Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

1.1. Современный взгляд на патогенез глаукомы


    Первичная глаукома занимает одно из ведущих мест в офтальмологии, так как, несмотря на значительные успехи, достигнутые с помощью медикаментозного хирургического и лазерного лечения, заболевание остается одним из причин неизлечимой слепоты и инвалидности.

    Вопросам этиологии и патогенеза первичной глаукомы посвящено большое количество работ. Существующие в настоящее время взгляды можно представить в виде нескольких основных концепций:

    • гидростатическая теория, согласно которой центральным звеном первичной открытоугольной глаукомы служит частичная блокада склерального синуса смещенной к наружи трабекулой под влиянием увеличившейся разности давления в глазу и в синусе из-за уменьшения упругости трабекулярнойструктуры[126];

    • дистрофическая концепция, которая рассматривает первичную открытоугольную глаукому как результат дистрофических изменений в соединительной ткани, а также эндотелиальной выстилке трабекул и шлеммова канала, особенно деструктивных изменений митохондрий и нарушение их функциональной активности [87, 123, 129, 338];

    • сосудистая концепция считает центральным звеном патогенеза глаукомы нарушение кровообращения в цилиарных сосудах, артерии ophthalmica, магистральных сосудах головы и шеи [39, 46, 61];

    • метаболическая концепция, согласно которой основным звеном патогенеза глаукомы является накопление продуктов перекисного окисления липидов - «оксидантный стресс», ведущий как к деструкции дренажной системы глаза, так и апоптозу ганглиозных клеток [38, 90, 107, 189, 255].

    Обсуждая правомерность концепции патогенеза первичной глаукомы, Нестеров А.П. (1999) пишет, что независимо от клинико-патогенетической формы глаукомного процесса, его развитие, как правило, проходит следующие этапы:

    • первично нарушается отток водянистой влаги из глаза;

    • это приводит к повышению внутриглазного давления за пределы индивидуального толерантного уровня;

    • как следствие, развивается ишемия и гипоксия головки зрительного нерва;

    • атрофия зрительного нерва;

    • конечным этапов является возникновение апоптоза ганглиозных клеток сетчаткии астроглии. [129]

    Данные о том, что приводит к нарушению оттока водянистой влаги весьма многочисленны и противоречивы Бунин А.Я. (2000) считал, что деструктивные процессы в трабекулярной сети возникают под влиянием накапливающихся во влаге передней камеры продуктов перекисного окисления липидов. [38]

    Углубленное изучение участия процессов перекисного окисления липидов в патогенезе глаукомной оптической нейропатии, проведенные Курышевой Н.И. с соавт., (2003) подтвердило увеличение содержания малонового диальдегида в водянистой влаге и снижение ее антиоксидантной активности по мере прогрессирования глаукомы [107]. На основе результатов исследования водянистой влаги и слезной жидкости на содержание малонового диальдегида, суммарной антиоксидантной активности, активности супероксиддисмутазы, индекса токсичности авторы предложилип атогенетическую концепцию развития глаукомной оптической нейропатии, согласно которой, по неизвестным причинам в водянистой влаге происходит накопление активных форм кислорода или свободных радикалов. Одной из предполагаемых причин, известных на сегодня, является активация глутамат-кальциевого каскада, который запускает целый ряд биохимических реакций. В ответ на ишемию в нервной ткани происходит повышенное внутриклеточное накопление ионов Ca++ и перевозбуждение нервных NMDA рецепторов, контролируемых возбуждающим нейротрансмиттером глутаматом. Наибольшей цитотоксичностью обладает гидроксильный радикал, поскольку именно он вызывает необратимые деструктивные процессы клеточных мембран. Об участии процессов перекисного окисления липидов в патогенезе первичной глаукомы свидетельствуют полученные в последние годы данные о снижении активности супероксиддисмутазы, каталазыи повышении концентрации токсичных молекул средней массы в слезной жидкости больных глаукомой, а также наличие связи между стадией заболевания, степенью выраженности нарушений и положительный эффект от антиоксидантной терапии [90, 101, 107, 250].

    К пусковым факторам для развития каскада реакций, участвующих в патогенезе развития глаукомной оптической нейропатии Нестеров А.П. (1999) относил повышение ВГД и ишемию[129]. В условиях хронической гипоксии возникают функциональные нарушения в ауторегулируемом кровообращении, ослабляется естественная антиоксидантная система, в тканях глаза накапливаются продукты перекисного окисления и возбуждающие аминокислоты (глутамат и аспартат). Возникает глутамат-кальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в гиалоплазме ганглиозных клеток. В результате перевозбуждения клеток, в них образуются опасные нейротоксины и нервные клетки гибнут путем апоптоза,но, возможно, инекроза [209,261].

    Непосредственной причиной, вызывающей нарушение оттока водянистой влаги, является трабекулопатия, обуславливающая изменение функции трабекулярной диафрагмы и частичную блокаду склерального синуса [125].

    Наряду с механической деформацией и сдавливанием трабекулярного фильтра из-за коллапса шлеммова канала в числе причин, способствующих нарушению оттока внутриглазной жидкости, называют пресбиопию более раннее начало и более выраженное развитие процессов старения, изменения активности антиоксидантной системы, и усиленные свободно-радикальных деструктивных процессов, ухудшение кровоснабжения, и гипоксию переднего сегмента глаза, которые могут быть обусловлены пресбиопией [131].

    Высказывается мнение об активном участии в оттоке внутриглазной жидкости механизма аккомодации [155, 185], и даже предлагаются методы оптической коррекции регуляции оттока внутриглазной жидкости такие как:

    • возможная дополнительная миопизация или гиперметропизация оптической системы глаза для различных вариантов расположения венозного синуса;

    • внесение возможных дополнительных изменений в естественный астигматизм глаза, механизм конвергенции – дивергенции;

    • использование зеленых, красныхи др. светофильтров;

    • использование изменений освещенности при работе глаза.

    Получены новые данные об активном участии стекловидного тела в гидродинамике, физиологии органа зрения, а также в патогенезе глаукомной оптической нейропатии [86, 125, 155]. Отмечено появление глазной гипертензиипри перенапряжении аккомодациии овозможности перехода аккомодативной гипертензии в глаукому. При дисфункции цилиарной мышцы страдает насосная функция цилиарного тела, что выражается в скоплении внутриглазной жидкости в каналах и цистернах стекловидного тела и, в наибольшей степени, в препапиллярной сумке, прилегающей к диску зрительного нерва. В этих условиях головка зрительного нерва подвергается механическому давлению. Большая чувствительность тканей диска зрительного нерва к повышению офтальмотонуса объясняется, по мнению Нестерова А.П.(2008), отсутствием защитного слоя хориоидальной жидкости, вследствие чего гидростатическая сила, действующая на диск зрительного нерва, увеличивается пропорционально повышенному внутриглазному давлению[125]. Наряду с механическим давлением, головка зрительного нерва страдает от метаболической интоксикации вследствие затрудненной эвакуации и скопления в препапиллярной сумке конечных продуктов обмена. На уровне ретинальных сосудов действует механизм ауторегуляции, поэтому нарушение метаболизма, неизбежно повлечет за собой циркуляторные расстройства. Таким образом, оба фактора – механический и метаболический – могут вызвать нарушение кровообращения в зрительном нерве и прилежащейк немусетчатке.

    Чередниченко Л.П. с соавт. (1996), изучая запас аккомодации у больных глаукомой, выявил значительное снижение его уровня, на основании чего высказал предположение об определенном значении аккомодации в механизме развития первичной глаукомы, так как нормальная функция цилиарного тела состоит не только в аккомодации и продукции внутриглазной жидкости, но и в регуляции ее оттока за счет активнойработы ее меридиональных волокон(мышцы Брюкке)[155].

    Все больше внимания в настоящее время уделяется молекулярно-генетическим факторам. Описано двадцать пять локусов, ассоциированных с развитием первичной открытоугольной глаукомы, но только для четырех из них определены гены и описаны мутации. Это гены MYOC/TIGR (GLCIA, Iq24, 3q25.2), кодирующая белок нейротрофин-4. Мутации в этих генах ответственны за развитие от 2% до 20% случаев заболеваний глаукомой [16, 17, 21, 96, 178, 191, 240].

    Большое количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению гемодинамики у больных глаукомой и ее роли в развитии глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва, так как нарушение кровообращения глаза, по их мнению, является ключевым патогенетическим звеном в развитии открытоугольной глаукомы [83, 84, 86, 102, 103, 169, 180, 196]. Федоров С.Н.(1981) выдвинул сосудистую теорию развития глаукомы, объясняя ее тем, что с возрастом ослабевает деятельность сердца, снижается пульсовое давление, появляются атеросклеротические изменения сосудистой стенки [147]. Сужение просвета внутренней сонной артерии ведет к ускорению кровотока в ней и уменьшению бокового давления, в связи, с чем скорость кровотока, направляющегося в ее ветви, в частности, в глазную артерию, уменьшается. Уменьшение скорости кровотока сопровождается снижением пульсового давления в глазничной артерии и в ее ветвях. Все указанные факторы способствуют развитию гипоксии и дистрофических процессов. По мнению автора, глаукома возникает в тех глазах, где система задних длинных и передних цилиарных артерий оказывается бассейном с наиболее высоким сопротивлением току крови. Так как сосуды сетчатки лишены артериовенозных анастомозов, они способны противостоять повышенному внутриглазному давлению. Капиллярная система диска зрительного нерва [60, 202] имеет артериовенозные анастомозы, которые обуславливают возможность шунтирования крови уже при повышении офтальмотонуса до 26 мм рт.ст. Это позволяет рассматривать глаукому как ишемическую болезнь, которая в начале наблюдается в переднем отделе глаза и приводит к повышению внутриглазного давления, а затем развивается ишемия диска зрительного нерва.

    Выявлена связь между уменьшением ударного объема крови и снижением кровоснабжения глаза по данным реоофтальмографии и сфигмографии при подозрении на глаукому и при прогрессировании заболевания [27, 103, 105, 151, 157, 213].

    Кунин В.Д., Астахов Ю.С. с соавт. (1988, 2000) при комплексном исследовании местной и общей гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой в разные стадии развития патологического процесса с помощью реоофтальмографии, определения артериального давления, ударного и минутного объема сердца при реоплетизмографии выявили четкое снижение показателей гемодинамики глаза у больных глаукомой в сравнении с нормой во всех стадиях заболевания. При этом показатели общей гемодинамики находились в пределах средних величин возрастной нормы [16, 103]. Авторами установлена зависимость между состоянием гемодинамики глаза, уровнем артериального давления и стадией глаукомы. В начальной и развитой стадиях заболевания при повышении артериального давления наблюдалось увеличение пульсового и минутного объема сердца. В далеко зашедшей стадии эта связь приобретала отрицательный характер.

    С помощью допплерографических исследований доказано, что первичная глаукома сопровождается нарушениями гемодинамики, более выраженными в терминальной стадии заболевания, которые приводят к констрикции глазничной артерии и ее ветвей и нарушению механизмов ауторегуляции [25, 39, 64, 65, 106].

    Отмечено, что артериальная гипертония способствует снижению реактивности внутриглазных сосудов. Кроме того, на внутриглазное кровообращение оказывают неблагоприятное влияние миопия, дистрофические изменения переднего отдела глаза, состояние орбитального кровотока [63, 166].

    Следует отметить, чторядавторов [25, 66, 98, 166] при проведении допплерографических и ангиографических исследований у больных первичной глаукомой выявили не увеличение, а снижение скорости кровотока и уменьшение общего кровотока в глазничной и общей сонной артериях. Установлено, что выявленный хронически увеличивающийся дефицит кровотока не зависит от повышения ВГД и что в основе дефицита кровотока лежат иные патогенетические механизмы, а именно патологическое перераспределение крови в орбите с частым ее депонированием и сбросом вконечной ветви глазничной артерии.

    Методом дуплексного сканирования орбит установлено наличие дефицита кровотока при первичной открытоугольной глаукоме в сравнении с контролем, проявляющееся снижением максимальной систолической и диастолической скорости кровотока и повышением индекса резистентности в центральной артерии сетчатки, задних коротких, задних длинных цилиарных артериях и глазничной артерии. Наиболее выраженные изменения отмечены в центральной артерии сетчаткии задних коротких цилиарных артериях [61].

    Нарушение гемодинамики характерно не только для глаукомы с явными клиническими признаками, но и преглаукомы [67, 94, 197, 198]. При исследовании больных с подозрением на глаукому и при глаукоме низкого давления, задолго до повышения офтальмотонуса, авторы установили прогрессирующую патологию центральной гемодинамики у 75% больных, региональной и местной гемодинамики – у 42-50% пациентов. Выявленная офтальмоишемия вначале протекала по типу атонии, а затем присоединялся компенсаторный спазм.

    Отмечены также склеротические изменения сосудов глаза, которые наблюдались [94, 103] у всех больных с развитой и далекозашедшей стадией заболевания. На основании полученных результатов, авторы предлагают рассматривать глаукому в стадии преглаукомы и в начальной стадии как проявление компенсаторной реакции в ответ на нарастающую ишемию тканей глаза. Компенсация вначале выражается в усилении продукции внутриглазной жидкости, а затем - в снижении оттока и направлена на поддержание трофики, преимущественно сетчатки и зрительного нерва. В развитой и далекозашедшей стадиях заболевания наблюдалась декомпенсация в работе механизма ауторегуляции глазного кровотока.

    С целью выявления степени нарушений ауторегуляции были проведены исследования по характеру взаимосвязи между системным артериальным давлением, состоянием церебрального кровотока, уровнем офтальмотонуса, интракраниальной гемодинамики и состоянием сосудистого русла глаза [67, 85]. При анализе результатов выявлено три типа нейроваскулярной реакции: нормотонический, гипотонический и гипертонический. По мнению авторов, нормальный тонус сосудов глаза и гипотонический свидетельствуют о сохранности ауторегуляции глазного кровотока и независимости последнего от неблагоприятных проявлений со стороны церебральной и системной гемодинамики, а также от воздействия офтальмотонуса при глаукоме. С этой точки зрения гипертонический тип нейроваскулярной реакции, который чаще наблюдается у больных глаукомой, и гиперперфузионный вариант гипотонического типа нейроваскулярной реакции свидетельствуют о нарушении ауторегуляции глазного кровотока и являются неблагоприятными в плане сохранения зрительных функций. Гемодинамика глаза при этом зависит от многих общих и местных факторов, когда любые, даже незначительные сдвиги со стороны общей и церебральной гемодинамики или гидродинамики глаза, приводят к выраженному изменению и ухудшению его кровоснабжения из-за значительных нарушений ауторегуляции интракраниальныхсосудов.

    Сложилось мнение, что в основе развития открытоугольной глаукомы лежит снижение кровоснабжения диска зрительного нерва [193]. При комплексном изучении местной и общей гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой на разных стадиях патологического процесса [66, 86 180], ударного и минутного объема сердца при реоплетизмографии выявлено, что у больных первичной открытоугольной глаукомой имеется четкое снижение показателей гемодинамики глаза по сравнению с нормой во всех стадиях заболевания [198].

    По мере накопления данных по состоянию гемодинамики у больных первичной глаукомой у ряда авторов, занимающихся данной проблемой, сложилось мнение, что сосудистые изменения в бассейне глазничной артерии не развиваются изолированно, а обусловлены развитием общей сосудистой патологии, поэтому они пришли к заключению, что истоки развития глаукоматозного процесса следует искать в сосудистой системе вне глаза, а именно в сосудистой системе мозга [174, 197].

    При проведении комплекса ангиологических и офтальмологических исследований установлено, что у больных глаукомой уже в начальных стадиях присутствуют различные формы патологии мозгового кровообращения [29, 61].

    По характеру гемодинамических процессов в мозге и по состоянию гемодинамики в бассейне глазничной артерии предлагают выделять два типа нарушений мозгового кровообращения: ишемический и дисциркуляторный [66]. Для ишемического типа характерно поражение экстракраниальных сегментов внутренних сонных артерий или позвоночных артерий (атеросклероз, патологические извитости, гипоплазия) на фоне нарушения функций вилизиева круга, которое приводит к медленно прогрессирующему снижению уровня гемодинамики в системе внутренней сонной артерии и интракраниальной части глазничной артерии. При этом степень стеноза сосудов не превышает 75%.

    Дисциркуляторный тип характеризуется поражением преимущественно интракраниальных сегментов внутренних сонных артерий (передней и средней мозговой), которое на фоне функциональной разобщенности сосудов вилизиева круга приводит к перераспределению объема циркулирующей крови во внутренней сонной артерии с увеличением той ее части, которая протекает по глазничной артерии, скорость кровотока при этом по глазничной артерии, в данном случае, оказывается не только не сниженной, но, напротив, значительно превышает нормальные величины у 89% при закрытоугольной глаукоме иу59,7% при открытоугольной глаукоме [177].

    Установлена зависимость между характером нарушения гемодинамики, состоянием зрительных функций и изменениями зрительного нерва [102, 110]. Окклюзия большей части хориоидальных сосудов приводит к повышению градиента давления в сосудах, оставшихся проходимыми [16, 171, 192, 196].

    Согласно механо-сосудистой гипотезе, подъем внутриглазного давления приводит к сдавлению мелких сосудов в диске зрительного нерва на уровне решетчатой пластинки и мелких хориоидальных сосудов. Поскольку при этом нарушаются механизмы ауторегуляции, снижается отток, возникает ишемия тканей, в результате которой нарушается функция передачи информации по волокнам зрительного нерва, наступает деструкция нервной ткани [3, 129, 169, 173].

    Перфузионное давление в диске зрительного нерва находится под влиянием ряда факторов, одним из которых является вазоспазм. По одному из мнений наличие вазоспазма окулярных сосудов и системных сердечно-сосудистых заболеваний больше характерно для больных глаукомой низкого давления, но исследования последних лет показали возможность наличия вазоспазма независимо от уровня офтальмотонуса [126, 171].

    Считается, что вазоспазм обычно развивается в концевых артериях. К таким сосудам относятся задние короткие цилиарные артерии, питающие диск зрительного нерва. Механизм вазоспастического синдрома остается до конца не выясненным. Вазоспазм характеризуется преходящей констрикцией или недостаточной дилатацией нормальных или склерозированных сосудов. Являясь функциональным нарушением, вазоспазм может приводитьк периодической ишемии органа [162, 193].

    С ангиоспазмом и хронической недостаточностью кровоснабжения связывают в настоящее время развитие и прогрессирование глаукоматозной оптической нейропатии [44, 169, 195] и считают, что именно ишемия является пусковым моментом для развития апоптоза ганглиозных клеток сетчатки [2, 15, 37, 105, 107].

    В ответ на ишемию нарушается ионный транспорт: пассивный отток калия из клеток и приток ионов кальция по кальциевым каналам, которые контролируются рецепторами, активизирующимися возбуждающими медиаторами – аспартатом и глутаматом. В результате происходит перевозбуждение глутаматных (NMDA) рецепторов [105, 183, 184, 238, 265].

    Дальнейшая концентрация внутриклеточного кальция способствует увеличению чувствительности нейронов к возбуждающим сигналам, захватывающим соседние нейроны и активирует внутриклеточные энзимы (липазы, протеазы, эндонуклеазы), запуская каскадный механизм клеточных реакций, приводящих к катаболическому повреждению нейрона. Таким образом, избыточное внутриклеточное накопление ионов кальция в результате перевозбуждения NMDA-рецепторов следует считать ключевым в механизме гибели нейронов при ишемии [238, 250].

    На заключительном этапе глутамат-кальциевого каскада происходит активация реакций свободнорадикального окисления [262]. Прежде всего это проявляется в виде разрушительного распада фосфолипидов в наружной клеточной мембране и мембранах внутриклеточных органелл. Одним из продуктов распада фосфолипидов является арахидоновая кислота, метаболизм которой значительно интенсифицирует процессы свободнорадикального окисления и перекисного окисления липидов.

    Определенную роль в развитии апоптоза ганглиозных клеток сетчатки придают оксиду азота, отмечая, что он обладает двойным эффектом действия, выполняя модулирующую функцию, направленную на адаптацию нервной ткани к дефициту кровоснабжения. Так, при гипоксии действие оксида азота приводит к вазодилатации, одновременно подавляя активность NMDA-рецепторов и снижая эксайтотоксический эффект глутамата, а при реперфузии преобладает повреждающий эффект оксида азота [105, 183].

    В последние годы все чаще стали появляться сообщения об общности патогенеза глаукомы и нейродегенеративных заболеваний, и некоторые авторы относят глаукому в разряд нейродегенеративных заболеваний таких, как болезнь Альцгеймера и связывают их возникновение с митохондриальными дисфункциями [4, 7, 74]. Курышева Н.И. (2003,2015) [107, 108] считает, что общими между первичной глаукомой и нейродегенеративными заболеваниями являются следующие факторы:

    • основноймеханизм гибели нейронов – апоптоз;

    • вовлечение впроцесс глиальнойткани;

    • поражение аксонов иихаксональноготока;

    • образование белка амилоида-β;

    • дисфункцию митохондрий и вовлечение в процесс аутоиммунных механизмов.

    Все больше фактов свидетельствуют о том, что при первичной открытоугольной глаукоме в процесс вовлекаются не только ганглиозные клетки сетчаткии зрительный нерв, но и центральный отдел зрительного анализатора, а в основе нейродегенерации лежит митохондриальная дисфункция [9, 49, 74, 172, 184, 186, 212,224].

    Имеющиеся в литературе сведения о патогенезе глаукомы позволилиАлексееву В.Н.с соавт. (2012) охарактеризовать глаукомукак хроническое медленно текущее заболевание с пороговым эффектом, характеризующееся дистрофическими нарушениями всего зрительного пути от сетчатки до коркового отдела зрительного анализатора и имеющего в своей основе нарушение клеточной энергетики – митохондриальную дисфункцию [4].

    Определенное значение в развитии первичной глаукомы придается состоянию склеры, ее механическим свойствам.

    В национальном руководстве по глаукоме под редакцией профессора Егорова Е.А. (2013) на стр.195 Страхов В.В. пишет, что «…первичным звеном патогенеза первичной открытоугольной глаукомы мы считаем развитие глаукомной склеропатии, очень возможно, аутоимунной природы[51]. Патогенетическая сущность глаукомной склеропатии одновременно реализуется в трабекулярной ткани, дренажной системе глаза, межкапиллярной сети перегородок хориоидеи и решетчатой пластинке диска зрительного нерва. Под таким углом зрения повышение ВГД, снижение объемного внутриглазного кровотока и повреждение зрительного нерва находят свою универсальную морфологическую основу…».

    При изучении биохимических и биомеханических особенностей корнеосклеральной капсулы глаза при первичной открытоугольной глаукоме установлено [13, 87, 144, 146, 228], что она является более плотной и жесткой, менее проницаемой, что связано с избыточным накоплением эндоцеллюлярного матрикса, в первую очередь, а не накоплением коллагена, деградация которого затруднена из-за нарушения метаболизма фиброзной оболочки глаза и формирования избыточных поперечных связей в коллагеновых структурах. Высказывается мнение и об участии в этих процессах аутоиммунных механизмов [141, 205].

    Выявление неизвестных ранее биомеханических и биохимических особенностей соединительнотканных структур глаза при глаукоме, создает основу для разработки новых перспективных подходов к лечению этого заболевания путем воздействия на матриксные металлопротеиназы, регулирующие синтез и деградацию коллагена [175, 211, 214].

    Многообразие патологических звеньев позволяет отнести первичную глаукому к мультифакторным заболеваниям, для которых характерно отсутствие определенной первопричины болезни. Большинство исследователей разделяют взгляд Нестерова А.П. (2003) на то, что ишемия и высокое ВГД вызывают гипоксию и каскад реакций, обуславливающий формирование вторичных патогенетических факторов. К ним, в частности, относится функциональная блокада шлеммова канала, деформация решетчатой пластинки склеры и нарушение аксоплазматического транспорта в ганглиозных клетках сетчатки[4, 6, 50, 105, 126, 188, 189].

    В условиях хронической гипоксии возникают функциональные нарушения в ауторегуляции кровообращения. Ослабляется естественная антиоксидантная система, в тканях глаза накапливаются продукты перекисного окисления липидов и возбуждающие аминокислоты (глутамат, аспартат). Возникает глутамат-кальциевый каскад реакций, приводящий к накоплению ионов кальция в гиалоплазме ганглиозных клеток сетчатки, образованию опасных нейротоксинов игибели нервных клеток путем апоптоза, но, возможно, и некроза. Нарушение сосудистой ауторегуляции в головке зрительного нерва и сетчатке является важным патогенетическим фактором, обуславливающим прогрессирование глаукомного процесса.

    Общий принцип лечения мультифакторных заболеваний заключатся, прежде всего, в частичной или полной коррекции патогенетических факторов, имеющих ключевое значение для развития опасных патологических изменений: к основным направлениям лечения первичной глаукомы, нуждающихся в усовершенствовании, Нестеров А.П. с соавт. (2003) относит:

    • снижение ВГД дотолерантного целевого) уровня;

    • улучшение кровоснабжения ишемизированных глиальных структур, восстановление ауторегуляции кровоснабжения в головке зрительного нерва и в сетчатке;

    • повышение активности внутриглазных мышц;

    • исключение или уменьшение оксидантного стресса во внутриглазных тканях, накопление ионов Са++ в ганглиозных клетках сетчатки и возбуждающих аминокислот. Удаление или нейтрализация продуктов патологическо гометаболизма из глазных тканейи жидкостей.

    • оптимизация лекарственных и физиотерапевтических методов нейропротекторной терапии. [126]

    


Страница источника: 11-26

Просмотров: 612