Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

7.2.Ретинальная артериальная макроаневризма


    Определение

     Ретинальная артериальная макроаневризма – это мешотчатые или веретенообразные расширения ретинальных артериол первого-третьего порядка. Термин «макроаневризма сетчатки» был предложен D. Robertson в 1973 году для дифференциации аневризм крупных артериальных сосудов от аневризм капиллярной ретинальной сети [27].

    Код по МКБ-10

    В Международной классификации болезней 10-го пересмотра ретинальная артериальная макроаневризма отнесена к другим болезням сетчатки [Н.35].

    Эпидемиология

    Истинная частота ретинальных артериальных макроаневризм неизвестна, так как очень часто они являются случайной находкой при диагностическом обследовании. Многочисленные клинические исследования показали, что ретинальные артериальные макроаневризмы встречаются у пациентов в возрасте 60-80 лет [21]. По данным M.F. Rabb (1988), ретинальная артериальная макроаневризма также может диагностироваться и у молодых пациентов (16 лет), описан случай выявления макроаневризмы у новорождённого [25]. Анализ литературы убедительно доказывает преобладание данного заболевания у женщин. Распределение по гендерному признаку мужчин и женщин составляет, по данным Л.А. Кацнельсона, 1:5; по данным R.A. Moosavi, M.J. Lavin, около 70% выявленных макроаневризм приходится на женщин, и только около 30% заболевших составляют мужчины [1, 17, 21].

    Заболевание в 90% случаев носит односторонний характер, и только у 10% заболевших развивается двустороннее поражение [25]. Наиболее характерным является расположение макроаневризм по ходу височных сосудистых аркад: практически в равном соотношении по ходу верхне-височной и нижневисочной ветвей [21]. В 5,2% случаев ретинальные артериальные макроаневризмы локализуются по ходу носовых аркад и лишь в 0,1% выявляются на цилиоретинальной артерии или ДЗН [6, 8, 11, 13]. Как правило, ретинальные артериальные макроаневризмы располагаются в области артерио-венозных перекрёстов и бифуркации сосудов [5]. Чаще встречаются одиночные макроаневризмы, однако описаны случаи множественных ретинальных артериальных макроаневризм (2-3 вдоль одного сосуда) [5].

    Профилактика

     Профилактики ретинальных артериальных макроаневризм не существует.

    Классификация

    В настоящее время нет единой классификации ретинальных артериальных макроаневризм, которая учитывала бы все объективные признаки проявления этого заболевания и позволяла определить тактику лечения и прогноз для зрения. Существующие классификации ограничиваются делением макроаневризм по отдельным признакам: локализация, наличие или отсутствие симптоматики, форма течения.

    Наиболее часто используется в клинической работе классификация макроаневризм по форме течения. Выделяют:

    • хроническую (экссудативную) форму, которая характеризуется массивной экссудацией липидов;

    • острую (геморрагическую), характеризующуюся преретинальными, субретинальными или витреальными кровоизлияниями.

    Также ретинальные артериальные макроаневризмы подразделяются на симптоматические (наличие симптомов заболевания) и бессимптомные, которые выявляются случайно при офтальмологическом осмотре. A.G. Palestine (1982) предложил классификацию, разделяющую макроаневризмы по локализации и функциональным нарушениям, которые они вызывают:

    I – ретинальная артериальная макроаневризма, расположенная в пределах сосудистых аркад с вовлечением макулярной области. Клинические сопутствующие признаки – осложнения: отёк сетчатки, твёрдые экссудаты, геморрагии;

    II – ретинальная артериальная макроаневризма в пределах сосудистых аркад с осложнениями или без, без вовлечения макулярной области;

    III – ретинальная артериальная макроаневризма на периферии сосудистой аркады с наличием или без осложнений, без вовлечения макулярной области.

    Функциональный прогноз у пациентов с I формой макроаневризм по классификации A.G. Palestine непредсказуем и зависит от степени выраженности и длительности течения осложнений макроаневризмы (макулярный отёк, кровоизлияния). II и III формы относятся к бессимптомным макроаневризмам с благоприятным зрительным прогнозом [22].

     M.J. Lavin (1987) предложил классифицировать макроаневризмы на бессимптомные, экссудативные и геморрагические. Бессимптомные макроанеризмы характеризуются отложением твёрдого экссудата площадью меньше 1 диаметра ДЗН в пределах макулярной области, клинически протекают без снижения центрального зрения.

    Экссудативные макроаневризмы сопровождаются массивным отложением твёрдого экссудата в макулярной области площадью больше 1 диаметра ДЗН, что обусловливает снижение остроты зрения. В некоторых случаях они сопровождаются геморрагиями. Геморрагические макроаневризмы с массивными геморрагиями площадью больше 1 диаметра ДЗН всегда сопровождаются снижением зрения.

    По мнению авторов, эта классификация удобна в работе и позволяет определить тактику лечения и прогноз для зрения [17].

    Этиология и патогенез

    Несмотря на проводимые исследования, этиология и патогенез ретинальной артериальной макроаневризмы полностью не изучены. Согласно данным исследований M.F. Rabb (1988), R.A. Moosavi (2005), R.A. Lewis (1976), факторами риска развития ретинальной артериальной макроаневризмы у 75% пациентов являются артериальная гипертензия и атеросклероз [18, 21, 25]. Также к факторам риска относятся: полиартрит, саркоидоз, сахарный диабет, ревматоидный артрит. Встречаются случаи развития макроаневризмы на артерии, сопровождающей окклюзированную вену [23]. Кроме того, имеются сообщения о выявлении макроаневризмы у пациента с врождённым артерио-венозным анастомозом [34].

    Гистохимические исследования позволили выявить, что формирование макроаневризмы сопровождается изменением сосудистой стенки в виде замены мышечных волокон коллагеном, развитием гиалиновой дегенерации, а также повреждением эндотелиальных клеток. Всё это приводит к сужению просвета и повышению ригидности сосуда и, как следствие, нарастанию интраваскулярного и трансмурального давления. На фоне этих изменений происходят локальное расширение сосуда и образование макроаневризмы [17].

    Существует и альтернативная теория развития макроаневризмы, согласно которой пусковым моментом заболевания являются эмболия или интраартериальный тромбоз, которые вызывают механическое повреждение эндотелия сосудов и потенцируют образование макроаневризмы [12, 24]. Результаты морфологических исследований [C. Fichte, 1978; H.D. Perry, 1977] позволяют предполагать, что тромбы и локализованные эмболические процессы являются факторами, способствующими развитию макроаневризмы [11, 12].

    M.J. Lavin (1987), G.N. Wise (1971) высказали гипотезу, что причиной развития макроаневризмы в месте артерио-венозного перекрёста является отсутствие отдельной адвентициальной оболочки артерии и вены, что обусловливает нарушение их архитектоники и, как следствие, слабость артериальной стенки [17, 24]. В работах Abdel-Khalek и Richardson (1986) были показаны специфические различия между аневризмами, которые приводят к геморрагическим осложнениям, и аневризмами с липидной экссудацией [23]. В ходе их исследования установлено, что мешотчатые макроаневризмы более склоны к кровотечениям, так как представляют собой тонкий аневризматический мешок, расположенный близко к ДЗН, в зонах с высоким перфузионным давлением. Наиболее часто мешотчатые макроаневризмы встречаются у пациентов с высоким систолическим давлением (свыше 200 мм рт.ст.), что может способствовать не только образованию, но и разрыву макроаневризмы [33]. Веретенообразные макроаневризмы чаще ассоциируются с венозными окклюзиями и заканчиваются экссудацией [17, 33]. Следовательно, можно предположить, что причиной мешотчатых макроаневризм, приводящих к геморрагическим осложнениям, чаще являются гипертензия и повреждения сосудистой стенки, а причиной веретенообразных, которые наиболее часто приводят к экссудации, местные сосудистые факторы [17, 33].

    Проведённые гистопатологические исследования ретинальной артериальной макроаневризмы показали сильное растяжение ретинальных артериол, на которых они расположены. Вокруг макроаневризм выявлены фиброглиальная пролиферация, расширенные капилляры, кровь, липидные экссудаты и отложение гемосидерина [11, 12]. Нередко ретинальные артериальные макроаневризмы сравнивают с аневризмами церебральных сосудов. Аневризмы церебральных сосудов также чаще встречаются у женщин в возрасте старше 50 лет с артериальной гипертензией. Хроническая гипертензия и замещение мышечного слоя сосудистой стенки коллагеном приводят к локальному выпячиванию в месте повреждения эндотелия сосудов головного мозга [3, 27].

    Диагностика

     Диагностика ретинальной артериальной макроаневризмы основана на данных офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии. Макроаневризмы могут быть бессимптомными и случайно обнаруживаться при осмотре глазного дна в виде мешотчатых или веретенообразных утолщений артерий 1-3-го порядка(рис. 7.2.1).

    Офтальмоскопическая диагностика может быть затруднена, если преобладают вторичные экссудативные изменения (отёк, массивные отложения твёрдых экссудатов) или кровоизлияния, которые блокируют макроаневризму(рис. 7.2.2). В таких случаях основное значение в диагностике макроаневризм отводится флюоресцентной ангиографии.

    На флюоресцентных ангиограммах различают изменения трех типов: 1) в аневризме; 2) в окружающей капиллярной сети; 3) в артериоле [1].

    1. Макроаневризма контрастируется медленнее, чем артериола. В артерио-венозной фазе при заполнении макроаневризмы наблюдается гиперфлюоресценция её стенок, а в поздней фазе – экстравазальный выход контраста и гиперфлюоресценция окружающей сетчатки вследствие нарушения проницаемости эндотелия стенок аневризмы (рис. 7.2.3, 7.2.4). Преретинальные, субретинальные кровоизлияния, твёрдые экссудаты вокруг макроаневризм могут экранировать флюоресценцию хориокапилляров.

    2. В окружающей макроаневризму капиллярной сети определяются зоны неперфузии, расширения капилляров, микроаневризмы (рис. 7.2.3).

    3. Проходимость артериол не нарушена, но определяется их сужение в проксимальном и дистальном отделах, а также неравномерность их калибра и повышенная проницаемость сосудистой стенки, в поздней фазе – пропотевание красителя из аневризмы (рис. 7.2.4). В случаях с плотными кровоизлияниями показана индоцианин-ангиография (ICG), которая позволяет получить более чёткое изображение глубоких структур сетчатки и хориоидеи. Диагностическая эффективность флюоресцентной ангиографии при геморрагических макроаневризмах составляет около 50%, а ICG позволяет правильно поставить диагноз уже в 75% случаев [9, 29].

    Клиническая картина

     Клиническая картина ретинальной артериальной макроаневризмы очень вариабельна и зависит от формы течения (острая или хроническая) патологического процесса.

    Острая (геморрагическая) форма течения макроаневризмы характеризуется резким снижением зрения, наличием частичного гемофтальма, суб-, интра- или преретинального кровоизлияний. Очень часто геморрагии скрывают место макроаневризмы, но присутствие фокального кровоизлияния над ретинальной артерией всегда должно наводить на мысль о возможности её наличия (рис. 7.2.5).

    Незначительное кровоизлияние в стекловидное тело без признаков разрыва сетчатки или задней отслойки стекловидного тела также может быть признаком макроаневризмы. После разрыва стенки макроаневризмы, приводящей к кровоизлияниям, обнаружить макроаневризму практически невозможно, так как она претерпевает обратное развитие. На месте инволюции макроаневризмы можно видеть извитость и Z-образный изгиб артерии, что является непрямым доказательством правильного диагноза.

    Хроническая (экссудативная) форма течения ретинальной артериальной макроаневризмы отличается медленным, постепенным снижением зрения, появлением метаморфопсий при вовлечении в процесс макулярной области. При хронической форме течения ретинальной артериальной макроаневризмы на глазном дне офтальмоскопируется очаг сероватого цвета на артерии 1-3 порядка, рядом с которым локализуются геморрагии, твёрдые экссудаты (часто в виде кольца), отёк сетчатки (рис. 7.2.6).

    И при острой, и при хронической формах течения макроаневризмы на глазном дне наблюдаются: неравномерность калибра, патологическая извитость, расширение дистального отдела артерий, на которых локализуются макроаневризмы, «муфты» [1].

    При бессимптомных макроаневризмах пациенты, как правило, жалоб не предъявляют. Макроаневризмы могут быть диагностированы только при офтальмоскопии глазного дна или ангиографии, проведённой по поводу другого заболевания (рис. 7.2.7, 7.2.8). Чаще всего бессимптомные макроаневризмы имеют вид маленькой «манжетки», кровоизлияния и липидная экссудация могут отсутствовать.

    Осложнения ретинальной артериальной макроаневризмы

    Осложнения макроаневризмы включают кисту макулы, отслойку сетчатки, хориоидальную неоваскуляризацию. Снижение зрения чаще всего обусловлено формированием хронического или субретинального макулярного кровоизлияния, исходом которых являются рубцовые изменения ретинальной ткани и потеря центрального зрения. Поздними осложнениями ретинальных артериальных макроаневризм являются эпиретинальная мембрана и макулярный разрыв [13, 20].

    Лечение

     Целью лечения ретинальной артериальной макроаневризмы является её инволюция, а также резорбция твёрдых экссудатов и геморрагий.

    Следует подчеркнуть, что некоторые макроаневризмы не требуют лечения. К ним относятся бессимптомные случаи с локализацией макроаневризм на периферии глазного дна, а также в парацентральной зоне без вовлечения макулярной области. В этих случаях требуется динамическое наблюдение. Кроме того, лечение не показано, если после разрешения гемофтальма, вызванного разрывом стенки макроаневризмы, на ее месте остается Z-образно извитая артерия, и при этом отсутствуют изменения в макулярной области. При наличии изменений в макулярной области (отёк, твёрдые экссудаты, геморрагии) лечение должно быть направлено на их коррекцию.

    До настоящего времени необходимость лечения ретинальной артериальной макроаневризмы является предметом споров офтальмологов. Многие из офтальмологов считают, что показанием к лечению макроаневризмы является вовлечение в патологический процесс макулярной области (отёк, экссудаты, геморрагии), сопровождающееся снижением зрения [30]. В исследовании M.J. Lavin (1987) показано, что результатами лечения пациентов с макроаневризмой являются значительно лучший функциональный результат и более короткий период функциональной реабилитации, чем у пациентов, не получавших лечение. Это можно объяснить тем, что степень снижения зрения при макроаневризме зависит от выраженности и длительности течения макулярного отёка, который оказывает негативное влияние на слой фоторецепторов и пигментный эпителий сетчатки [17].

    Однако существует и принципиально противоположный взгляд на необходимость лечения макроаневризмы. По данным исследования A.G. Palestin (1982), не было обнаружено разницы в остроте зрения пациентов, получавших лазерное лечение, и пациентов, которые не проходили лечение. Следовательно, макроаневризмы могут саморазрешиться с хорошими функциональными результатами [22].

    Эффективность консервативного лечения макроаневризмы не доказана. В настоящее время основным методом лечения этой сосудистой патологии является лазеркоагуляция, которую впервые описали J. Hudomel, G. Imre в 1973 году [15]. Однако до сих пор не было проведено ни одного рандомизированного исследования по оценке эффективности лазерной коагуляции в лечении ретинальной артериальной макроаневризмы. Результаты проводимых исследований показали лишь то, что лазеркоагуляция способна вызвать обратное развитие макроаневризмы с резорбцией экссудата и геморрагий [5].

    Механизм лазерного воздействия в лечении макроаневризмы также до конца не изучен. Предположительно, прямое воздействие лазером приводит к формированию тромбоза макроаневризмы с последующим её склерозированием [17]. При непрямом воздействии на макроаневризму лазеркоагуляция, скорее всего, оказывает опосредованный эффект. Повреждение пигментного эпителия сетчатки, вызванное лазеркоагуляцией, является пусковым моментом для усиления пролиферации эндотелиальных клеток сосудов. Всё это способствует частичному восстановлению внутреннего гематоретинального барьера и разрешению макроаневризмы [17].

    К разрешению макроаневризмы может также привести и артериолоконстрикция, результатом которой является сосудистый спазм и уменьшение притока крови [17].

    В исследовании Т. Tonotsukа (2003), проведённом на 65 глазах с симптоматической макроаневризмой, была показана зависимость функционального прогноза от локализации патологических изменений. Хороший функциональный результат был получен в случаях с преретинальным кровоизлиянием и частичным гемофтальмом, удовлетворительный результат – при наличии макулярного отёка, плохой функциональный результат получен у пациентов с субретинальным и смешанным кровоизлияниями [32].

    В настоящее время нет чётких рекомендаций «когда и как» лечить ретинальную артериальную макроаневризму, решение этого вопроса остаётся на усмотрение хирурга. Выбор метода лечения артериальных ретинальных макроаневризм (лазерное лечение, субретинальная хирургия) зависит от локализации макроаневризмы, её осложнений и их длительности.

    Экссудативные осложнения ретинальной артериальной макроаневризмы

    Усиление отёка и отложение твёрдого экссудата при макроаневризме являются результатом повышенной проницаемости стенки самой макроаневризмы или окружающих её сосудистых аномалий. Главный принцип лазерного лечения макроаневризмы – вызвать тромбоз и последующее склерозирование. Локальный тромбоз и склерозирование макроаневризмы, как правило, заканчиваются восстановлением сосудистой стенки и сохранением перфузии [16]. Применяются различные лазерные техники: прямое лазерное воздействие на макроаневризму, непрямое лазерное воздействие вокруг макроаневризмы, лазерное лечение сосудистых аномалий сетчатки вокруг макроаневризмы, а также возможна комбинация лазерных техник (прямое и непрямое воздействие). Чаще всего используются коагулирующие лазеры с длиной волны 532-577 нм.

    Методика операций

     Лазеркоагуляцию проводят под местной инстилляционной анестезией 0,4% раствором инокаина (0,5% раствор алкаина). Обязательным условием проведения коагуляции является наличие медикаментозного мидриаза, который достигается трёхкратными инстилляциями 1% раствора мидриацила. Операция проводится с использованием контактной линзы панфундус или трёхзеркальной линзы Гольдмана.

    Техника прямого лазерного воздействия на ретинальную артериальную макроаневризму

    При прямом лазерном воздействии на макроаневризму используются пятно (S) 250-350 мкм, мощность излучения (Р) – 100-150 мВт, длительная экспозиция (t) – 0,2-0,3 с, количество коагулятов зависит от размера макроаневризмы. При нанесении коагулятов на поверхность макроаневризмы добиваемся её побледнения (рис. 7.2.9).

    Техника непрямого лазерного воздействия на ретинальную артериальную макроаневризму

    При непрямой лазеркоагуляции коагуляты наносятся в 2-3 ряда вокруг макроаневризмы, очень близко к её стенкам. Параметры лазерного воздействия: мощность излучения составляет 100-150 мВт, экспозиция – 0,1-0,15 с, размер пятна – 200-250 мкм(рис. 7.2.10).

    Техника комбинированного лазерного воздействия на ретинальную артериальную макроаневризму

    Первым этапом проводится лазеркоагуляция сетчатки вокруг макроаневризмы в 2-3 ряда. Параметры лазерного воздействия: мощность излучения – 100-150 мВт, экспозиция – 0,1-0, 15 мс, размер пятна – 200-250 мкм.

    Вторым этапом проводится прямая лазеркоагуляция макроаневризмы. Параметры лазерного воздействия: размер пятна – 250-350 мкм (зависит от размера макроаневризмы), низкая мощность излучения – 100-150 мВт, длительная экспозиция – 0,2-0,3 с (рис. 7.2.11).

    Основным критерием эффективности метода является инволюция макроаневризмы, с последующим разрешением отёка сетчатки и резорбцией твёрдых экссудатов.

    При длительно сохраняющемся макулярном отёке после лазеркоагуляции макроаневризмы возможно применение комбинированного лечения с интравитреальным введением лекарственных препаратов (кортикостероиды или антиангиогенные препараты) и лазеркоагуляцией сетчатки (барраж макулы) (рис. 7.2.12).

    Противопоказания

    Абсолютными противопоказаниями для проведения лазеркоагуляции артериальной ретинальной макроаневризмы являются: локализация макроаневризмы на ДЗН, воспалительные заболевания глазного яблока, непрозрачность оптических сред.

    Послеоперационные осложнения

     До сих пор обсуждается вопрос о необходимости прямого лазерного воздействия на макроаневризму. Есть мнение, что результатом применения прямой техники коагуляции макроаневризмы могут быть окклюзия ветви центральной вены сетчатки или ослабление стенки сосудов с возможным увеличением диаметра макроаневризмы и количества геморрагий. Осложнением прямой коагуляции также может быть окклюзия дистального участка артерии, на которой локализуется макроаневризма. По данным P.E. Cleary (1976) окклюзия дистальной части артерии при прямой коагуляции макроаневризмы встречалась у 27% пациентов, а у пациентов, которым не проводилось лазерное лечение, это осложнение наблюдалось в 25% случаев [9].

    Одним из осложнений коагуляции макроаневризмы является кровоизлияние в стекловидное тело. Чаще оно происходит во время коагуляции или в ближайшие часы после неё. Связано это может быть с грубой техникой проведения операции (большая энергия излучения, маленькая площадь пятна) или с резким повышением артериального давления. В большинстве случаев кровоизлияния бывают небольшими и не требуют дополнительного лечения.

    Геморрагические осложнения ретинальной артериальной макроаневризмы

    К геморрагическим осложнениям относятся субретинальные, преретинальные кровоизлияния. Целью лечения в данном случае является более быстрая резорбция крови, что предотвращает её токсическое воздействие на слой фоторецепторов сетчатки и позволяет добиться хороших функциональных результатов. Тактика лечения зависит от локализации кровоизлияния.

    Лечение преретинального кровоизлияния

    Преретинальные кровоизлияния вне макулярной области без снижения зрения не требуют лечения (рис. 7.2.13).

    Показанием к лазерному лечению является преретинальное кровоизлияние в проекции макулярной области, сопровождающееся снижением зрения, или в случаях медленной резорбции крови.

    Также важно учитывать то, что преретинальное кровоизлияние может скрывать значительное субретинальное кровоизлияние. При невозможности осмотра центральных отделов сетчатки дренирование крови проводится не только с лечебной, но и с диагностической целью.

    Для эвакуации крови применяется лазерная гиалоидотомия (гиалоидопунктура), которая заключается во вскрытии передней стенки кровоизлияния и эвакуации крови в нижние отделы стекловидного тела [7, 10, 26] (рис. 7.2.14).

    При отсутствии лечения возможна самостоятельная резорбция крови либо её инкапсулирование и организация, что в дальнейшем может привести к развитию тракционной отслойки сетчатки.

    Методика операции лазерной гиалоидопунктуры

    Операцию проводят под местной инстиляционной анестезией 0,4% раствором инокаина (0,5% раствор алкаина). Обязательным условием проведения лазерной гиалоидопунктуры является наличие медикаментозного мидриаза, который достигается трёхкратными инстилляциями 1% раствора мидриацила. Операция проводится на Nd:YAG-лазере, длина волны 1064 нм с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана.

    Техника лазерной гиалоидопунктуры

    Вскрытие передней стенки кровоизлияния проводится в нижнем отделе до появления крови в полости стекловидного тела. Параметры лазерного воздействия: энергия – 2,5-4,0 мДж, количество импульсов – 1-5 (рис. 7.2.15).

    Осложнения лазерной гиалоидопунктуры

     Осложнения лазерной гиалоидопунктуры встречаются крайне редко. По данным литературы, это может быть повреждение сетчатки, приводящее к её отслойке.

    Субретинальные макулярные кровоизлияния

    Прогноз для восстановления зрения при наличии субретинального макулярного кровоизлияния предсказать невозможно. Субретинальное макулярное кровоизлияние создаёт механический барьер между пигментным эпителием и нейросенсорной сетчаткой, препятствуя нормальному течению метаболических процессов в ней. Ионы железа, которые освобождаются при распаде гемоглобина крови, оказывают токсическое воздействие на фоторецепторы. При длительном нахождении крови происходящая контракция сгустка крови под сетчаткой может вызвать и механическое повреждение фоторецепторов [2, 14].

    В настоящее время нет единого подхода к лечению субретинальных макулярных кровоизлияний. Некоторые офтальмологи предпочитают консервативную терапию, в то время как другие рекомендуют экстренное хирургическое вмешательство [4, 25]. Однако общепринятые методы консервативного лечения продолжительны и недостаточно эффективны [2], а отдалённые результаты хирургии макулярной области не всегда оправдывают возлагаемые на них надежды [19]. Возможности лазерного лечения субретинальных макулярных кровоизлияний до сих пор дискутируются, но клиническая практика показывает сокращение активной фазы заболевания и снижение риска структурного повреждения центральных отделов сетчатки при проведении лазерной ретинотомии (ретинопунктуры) (рис. 7.2.16).

    Методика операции лазерной ретинопунктуры

    Операцию проводят под местной инстилляционной анестезией 0,4% раствором инокаина (0,5% раствор алкаина). Обязательным условием проведения ретинопунктуры является наличие медикаментозного мидриаза, который достигается трёхкратными инстилляциями 1% раствора мидриацила. Первым этапом проводится ретинопунктура в нижних отделах субретинального кровоизлияния на Nd:YAG-лазере, длина волны 1064 нм с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана. Добиваемся эвакуации крови в стекловидное тело. Вторым этапом после оседания крови в нижних отделах стекловидного тела для профилактики отслойки сетчатки проводится лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинопунктуры с применением коагулирующего лазера с длиной волны 532-810 нм. Временной промежуток между этапами составляет в среднем от 1 до 3 дней.

    Техника лазерной ретинопунктуры

    Параметры лазерного воздействия при первом этапе ретинопунктуры: энергия – 3,0-4,5 мДж, количество импульсов – 1-5 (рис. 7.2.17). Вторым этапом проводится лазеркоагуляция сетчатки вокруг ретинопунктуры. Параметры лазерного воздействия: размер пятна – 150-200 мкм, мощность излучения – 100-150 мВт, экспозиция – 0,1-0,15 с (рис. 7.2.18). Основным критерием эффективности метода является резорбция кровоизлияния, отсутствие отслойки сетчатки и повышение остроты зрения.

    Противопоказания

    Абсолютными противопоказаниями являются воспалительные заболевания глазного яблока, непрозрачность оптических сред, локализация кровоизлияния в проекции папилломакулярного пучка и в области фовеа, несвежее кровоизлияние с элементами организации кровяного сгустка.

    Послеоперационные осложнения

    Одним из осложнений является отслойка сетчатки, которая может быть результатом грубой техники или нарушения технологии операции (отсроченность или отсутствие второго этапа операции – лазеркоагуляция сетчатки). К более поздним осложнениям относятся хориоидальная неоваскуляризация, эпиретинальная мембрана.

    

    Литература

    1. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я.Сосудистые заболевания глаз. – М.: Медицина, 1990. – С. 270.

    2. Щуко А.Г., Старунов Э.В., Малышев В.В. «Nd:YAG-лазерная гиалоидо-ретинопунктура в лечении макулярных кровоизлияний // Макула-2006: Мат. конф. – Ростов-на-Дону, 2006. – С. 398-399.

    3. Abdel-Khalek M.N., Richardson J.Retinal macroaneurism: natural history and guidelines for treatment // Br. J. Ophthalmol. – 1986. – Vol. 70. – P. 2-11.

    4. Berrocal M.H., Lewis M.L., Flynn H.W. Jr. Variations in the clinical of submacular hemorrhage // Am. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 122, № 4. – P. 486-493.

    5. Bloom S.M., Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. – NY: Lippincott-Raven, 1997. – 287 p.

    6. Brown G.C., Weinstock F. Arterial macroaneurysm on the optic disk presenting as a mass lesion // Ann. Ophthalmol. – 1985. – Vol. 17, № 9. – P. 519-520.

    7. Chen Y.J., Kou H.K. Krypton laser membranotomy in the treatment of dense premacular hemorrhage // Can. J. Ophthalmol. – 2004. – Vol. 39, № 7. – P. 761-766.

    8. Ciardella A.P. Ruptured retinal arterial macroaneurysm associated with a stage IV macular hole // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 135, № 6. – P. 907-909.

    9. Cleary P.E. Retinal macroaneurysms // Br. J. Ophthalmol. –1975. – Vol. 59, № 7. – P. 355-361.

    10. Dori D. Nd:YAG laser treatment for premacular hemorrhage // Ophthalmic Surg. Lasers. –1998. – Vol. 29, №12. – P. 998-1000.

    11. Fichte C., Streeten B.W., Friedman A.H. A histopathologic study of retinal arterial aneurysms // Am. J. Ophthalmol. –1978. – Vol. 85, № 4. – P. 509-518.

    12. Gass J.D.M. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment. – St Louis: Mosby-Year Book, 1997. – 476 p.

    13. Gomez-Ulla F. Indocyanine green angiography in isolated primary retinal arterial macroaneurysms // Acta Ophthalmol. Scand. – 1998. – Vol. 76, № 6. – P. 671-674.

    14. Hochman M.A., Seery C.M., Zarbin M.A.Pathophysiology and management of subretinal hemorrhage // Surv. Ophthalmol. – 1997. – Vol. 42, № 3. – P. 195-213.

    15. Hudomel J., Imre G.Photocoagulation treatment of solitary aneurysm near the macula lutea // Acta Ophthalmol. (Kbn). – 1973. – Vol. 51. – P. 633-638.

    16. Joussen A.M., Gardner T.W., Kirchhog B. et al. Retinal Vascular Disease. – Berlin: Springer, 2007. – 560 p.

    17. Lavin M.J., Marsh R.J., Peart S. et al. Retinal arterial macroaneurysms: a retrospective study of 40 patients // Brit. J. Ophtalmology. – 1987. – Vol. 71. – P. 817-825.

    18. Lewis R.A., Norton E.W., Gass J.D.Acquired arterial macroaneurysms of the retina // Br. J. Ophthalmol. –1976. – Vol. 60, № 1. – P. 21-30.

    19. Mandelcorn M., Menezes A. Surgical removal of subretinal hemorrhage and chorioidal neovascular membranes in acute hemorrhagic age-related macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 28. – P. 19-23.

    20. Mitamura Y., Terashima H., Takeuchi S. Macular hole formation following rupture of retinal arterial macroaneurysm // Retina. – 2002. – Vol. 22, № 1. – P. 113-115.

    21. Moosavi R.A., Fong K.S., Chopdar A. Retinal artery macroaneurysms: clinical and fluorescein angiographic features in 34 patients // Eye. – 2005. – Vol. 20. – P. 1011-1120.

    22. Palestin A.G., Robertson D.M., Goldstein B.G.Macroaneurysms of the retinal arteries // Am. J. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 93, № 2. – P. 164-171.

    23. Panton R.W., Goldberg M.F., Farber M.D. Retinal arterial macroaneurysms: risk factor and natural history // Br. J. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 74. – P. 595-600.

    24. Perry H.D., Zimerman L.E., Benson W.E.Hemorrhage from isolated aneurysm of a retinal artery: report of two cases simulating malignant melanoma // Arch. Ophthalmol. – 1977. – Vol. 95, № 2. – P. 281-283.

    25. Rabb M., Gagliano D.A., Tesce M.P. Retinal Arteriolar Macroaneurysms // Surv. Ophthalmol. – 1988. – Vol. 33. – P. 73-96.

    26. Raymond L.A. Neodymium:YAG laser treatment for hemorrhages under the internal limiting membrane and posterior hyaloid face in the macula // Ophthalmology. – 1995. – Vol. 102, № 3. – P. 406-411.

    27. Robertson D.M. Macroaneurysms of the retinal arteries // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1973. – Vol. 77. – P. 55-67.

    28. Russell S.R., Folk J.C. Branch retinal artery occlusion after dye yellow photocoagulation of an arterial macroaneurysm // Am. J. Ophthalmol. – 1987. – Vol. 104, № 2. – P. 86-87.

    29. Schneider U., Wagner A.L., Kreissig I. Indocyanine green videoangiography of hemorrhagic retinal arterial macroaneurysms // Ophthalmologica. – 1997. – Vol. 211, № 2. – P. 115-118.

    30. Tashimo A. Macular hole formation following ruptured retinal arterial macroaneurysm // Am. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 135, № 4. – P. 487-492.

    31. Tilanus M.D., Hoyng C., Deutman A.F. et al. Congenital arteriovenous communications and the development of two types of leaking retinal macroaneurisma // Am. J. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 112. – P. 31-33.

    32. Tonotsuka T. Visual prognosis for symptomatic retinal arterial macroaneurysm // Jpn. J. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 47, № 5. – P. 498-502.

    33. Wise G.N., Dollery C.T., Henkind P. The retinal circulation. – Hagerstown: Harper and Row, 1971. – 128 p.

    34. Wiznia R.A. Development of a retinal artery macroaneurysm at the site of a previously detected retinal artery embolus // Am. J. Ophthalmol. – 1992. – Vol. 114. – P. 642-643.


Страница источника: 208-232

Просмотров: 857