«Страна слезам не верит!  Какие перспективы у слезозаместительной терапии?» Сателлитный симпозиум компании Теа в рамках ХIV Конгресса Российского глаукомного общества

     Открыл заседание сателлитного симпозиума профессор Брежнев А.Ю. с докладом «Развитие и прогрессирование синдрома «сухого глаза» (ССГ) у пациентов с глаукомой в зависимости от стадии заболевания и режима лечения», подчеркнув то, что на данный момент проблема синдрома «сухого глаза» и глаукомы является социально-экономической. По его словам сведения о распространённости ССГ многочисленны, но неоднородны. Главным фактором развития ССГ у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) является длительное воздействие офтальмогипотензивных препаратов на эпителий глазной поверхности.

    Целью представленной работы явилось определение характеристики возникновения и прогрессирования синдрома «сухого глаза» у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, в зависимости от стадии заболевания, режимов лечения и возраста пациентов. Было проведено многоцентровое клиническое исследование пациентов со всеми стадиями глаукомы с не менее чем 6-месячным глаукомным анамнезом в возрасте от 40 до 89 лет, исключая заболевания сетчатки, выраженные помутнения хрусталика и травмы глаза, а также наличия системного заболевания, требующего применения гормональной терапии.

    Было проведено исследование 530 пациентов (866 глаз) (из которых женщин – 330 (62,3%), мужчин – 200 (37,7%)), которым по методам исследования была выставлена ПОУГ I-IV степени и проводились специальные пробы и тесты такие как проба Ширмера, проба Норна, окраска витальным красителем и определение индекса патологии глазной поверхности.

    По полученным результатам статистически достоверно значимые отличия средних значений наблюдались в тестах с окраской витальными красителями и определения ИППГ, а не в классических пробах (рис. 1), что заставляло задуматься об эффективности применения данных технологий в диагностике пациентов с разными стадиями глаукомы.

     Исходя из того, что в среднем пациенты успевают сменить за 5 лет до 8 режимов лечения, и в период до 2 лет пациент меняет режим лечения как минимум 1 раз, поэтому в данном исследовании использовалось только 2 срока для анализа: от 0,5 до 2 лет и от 2 до 4 лет. В первый промежуток времени проявления ССГ у пациентов наступало с началом перехода к комбинации препаратов и увеличивалось во время добавления дополнительного препарата в лечении (рис. 2).

    В сроке от 2 до 4 лет наблюдалась такая же ситуация зависимости проявления ССГ от комбинированного лечения, и только ИППГ имел отличные показатели ввиду того, что он являлся субъективным критерием оценки (рис. 3).

    В заключении докладчик отметил, что по данным исследования ССГ встречается чаще в возрасте 60-70 лет, начинается на старте монотерапии и прогрессирует при комбинации препаратов. Классические пробы Норна и тест Ширмера не показали статистически значимых отличий показателей у пациентов с разными стадиями глаукомы и не являлись значимыми в оценке ССГ.

    Второй доклад представили доктор Петров С.Ю. с содокладчиком Захаровой М.А. на тему «Современные представления о синдроме «сухого глаза»: мировой опыт». Он отметил, что на данный момент синдром «сухого глаза» определяется как мультифакторное заболевание глазной поверхности с симптомами дискомфорта, нечеткости зрения и нестабильности слёзной плёнки с повышением её осмолярности и воспалением тканей поверхности глаза. По представленной схеме (рис. 4) у пациентов с глаукомой ведущим фактором в развитии ССГ являлось использование консервантов в антигипертензивных каплях.

     К наиболее часто встречающимся консервантам относился бензалконий гидрохлорид (БАХ), который высокоактивен в борьбе с микробной контаминацией, но является аллергеном и повреждает при длительном применении липидный слой слёзной плёнки (рис. 5), тем самым приводя к развитию ССГ.

    Помимо этого, БАХ вызывал воспаление поверхности глаза, что подтверждалось существенным снижением концентрации провоспалительных факторов в слезе в группе с бесконсервантными препаратами по сравнению с препаратами, содержащими консервант (рис. 6).

    Несмотря на то, что БАХ может в редких случаях обладает аллергенностью, главным его побочным действием остаётся токсичность при длительном применении.

    Механизм его токсического действия заключается в том, что являясь четвертичным аммонием, он расщепляет как липидный слой, так и слой муцинов – тем самым разрушает слезную плёнку и эпителий роговицы (рис. 7).

     По данным сообщения чем эффективнее консервант использовался в препарате, тем более токсичным эффектом он обладал (рис. 8).

    В заключении докладчики отметили, что наиболее часто применяемый в антиглаукомных препаратах консервант БАХ играет ключевую роль в развитии ССГ и оказывает комплексное влияние на структуры глаза, разрушая липидный слой роговицы, снижая количество активных бокаловидных клеток, а, следовательно, и количество вырабатываемого муцина, а также разрушает эпителий роговицы и токсически влияет на ткани конъюнктивы. Тем самым было оправдано использование бесконсервантных препаратов.

    В третьем сообщении профессор Бржеский В.В. предоставил доклад на тему «Ангидробиоз – новое направление в слезозаместительной терапии» и отметил, что ССГ является мультифакторным заболеванием, характеризующимся сложным патогенезом (рис. 9).

    По словам докладчика в данной схеме такие звенья патогенеза как снижение объёма жидкости в конъюнктивальной полости и повышение осмолярности слёзной плёнки могли разрешаться применением слезозаместителей и стимуляторов слезопродукции.

     При выборе препаратов искусственной слезы важным аспектом являлось использование их без консервантов, в связи с тем, что препараты с консервантами сами по себе бы усугубляли развитие ССГ.

    Среди вариантов решения было предложено применение препаратов с системой «АБАК», которая представляет собой дозатор с фильтрирующей мембраной.

    Важным фактором для выбора бесконсервантного препарата являлось его действующее вещество. Применение природных мукополисахаридов, таких как гиалуроновая кислота в 0,15 % концентрации с длинноцепочечными молекулами (препарат Хилабак) позволяло достичь стабилизации слёзной плёнки при высокой переносимости препарата.

    Большой упор в докладе был сделан на природный дисахарид - трегалозу, появившуюся впервые в препарате Теалоз, которая обеспечивала ангидробиоз – устойчивость к высушиванию. Данных дисахарид обладает стабилизирующим действием на липидный слой клеточной мембраны, замещая воду и встраиваясь между полярными группами липидов, снижая тем самым потерю воды (рис. 10).

     Данный препарат обладает тройным механизмом действия, обеспечивая механическую защиту клеток, улучшение водного обмена в клетках, а также предупреждая липидное окисление клеточных мембран и денатурацию белков.

    В проведенных исследованиях трегалоза (Теалоз) значительно снижала количество погибших клеток эпителия роговицы при 30-минутном высыхании (рис. 11).

    Помимо этого препарат Теалоз снижал выраженность повреждения тканей ультрафиолетовым облучением (УФО) в результате оксидативного стресса (рис. 12)

    В заключении профессор Бржеский подчеркнул, что важным аспектом в лечении ССГ является комплексное воздействие на все звенья патогенеза ССГ, с использованием препаратов оказывающих увлажняющее, осмопротективное, противовоспалительное и защитное действия на ткани глаза.

     Заключительный доклад был представлен доктором Малишевской Т.Н. на тему «Влияние комплаентности на эффективность консервативного лечения больных с ПОУГ». В данном докладе она отметила актуальность проблемы изучения комплаентности заболеваний, так как глаукома относится к хроническим маломанифестным заболеваниям. Самое определение комплаентности докладчик определяет как степень соответствия поведения больного рекомендациям, полученным от врача.

    В связи с тем, что глаукома на первых стадиях не характеризуется какими-либо проявлениями наблюдается низкий комплаенс таких пациентов. В качестве решений докладчиком предлагается использование специальных школы для пациентов с глаукомой с интерактивными семинарами в виде открытого диалога.

    В данном исследовании был поставлен ряд задач для определения влияния комплаентности на эффективность консервативного лечения пациентов с ПОУГ. Было проведено исследование 650 больных с ПОУГ различной стадии.

    Исследование зависимости комлаентности пациентов с ПОУГ от продолжительности лечения показало, что высокая комплаентность наблюдалась на старте лечения и в период после 10 лет, так как после этого периода у этих пациентов уже наблюдалось снижение зрительных функций на один глаз, а, следовательно, и страх потерять полностью зрение (рис. 13).

     По полученным результатам выяснилось, что самым низким комплаенсом обладали пациенты старше 60 лет, мужчины с длительностью глаукомы от 3 до 10 лет с I-II стадиями глаукомы, принимавших 3 и более лекарственных препаратов. (рис. 14)

    Поэтому важным фактором в повышении комплаентности по словам докладчика являесть необходимость работы не только с пациентами с глаукомой, но и с врачами.

    В связи с этим важную роль в повышении комплаентности таких пациентов играет правильное назначение врачом эффективного препарата с правильным выбором комбинаций, уменьшением кратности закапывания, а также использование препаратов с минимальными побочными эффектами, с переходом на бесконсервантные аналоги.

    В данном же докладе также было проведено исследование «Опыт применения препарата Теалоз у пациентов с ПОУГ разных стадий». В данном исследовании приняло участие 60 человек (118 глаз) с ПОУГ I-III стадии с сопутствующим ССГ принимающих гипотензиную терапию не менее 3 лет, которые были поделены на 2 группы: основную (60 глаз), в которой пациенты получали помимо гипотензивной терапии препарат Теалоз в течение 2 месяцем и контрольную (58 глаз), в которой пациенты получали только гипотензивную терапию.

     Под действием препарата Теалоз уменьшался субъективный дискомфорт (рис. 15) и увеличивались показатели слезопродукции и качества слезы, а также уменьшалось среднее значение осмолярности к 2 месяцам лечения – уменьшение признаков ССГ (рис. 16).

    В конечном итоге у пациентов пациентов, принимавших Теалоз, было отмечено повышение их профиля качества жизни (рис. 17).

    В заключении доктор Малишевская Т. Н. отметила, что очень важен комплексный подход к лечению глаукомы для повышения комплаентности пациентов с ПОУГ.