Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Заключение


    Основным условием существования живого организма является сохранение постоянства его внутренней среды – гомеостаза, сущность которого заключается в стойком удержании на определенном уровне биологических констант. Это достигается за счет компенсаторно-приспособительных и адаптационных процессов. Так, например, в ответ на внешние воздействия в тканях и органах возникают различные реактивные процессы (воспаление, гиперплазия и гипертрофия, адаптогенез), которые являются прижизненными реакциями, выравнивающими и сохраняющими гомеостаз. Различное сочетание, выраженность, локализация этих процессов определяют ту или иную клиническую и морфологическую картину заболеваний, травм и их осложнений.

    Несмотря на значительное разнообразие компенсаторных и приспособительных реакций тканей, их отличают некоторые общие черты (В.Н. Канюков, А.А. Стадников, 2009). Любая приспособительная реакция есть явление сложное, многокомпонентное, складывающееся из элементарных процессов гистогенезов: генетической детерминации, пролиферации, роста, цитодифференцировки, межклеточных корреляций, программированной гибели клеток (апоптоза). Уравновешивание организма с внешней средой как в норме, так и при патологии обеспечивается в конечном итоге на основе феномена усиления или ослабления клеточных функций. Адаптогенез тканевых структур обычно развертывается на принципиально стереотипной материальной основе: варьирования реализации гисто- и органотипических потенций, обновления, гипер-, мета- или дисплазии состава тканей. Морфологическое выражение указанных реакций в каждом конкретном случае может оказаться уклоненным, необычным, не встречающимся в естественных условиях жизнедеятельности тканей и органов.

    В настоящее время учеными во всем мире прилагаются усилия по клинико-морфологическому обоснованию формирования снижения зрения и слепоты, вызванными существенными структурно-функциональными нарушениями диоптрических структур глаза, в том числе и роговицы. Безусловно, понимание тканевых и клеточных механизмов нарушений зрительных функций откроет новые возможности лечебной коррекции, повысив ее эффективность и снизив побочные эффекты в офтальмологической практике (А.А. Жданкина, 2013).

    Значительный интерес в качестве перспективных протекторов патологических повреждений тканевых элементов роговицы представляют препараты ГК и ее производные (куриозин), уже применяемые в практике абдоминальной хирургии (Б.А. Стадников, 2005). Вместе с тем, является актуальным уточнение и получение новых фундаментальных знаний о репаративных гистогенезах структурных элементов роговицы, в том числе при доклинической апробации новых препаратов с целью оценки их эффективности.

    Как показало исследование, характер этих изменений может несколько изменяться в зависимости от того, какое лечение проводили. Так, например, длительность и выраженность отека и гиперемии конъюнктивы в опытной и контрольной группах отличались.

    Применение биопластического материала на интактных глазах показало, что у опытных животных не возникало токсико-аллергических осложнений: признаков папиллярного конъюнктивита и эпителиопатии роговицы. Та же инъекция, которая возникала после аппликации, вероятно, была обусловлена наложением фиксационных швов и проходила в течение 3-х суток.

    Морфологическое исследование опытной группы (после аппликации биопластического материала – правые глаза) и контрольной группы (левые глаза) экспериментальных животных показало, что на поперечном срезе роговица у данных животных имела обычное строение и состояла из переднего эпителия, стромы (собственного вещества), десцеметовой мембраны (задней пограничной мембраны) и эндотелия.

    Передний эпителий имел толщину 35,0-43,0 мкм, боуменова мембрана выражена слабо и сливалась со стромальным компонентом роговицы, который представлен многочисленными слоями фиброзных пластин из коллагеновых волокон. Толщина стромы роговой оболочки составила 470-530 мкм в обеих группах и не имела структурных отличий. Десцеметова мембрана идентифицировалась четко, как в опытной, так и в контрольной группах. Ее толщина составила 5-7 мкм. Эндотелий представлял собой однослойный плоский эпителий. Гистогенетическая и структурная организация стромы, десцеметовой оболочки и эндотелия при аппликации наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты не были изменены.

    Конъюнктива на глазах исследованных животных в обеих группах в структурном отношении не отличалась. Она образована эпителием и подстилающей его собственной пластинкой из рыхлой волокнистой ткани с многочисленными кровеносными сосудами микроциркуляторного русла. Нередко конъюнктивальный эпителий образовывал углубления, напоминающие железистые структуры. В некоторых участках слизистой оболочки конъюнктивы отмечали небольшие скопления лимфоцитов, что могло возникать в ответ на механическую травму при фиксации МКЛ перекидными швами.

    Известно, что роговица относится к тканям с высоким уровнем метаболизма и требует постоянного притока кислорода для обеспечения прозрачности, стабильности межклеточных взаимодействий, обеспечивающих защитную функцию роговицы, и замедления перемещения воды из слезы в строму. Эпителий роговицы снабжается кислородом непосредственно из атмосферного воздуха (из слезной пленки) (Е.С. Милюдин, 2007; В.В. Вит, 2010). И это единственная ткань в организме человека, которая обеспечивается кислородом подобным образом. Все прочие органы и ткани обеспечиваются кислородом, содержащимся в крови. Когда контактная линза, не соответствующая параметрам глаза, надевается на него, она ограничивает количество кислорода, доступного эпителию роговицы, и тем самым снижает скорость метаболизма эпителия. В свою очередь, эпителий переходит от аэробного способа производства энергии к анаэробному, при котором вырабатывается гораздо больше молочной кислоты на единицу энергии. Молочная кислота накапливается во внешнем слое стромы роговицы. При увеличении содержания молочной кислоты увеличивается осмолярность роговицы по сравнению с окружающей слезной пленкой или водянистой влагой передней камеры. При этом вода с обеих сторон устремляется в роговицу, уменьшая тонус стромы. В результате роговица насыщается водой быстрее, чем способен ее удалить эндотелиальный насос, что приводит к гидратации роговицы.

    Во 2-й, 3-й и 4-й сериях эксперимента мы наблюдали явления воспаления тканей роговицы, как в опытной, так и в контрольной группах. Известно, что воспаление – сложная эволюционно сложившаяся сосудисто-мезенхимальная реакция тканей на повреждение, вызванная действием различных патогенных факторов (В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995). Эта реакция циклична: гемо- и лимфососудистый ответ на альтерацию обеспечивает повышение сосудистой проницаемости как для плазмы, так и форменных элементов крови (экссудация). Это приводит к появлению клеточного воспалительного инфильтрата, служащего, прежде всего, фагоцитозу и вторичной деструкции тканей (очищению). В течение всего процесса в области воспаления происходит смена клеточных коопераций, осуществляется трансформация сосудов и клеток «поля воспаления», направленная на формирование регенеративного пролиферата.

    Анализируя полученные нами результаты, следует отметить, что вследствие механического повреждения роговицы нарушалась целостность базальных элементов переднего эпителия роговицы, включая структуры базальной пластинки. Следует заметить, пока не восстановятся базальная мембрана и гемидесмосомы (а для этого требуется 6-8 недель), передний эпителий легко отслаивается от подлежащей передней пограничной пластинки даже тонким слоем жидкости. Это может происходить и во сне, когда уменьшается испарение слезы и отслоившийся эпителий прилипает к внутренней поверхности верхнего века, а при его поднятии в момент пробуждения может отслаиваться.

    Как показали наши результаты, дефекты, вызванные механическим повреждением роговицы у кроликов, сопровождались конъюнктивальной инъекцией сосудов микроциркуляторного русла, роговичным синдромом. Применение мягких контактных линз позволило купировать болевой синдром, защитить эпителий роговицы, создать условия для роста эпителия, стабилизации слезной пленки и поддержания роговицы в увлажненном состоянии.

    Тем не менее, исходы лечебной коррекции в опытной и контрольной группах были различными (в аспекте позитивного эффекта использованного биопластического материала на фазы воспалительного процесса). Мы полагаем, что это может быть обусловлено действием биоматериала, который подвержен биодеградации, в результате чего гиалуроновая кислота попадает непосредственно в раневую зону в подлинзовое пространство. Присутствие экзогенной гиалуроновой кислоты в ране приводит к увеличению общего содержания гликозаминогликанов в оптических средах глаза и оказывает мембраностабилизирующее и противовоспалительное действие, на что имеются указания в научной литературе (А.Р. Шамратова, 2002). Данное обстоятельство, в свою очередь, может быть стимулирующим фактором репаративной регенерации роговицы.

    Клиническое исследование показало, что биодеградация биопластического материала на роговице происходила медленнее, по сравнению с аналогичным процессом на поверхности кожи, и составила 84-96 часов. Отличия по времени биодеградации использованного материала, на наш взгляд, обусловлены различиями условий в конъюнктивальной полости и на коже: на поверхности роговицы при нормальных условиях температура более низкая, чем на коже, и равна в среднем 33,7° С. С другой стороны, реакция слезы щелочная, в то время как на коже реакция эпидермиса и дермы кислая. Вместе с тем, слеза образуется непрерывно и постоянно увлажняет биоматериал, а под дермальной полимерной перевязочной пленкой биоматериал увлажняют лишь однократно при наложении повязки.

    В этой связи, мы считаем необходимым сделать особый акцент на целесообразность дальнейшего изучения биологических свойств биопластического материала в аспектах специфических особенностей репарации тканей органов различного генеза под его воздействием, что безусловно имеет важное значение для клинической практики.

    Анализ результатов наших доклинических испытаний показал, что применение биопластического материала помогает сократить сроки эпителизации в 1,5 раза. При этом быстрее уменьшается конъюнктивальная инъекция и существенно уменьшается выраженность роговичного синдрома. При гистологическом исследовании опытных глаз в зоне дефекта мы отмечали выраженную митотическую активность эпителиоцитов и последующую функциональную цитодифференцировку регенерата роговицы. Убедительно показано, что дефект роговицы закрывался эпителием самой роговицы, и под ним образовывается регенерат стромы, обладающий полной прозрачностью.

    Наиболее тяжелым повреждением в отношении исходов и характера повреждения был щелочной ожог роговицы. Известно, что щелочь вызывает быстрое разрушение эпителия роговицы и дегенерацию ее стромы, эндотелиальных клеток. Это продемонстрировано в исследования Д.Р. Виногорова (1936), Н.А. Пучковской и С.Р. Мучник (1959), W.F. Hughes (1946), M. Klima (1952), A. Heinc (1969). Исследование конъюнктивы показало, что ток крови резко замедлялся, в мелких сосудах формировались тромбы, плазма выходила в окружающие ткани, что сопровождалось резким отеком конъюнктивы.

    Применение биопластического материала способствовало формированию более нежного и поверхностного помутнения роговицы, чем в контрольной группе. Это может быть связано с тем, что данная методика корригирует воспалительный процесс, сокращая время экссудативной фазы.

    Существенным являлось то обстоятельство, что по мере усиления эрозивного процесса (поздние сроки наблюдений, без лечебной коррекции) в живых (сохранных в гистологическом отношении тканях), прилежащих к некротизированным, возникало выраженное вторичное реактивное воспаление. Оно характеризовалось вазодилатацией кровеносных сосудов, экстравазацией плазмы и форменных элементов крови с формированием демаркационной зоны. Анализируя серийные гистологические препараты, мы отметили, что демаркационная линия в исследованных участках глаза была выражена слабо, а в лимбальной зоне она отсутствовала. Это приводило к утяжелению и прогрессированию некротических процессов эпителиальных и соединительнотканных структур.

    При использовании биоматериала мы отметили восстановление переднего эпителия, что является важным моментом в лечении ожога глаз, поскольку обеспечивалось восстановление местного обмена веществ роговицы и глаза в целом. Клинически это проявлялось более быстрым уменьшением отека и инъекции конъюнктивы, отека роговицы, а следовательно способствовало снижению риска неоваскуляризации прямо порционально уменьшению времени отека роговицы.

    В области повреждения роговицы и прилежащих участков конъюнктивы по мере угасания воспалительного процесса происходила активизация камбиальных клеток и клеток фибробластического дифферона. При этом образовывались волокнистые структуры без чрезмерных разрастаний эпителиальной ткани.

    Обобщая полученные результаты, мы формируем следующее заключение. Травматическое (химическое) повреждение роговицы экспериментальных животных (кроликов) приводит к развитию некротического воспаления (его первичной и отсроченной альтерации). Исход альтеративного воспаления зависит от глубины поражения и повреждения тканей глаза (по срокам наблюдений) и, как правило, заканчивается рубцеванием посттравматического дефекта.

    Кислота повреждает роговичный эпителий и вызывает помутнение роговицы. Поверхностные слои стромы роговицы при этом тоже подвержены действию детергента, хотя флуоресцеиновая проба в 1-е сутки после ожога показывает ложноотрицательный результат. При этом мы клинически определяли легкий отек стромы в месте, прилегающем к участку, поврежденному кислотой. Поврежденный эпителий быстро слущивался и заменялся новыми клетками нормальной прозрачности. Из работ Р.А. Гундоровой, Г.Г. Бордюговой, Л.А. Дризе (1986) известны четыре стадии ожогового процесса роговицы: острого воспаления, вторичного некроза, дистрофических изменений и рубцевания.

    Наши морфологические исследования, проведенные в эксперименте, позволили наблюдать последовательность этих процессов, протекающих от момента нанесения химического ожога роговицы. Они показали, что применение наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты способствовало ускорению процессов эпителизации раневой зоны, стимуляции митотической активности базальных и шиповатых клеток переднего эпителия, лимитировании апоптотической доминанты эпителиоцитов и фибробластов собственного вещества роговицы по сравнению с контрольной группой.

    В своей совокупности полученные нами результаты свидетельствуют о том, что реакция гистологических структур роговицы при различной степени ее повреждения и лечебной коррекции неодинакова. Однако она всегда направлена к тому, чтобы восстановить на раневой поверхности кроющую структуру. Источником возникновения регенерата являются малодифференцированные эпителиоциты, а также подлежащие клетки фибробластического ряда. Но их репаративные возможности отличаются в связи с использованием выбранного нами биопластического материала. Проведенные нами эксперименты позволили сделать вывод о том, что использование биопластического материала стабилизирует и мобилизует базальные клетки переднего эпителия роговицы, оптимизируя их регенераторные потенции на фоне уменьшения некробиотических и некротических процессов.

    В условиях лечебного применения выбранного нами биоматериала повреждение эпителиальных структур роговицы не сопровождается нарушениями структур собственного вещества роговицы. С другой стороны, использование биопластического материала оптимизировало регенеративные возможности тканей коньюктивы (рост генерации камбиальных эпителиоцитов, новообразование бокаловидных клеток эпителиального пласта).

    Таким образом, приведенные результаты наших исследований, их обобщения в своей совокупности еще раз доказывают важность экспериментально-гистологических категорий в повседневных офтальмохирургических суждениях, касающихся вопросов репарации тканевых и органных структур. Особенно это относится к аспектам доклинических испытаний новых методик лечения. Поэтому мы считаем чрезвычайно важным проведение оценки тех базисных биологических свойств и тканевых особенностей, которые являются критериями оценки эффективности лечебных мероприятий при внедрении новых технологий в офтальмохирургическую практику.

    Именно в аспекте доказательной (регенеративной) медицины мы и представляем данный труд, касающийся установления морфологических закономерностей изменений роговицы глаза и ее лечебной коррекции биопластическим материалом, оказывающим воздействие на морфологические проявления ее повреждения и компенсаторно-приспособительные изменения. В обобщенном виде мы представляем следующие выводы:

    • Применение наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты в виде аппликации на интактную роговицу не вызывает воспалительной, токсико-аллергической и пролиферативной реакций.

    • Время биодеградации наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты увеличивается до 84-96 часов в условиях введения в конъюнктивальной полости по сравнению со временем полного лизиса на коже (72 часа), ввиду более низкой температуры на поверхности роговицы, щелочной реакции слезы, более высокому уровню влажности.

    • При применении аппликации наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты в эксперименте с формированием эрозии роговицы эпителизация дефекта наступает быстрее в 1,5 раза по сравнению с применением МКЛ.

    • Аппликация наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты на роговицу на начальных этапах лечения повреждений роговицы (эрозия, щелочной и кислотный ожог) уменьшает выраженность отека и гиперемии и, как следствие, сокращает экссудативную фазу воспаления.

    • В опытной группе с применением наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты в отдаленные сроки эксперимента в исходе щелочного ожога роговицы отмечается формирование более нежного помутнения с меньшей неоваскуляризацией по сравнению с контролем.

    • В опытной группе с применением наноструктурированного биополимера гиалуроновой кислоты в исходе кислотного ожога за счет сокращения экссудативной фазы воспаления происходит ускорение рассасывания помутнения роговицы к 14 суткам по сравнению с контролем (к 30 суткам), где применяли глазной гель Солкосерил.


Страница источника: 144-152

Просмотров: 435