантов курсами более 4 месяцев способствует значительному увеличению плотности макулярного пигмента (рис. 7).
Игорь Анатольевич Лоскутов (д.м.н., Научно-клинический центр ОАО РЖД, Москва) является сторонником традиционных подходов в лечении больных с глаукомой. Нормализация офтальмотонуса является ключевым моментом при терапии: «миллиметры решают все». Благодаря двойному механизму действия за счет снижения продукции и увеличению увеосклереального оттока внутриглазной жидкости бримонидин 0,2% производит прекрасный гипотензивный эффект. Нейропротекторное действие является дополнительным бонусом к снижению ВГД.
Бримонидин 0,2% показан к применению в качестве монотерапии при начальных стадиях ПОУГ, при глаукоме низкого давления, при транзиторном лекарственно индуцированном повышении ВГД (например, на фоне терапии стероидами). Его можно применять при повышенном офтальмотонусе на фоне интраокулярного воспаления, для профилактики острого подъема ВГД после лазерных вмешательств на переднем отрезке глаза (трабекулопластика, иридэктомия, дисцизия задней капсулы), а также в тех случаях, когда другие антиглаукомные препараты назначить невозможно в связи с общим состоянием пациента или при их непереносимости.
Бримонидин 0,2% целесообразно использовать в комбинированной терапии, когда не удается достигнуть давления цели при лечении одним лекарственным препаратом. Он потенциирует действие аналогов простагландинов, позволяя дополнительно снизить офтальмотонус на 3 мм рт. ст. В сочетании с тимолола малеатом обеспечивает лучший контроль ВГД, чем каждый из этих препаратов по отдельности. Комбинация с β-блокаторами позволяет эффективнее уменьшить ВГД, чем комбинация дорзоламида 2% с β-блокаторами.
Анна Аркадьевна Гусаревич (Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Междорожный центр «Микрохирургия глаза», Новосибирск) вновь подчеркнула важность негипотензивного лечения глаукомы. Об актуальности этого направления терапии свидетельствуют и факты международных исследований. Они показали, что снижение ВГД, действительно, играет основную роль в замедлении прогрессирования глаукомы, но в то же время во многих случаях болезнь прогрессирует даже на фоне достижения целевого ВГД. Например, в исследовании CNTG у 12-18% пациентов с глаукомой отмечалось прогрессирование заболевания на фоне 30% снижения ВГД; в исследовании EMGT у 45% пациентов, у которых было достигнуто снижение среднего ВГД на 25%, в течение 6 лет также наблюдалось прогрессирование заболевания.
Поражение нервных клеток сетчатки и зрительного нерва может быть вызвано теми механизмами, которые активируют апоптоз: эксайтотоксичность (избыточное накопление глутамата в синапсах), окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, воспаление, ишемия и денатурация белка. Эксайтотоксичность можно купировать агонистами NMDA-рецепторов (бримонидин) и блокаторами кальциевых каналов (нимодипин, коринфар). С окислительным стрессом борются антиоксиданты (токоферол, гинкго билоба, эмоксипин), а с митохондриаьной дисфункцией – кофермент Q10 и митохондриально-адресованные антиоксиданты. С последствиями воспаления помогает справиться подавление активности TNF-α (ферментные препараты). В качестве нейротрофических средств исследуется действие факторов BDNF, CNTF, NGF, а также генная терапия и лечение стволовыми клетками. Для улучшения сосудистой регуляции используются нейропептиды и цитомедины.
Фармакологическая нейропротекция – перспективное направление в стабилизации глаукомного процесса. Нейропротекторные свойства препарата Люксфен (бримонидин 0,2%) вкупе с его гипотензивным эффектом позволяют сохранить зрительные функции у пациентов с глаукомной оптиконейропатией.
