Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

Интенсивная терапия патологии век как профилактика тяжелых заболеваний переднего отрезка глаза с угрозой для зрения


    Слезозаменители и гигиена век никому не повредят

     Robert S. Gold, MD: В нашу клинику во Флориде обращается огромное количество пациентов с патологией переднего отрезка – блефариты, халазионы, мейбомииты. Расскажите, пожалуйста, о том, какую терапию Вы обычно проводите, и в каких случаях Вам приходится рекомендовать хирургическое лечение.

    Erin D. Stahl, MD: Подобные пациенты составляют большую часть моей практики. Ко мне, как правило, направляют пациентов со значительным повреждением роговицы вследствие блефарита, поэтому назначаемая мной терапия достаточно агрессивна. После консультации я прошу своего помощника индивидуально обучить пациентов обработке век, то есть их визит не заканчивается общением со мной. Гигиена век имеет большое значение, а содержание век в идеальной чистоте может стать большим подспорьем в терапии. Ни один ребенок не хочет заниматься этим, а у родителей тоже сразу не возникает особого желания выполнять эти процедуры. Их трудно убедить в важности мероприятий по гигиене век. Однако регулярное и добросовестное очищение век может избавить от длительного применения антибиотиков и стероидов. Помимо этого, я сторонник препаратов с омега-3 жирными кислотами, но лишь препаратов хорошего качества, содержащих эйкозапентаеновую кислоту.

    M. Edward Wilson, MD: Часто ли Вы назначаете доксициклин детям старшего возраста?

    Stahl: Детям младшего возраста я назначаю эритромицин и азитромицин, а старшим детям – доксициклин, но моя основная цель – насколько это возможно отказаться от антибиотиков и стероидов. Сначала я пытаюсь обойтись нефармакологическим лечением. Длительная и тщательная гигиена век в совокупности со слезозаместителями помогает избежать стероидной и антибиотикотерапии.

    Gold: Необходимая дозировка омега-3 жирных кислот при патологии век довольно высока. Насколько хорошо дети переносят эту дозировку и насколько хорошо они соблюдают режим применения всех этих «мармеладных мишек» и других форм витаминов?

    Stahl: На самом деле в одном «мишке» содержится не так уж много омега-3 жирных кислот и, чтобы получить необходимую дозу, нужно съесть большое их количество. Существуют и жидкие формы препарата с омега-3 жирными кислотами хорошего качества, довольно приятные на вкус. Не так уж сложно купить бутылочку лекарства за 20$. Проблема в том, что это лечение должно быть длительным, и за несколько лет оно становится, действительно, дорогостоящим.

    Rudolf S. Wagner, MD: Зато, может быть, это побудит родителей чаще делать детям теплые компрессы. Это тоже очень действенный способ улучшить состояние век и ресниц. Тяжелыми случаями являются те пациенты, о которых говорила Erin – с вовлечением в патологический процесс роговицы, и здесь уже обойтись без стероидов не получается, а это уже крайняя мера. Мне часто приходится работать с детьми постарше, у которых имеется сочетание розацеи, хронических халазионов и заболеваний периферической части роговицы. Я согласен, что обработка век, гигиена, теплые компрессы и добавки с омега-3 жирными кислотами очень важны, но убедить в этом родителей довольно сложно. Регулярно делать маленьким детям перечисленные процедуры трудно, однако они, действительно, работают.

    Gold: Я сторонник агрессивной тактики лечения. Часто случается, что детский врач неделями лечит ребенка от конъюнктивита, а к нам он попадает уже с роговичной фликтеной и гиперчувствительностью к стафилококкам. Таких больных лечить по-настоящему сложно.

    Scott E. Olitsky, MD: Еще одна проблема в моей практике состоит в том, что родители думают, что формирование халазиона является исходом заболевания, и его легко вылечить. Они говорят: «Если мы не будем выполнять все эти сложные процедуры, то на веке сформируется уплотнение, и его можно просто удалить». Но мне очень не нравится брать маленьких детей в операционную и нагружать их организм общим наркозом. На мой взгляд, нужно попытаться сделать все, чтобы избежать ненужного хирургического вмешательства.

    Сухое тепло и здоровое питание

    Kenneth P. Cheng, MD: Если у ребенка возник халазион, и Вы видите признаки мейбомиита, прежде всего, необходимо настаивать на применении теплых компрессов. Родители могут использовать сухое тепло всякий раз, как только заметили у ребенка проблемы с веками. Естественно, как подчеркнула Erin, гигиена и очищение век имеют большое значение, но сухое тепло также исключительно важно для этих детей. Что касается биологических добавок и рыбьего жира, то проконтролировать качество этих медикаментов довольно сложно. Первым делом, я советую родителям просто придерживаться здоровой диеты, богатой овощами. В моей практике был забавный случай. Мама ребенка с синдромом Дауна и склонностью к блефаритам всякий раз, когда замечала у него признаки воспаления век, начинала кормить его продуктами, богатыми витамином А. Она давала ему тыквенный пирог, и через несколько дней воспаление проходило. Я рассказываю эту историю другим пациентам, и это начинает работать и у них.

    Частое моргание

    Wilson: Детей с частым морганием, как правило, наблюдают по поводу тревожных состояний или нервного тика. Однако мне кажется, что во многих из этих случаев имеет место недиагностированная патология края век. Некоторых детей трудно тщательно обследовать, но если это все же удается, то очень часто у них можно выявить скопления густого секрета в протоках мейбомиевых желез и короткое время разрыва слезной пленки. То есть повышенная частота моргания может быть связана с неполноценностью слезной жидкости. Более тщательная диагностика глаз может помочь этим детям избежать излишних психологических и неврологических диагнозов.

    Shatl: Совершенно верно. А небольшое количество слезозаменителей и гигиена век не повредит никому.

    Gold: Ко мне тоже часто обращаются родители детей с хроническим морганием. В этих случаях моя тактика такова: я пытаюсь выяснить: а) видит ли ребенок и насколько высока острота его зрения; б) нет ли у ребенка формирующегося косоглазия, поскольку оно тоже может стать причиной учащенного моргания; в) есть ли у ребенка признаки аллергии, болезни век или глазной поверхности. Если мне не удается ничего обнаружить, я назначаю пациентам режим чередования холодных и теплых компрессов и слезозаменители на пару недель. Я прошу родителей позвонить мне, если по истечении этого срока симптомы продолжаются, и предупреждаю, что, возможно, тогда придется проконсультироваться у других специалистов для исключения нервного тика или тревожных расстройств. Повторные звонки я получаю очень редко.

    Wilson: Мне кажется, что скопления густого секрета в протоках мейбомиевых желез больше характерны для определенного возрастного периода. Эти симптомы иногда могут быть выражены очень сильно, а затем исчезают под влиянием гормональной перестройки. Я не встречал подобных исследований в литературе, но для моей практики это очень характерно.

    Cheng: Детям с частым морганием и коротким временем разрыва слезной пленки я, кроме того, назначаю льняное масло и рыбий жир.

    Wagner: Как бы мы ни старались избежать хирургии по поводу халазиона, иногда она все же становится необходимой. Я не использую местную анестезию для детей и для большинства подростков. Помимо того, что при местной анестезии невозможно добиться сотрудничества с ребенком, инфильтрация анестетиков под кожу изменяет анатомию век. При общем наркозе локализовать халазион и полностью удалить его содержимое намного проще. Вдобавок общая анестезия позволяет осмотреть другие участки век и второй глаз ребенка. Если во время операции обнаруживаются другие более мелкие халазионы, их можно прооперировать одномоментно. При местной анестезии это становится невозможным.

    Stahl: Если я беру ребенка в операционную, я всегда выполняю массаж и опорожнение протоков мейбомиевых желез на всех четырех веках. Я предупреждаю пациентов, что после процедуры веки будут выглядеть припухшими и отечными, поскольку я попытаюсь освободить выводной проток каждой мейбомиевой железы. Я объясняю, что эта процедура будет своеобразной перезагрузкой: процесс будет начат с чистого листа. Веки будут подвергнуты тщательной очистке, после чего эту чистоту им придется поддерживать самим: делать теплые компрессы, гигиенические процедуры, принимать препараты с омега-3 жирными кислотами и т.д.

    Хирургическое лечение инфантильного сходящегося косоглазия

     Gold: Каков Ваш подход к лечению инфантильного сходящегося косоглазия? Как часто Вы выполняете вмешательство на двух, трех или четырех мышцах?

    Cheng: Мне больше импонирует хирургия на двух мышцах, нежели на трех. Вмешательство на третьей мышце делает результат операции менее предсказуемым. При угле девиации менее 40 градусов я однозначно буду выполнять вмешательство только на двух мышцах. О хирургии на трех мышцах я задумаюсь только в том случае, если угол девиации превышает 40 градусов. Конечно, при инфантильном косоглазии часто встречаются большие степени отклонения глазных яблок, однако в моих руках хорошо зарекомендовала себя методика бимедиальной рецессии прямых мышц.

    Wilson: Мы проводили клиническое исследование по инфантильному сходящемуся косоглазию и публиковали его результаты. При хирургии на двух мышцах мы не обнаружили повышения частоты необходимости повторного вмешательства в группе исходного угла девиации более 50 градусов по сравнению с группой пациентов с углом девиации менее 50 градусов. Поэтому я до сих пор придерживаюсь тактики операций на двух мышцах. Кроме того, общеизвестной является тенденция к формированию расходящегося косоглазия в отдаленном послеоперационном периоде, а я не хочу подвергать своих пациентов гиперкоррекции.

    Wagner: Я полностью согласен с доктором Wilson. Я стараюсь всегда придерживаться методики операций на двух мышцах, поскольку вмешательство на трех мышцах значительно повышает вероятность гиперэффекта. То, что будет получено у малыша в первые дни после операции, возможно, будет выглядеть удовлетворительно, но с течением времени Вам придется наблюдать развитие расходящегося косоглазия. Поэтому я никогда не бываю разочарованным, если вижу у своих пациентов недокоррекцию. Это гораздо лучше, чем избыточный эффект.

    Olitsky: Я тоже поддерживаю эту точку зрения. Для всех пациентов, которых мне приходится наблюдать, методика вмешательства на двух мышцах работает очень хорошо. В некоторых странах мира, возможно, встречаются пациенты с экстремальными углами девиации, но в моей практике такие случаи редки. У меня хороший опыт операций на двух мышцах, и пока у меня нет причин менять эту методику на другую.

    Gold: А что Вы думаете по поводу приобретенного или декомпенсированного сходящегося косоглазия? Меняется ли в этих случаях Ваша тактика?

    Wilson: При инфантильном косоглазии имеется определенная зависимость между миллиметрами, с которыми приходится работать, и углом девиации. Чем больше угол девиации, тем большей коррекции мы добиваемся каждым последующим миллиметром. При декомпенсированном аккомодационном косоглазии наблюдается несколько другая зависимость. У ребенка в очках сначала достигается правильное положение глазных яблок, а затем появляется неаккомодационный компонент. При этом необходимо хирургическое устранение угла именно неаккомодационного компонента. Так как большинство опубликованных в учебниках номограмм предназначено для инфантильного косоглазия, при декомпенсированном аккомодационном косоглазии хирургу приходится каждый раз размышлять над цифрами. Часто мы проводим тест с призматической коррекцией, чтобы избежать недостаточного эффекта.

    Cheng: Я думаю, что хирургическое вмешательство на трех мышцах мы можем предложить категории взрослых пациентов с большим углом девиации (более 40 градусов), имеющимся в течение долгого периода времени. Если таким пациентам выполнить операцию на двух мышцах, у них может наблюдаться слабость отведения. Поэтому возможность вмешательства на трех мышцах я использую именно у этих пациентов.

    Функциональная потеря зрения

    Gold: Давайте обсудим проблему функциональной потери зрения у детей. В моей практике встречаются дети, которые заходят в кабинет и утверждают, что не видят. Но в процессе обследования, когда я сажаю их перед фороптером с простыми стеклами без диоптрий, каким-то образом оказывается, что у них стопроцентное зрение. Как Вы будете беседовать с родителями таких детей?

    Olitsky: Было бы интересным узнать мнение на этот счет других специалистов, в частности, психологов и психиатров, поскольку, на самом деле, я не уверен, правильно ли я поступаю. Я предпочитаю беседовать с родителями наедине. При этом я показываю им свои находки и объясняю ситуацию. Мы составляем план лечения. Как правило, «лечение» включает в себя отказ от пользования мобильным телефоном до тех пор, пока зрение не придет в норму. Я прошу родителей позвонить мне через пару дней, если это не дает результата. Поскольку они ни разу мне больше не звонили, я склонен полагать, что этот метод работает.

    Wagner: Я использую немного другую тактику. Действительно, нужно побеседовать с родителями. Однако за таким поведением ребенка, несомненно, лежит какаято веская причина. Это может быть психологическая проблема, а, возможно, ребенку просто хочется, чтобы родители обратили на него внимание и проводили с ним больше времени. Я объясняю родителям, что как только истинная причина будет устранена, ребенок перестанет жаловаться. Родители, как правило, рады, что органического поражения глаз нет. А с ребенком я беседую по-другому. Я говорю ему: «Я закапал тебе капли. Посмотри, какими размытыми и нечеткими теперь стали предметы! Теперь ты, действительно, видишь плохо», – и я указываю ему на какой-нибудь близко расположенный предмет. Ребенок обычно соглашается. Тогда я говорю ему: «Когда действие этих капель закончится, ты будешь видеть намного лучше, и думаю, что нам даже удастся обойтись без очков». Затем я говорю родителям, что если проблема будет сохраняться, они могут прийти вновь. Обычно повторный визит им не требуется.

    Wilson: Мы можем тратить время на то, чтобы выяснить, делает это ребенок специально, преследуя какую-то цель, или неосознанно, но, на мой взгляд, это не имеет значения. Лечение остается одинаковым. Я объясняю родителям, что такое поведение является реакцией на стресс или беспокойство. У некоторых детей реакцией на стресс становится расстройство желудка, а у некоторых – нарушение зрения. Мы даем родителям задачу: найти возможные причины стресса и устранить их.

    Cheng: Кроме того, я прошу родителей убедиться, что обстановка в доме и в школе является нормальной для ребенка. Возможно, ему приходится терпеть насмешки или издевательства. Я беседую с ребенком почти так же, как доктор Wagner. Я говорю ему: «Когда действие капель закончится, ты будешь видеть намного лучше, чем раньше. Ну а если зрение ухудшится снова, тебе придется закапывать эти капли и дома в течение некоторого времени». Эти слова сразу действуют на ребенка.

    Gold: Я тоже предпочитаю беседовать отдельно с родителями. Я прошу своего помощника провести ребенку дополнительную авторефрактометрию, во время которой можно пообщаться с родителями наедине. Я спрашиваю их, не появились ли очки у кого-то из друзей ребенка, нет ли у него недопонимания с учителями в школе или домашних проблем. Когда я задаю эти вопросы и одновременно показываю родителям простое стекло без диоптрий в фороптере, я хочу, чтобы они поняли, что проблема есть и ее надо искать.

    Olitsky: А некоторые родители упорно не хотят видеть причину функциональной потери зрения в других сферах жизни ребенка. Мне приходилось быть третьим или даже четвертым специалистом, мнение которого родители хотели услышать. Им было необходимо подтверждение того, что с ребенком, действительно, все в порядке.


Страница источника: 38-44

Просмотров: 835