Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...

1.3. Современные способы коррекции пресбиопии


     Несколько столетий человечество пытается найти оптимальный способ коррекции возрастной недостаточности аккомодации. Помимо традиционных нехирургических методов, таких как очковая и контактная коррекция пресбиопии, на сегодняшний день все большую популярность обретают хирургические подходы к получению оптимального зрения вблизи после 40-45 лет [8, 202].

    1.3.1. Нехирургическая коррекция пресбиопии

    Целью коррекции пресбиопии является обеспечение возможности оптической установки глаза на различные расстояния (главным образом вдаль и вблизи) при применении одного корригирующего средства, то есть реализация принципа мультифокальности [47].

    Традиционным и наиболее распространенным методом, реализующим данный принцип, являются очковые линзы. На сегодняшний день среди средств очковой коррекции пресбиопии различают монофокальную коррекцию, широко использующуюся эмметропами-пресбиопами, би- и трифокальную, подходящую пациентам с аметропией, и мультифокальную коррекцию (прогрессивные очковые линзы) [48, 52, 105].

    Использование прогрессивных очковых линз является современным и удобным способом коррекции возрастной недостаточности аккомодации, при этом используется одна пара очков для получения хорошего зрения на различных расстояниях [182]. Для улучшения зрения на средних расстояниях в линзах данной конструкции существует плавный переход оптической силы в виде коридора прогрессии, вне которого расположена зона нежелательных аберраций. Ограничениями данного вида коррекции являются сложности подбора и расчета очков, длительная адаптация пациента к новым условиям деятельности зрительной системы [219, 233].

    На сегодняшний день, помимо очков традиционного дизайна, разрабатываются очковые линзы с переменной оптической силой. Данные изделия в своей конструкции имеют переднюю стенку, обеспечивающую сфероцилиндрическую коррекцию, гибкую заднюю стенку и жидкость, заключенную между ними [113, 228]. Для рассматривания объектов на различных расстояниях необходима мануальная регулировка оптической силы очковых стекол [205].

    Перспективной выглядит разработка очковых линз на основе технологии жидких кристаллов. Под воздействием слабого электрического поля происходит трансформация ориентации молекул кристаллов, что приводит к изменению рефракционного индекса среды [206, 207]. Первый коммерческий девайс, который был создан по данной технологии, представляет собой прогрессивные бифокальные очки, предназначенные для зрения вдаль и на средние расстояния. Жидкокристаллический дифракционный компонент для зрения вблизи расположен в нижнем сегменте линзы, переключение на него происходит автоматически при наклоне головы вниз, благодаря встроенному в оправу акселерометру [169, 236].

    Использование традиционных очков – это надежный способ коррекции возрастной недостаточности аккомодации, с помощью которого можно удовлетворить быстро меняющиеся потребности пресбиопа в зрении вблизи, не требующий длительной адаптации. Однако очковые линзы любой конструкции имеют ряд недостатков, среди них неизбежный призматический эффект на периферии, искажение пространства при переводе взгляда с одних предметов на другие, косметическая неудовлетворенность пациентов [183].

    В последнее время для коррекции пресбиопии все чаще применяются мягкие контактные линзы (МКЛ). Первые бифокальные МКЛ были доступны в Соединенных Штатах Америки в конце 80-х годов XX века, однако не были внедрены в широкую клиническую практику в связи с высокой ротационной способностью. За последующие 30 лет значительным изменениям подверглась их конструкция и материалы, используемые для изготовления [222]. В настоящее время коррекция пресбиопии МКЛ может быть осуществлена несколькими способами: комбинация очковой и контактной коррекции, использование системы монозрения, применение мультифокальных линз [2].

    Комбинированный метод, при котором используются контактные линзы для коррекции аномалий рефракции вдаль с дополнительной очковой коррекцией для близи, широко применяется в настоящее время. При этом пациент получает не только высокую остроту зрения на всех расстояниях, но и не происходит снижение пространственной контрастной чувствительности, однако неудовлетворенность может вызывать сохраняющаяся необходимость ношения очков [55].

    Система монозрения (monovision), предложенная Фонда Дж. в 1966г., заключается в создании у пациента дозированной анизометропии, при этом один глаз, чаще всего доминантный, корригируется для зрения вдаль, а другой для близи [131]. При использовании данной коррекции происходит подавление размытого изображения от одного глаза и бинокулярная острота зрения соответствует монокулярной остроте зрения, лучше видящего на данном расстоянии, глаза [82, 216]. Интересной представляется технология модифицированного моновидения, при которой используются мультифокальные линзы на оба глаза, однако на доминантном глазу используется МКЛ с центральной зоной для дали, а на недоминантном c центральной зоной для близи [95]. К недостаткам monovision стоит отнести сложность адаптации к искусственной анизометропии, преодолеть которую могут не все пациенты, уменьшение бинокулярной суммации и снижение контрастной чувствительности [31, 121].

    Современная мультифокальная контактная коррекция обретает все большую популярность у пресбиопов, по данным отчета Международной Ассоциации производителей контактных линз в 2011 году доля мультифокальных конструкций среди МКЛ в мире составила 11% [191]. Различают альтернирующие и симультанные контактные линзы, последние в свою очередь могут быть дифракционными, концентрическими бифокальными и с асферическим профилем [158]. Интересна разработка аккомодирующей контактной линзы, оптическая сила которой изменяется при приближении рассматриваемого объекта к глазу, которая, однако, в настоящее время не доступна к клиническому применению и требует дополнительных исследований [105].

    Контактные линзы альтернирующего типа аналогичны бифокальным очковым стеклам, так как нижняя зона линзы предназначена для зрения вблизи, а верхняя и средняя для дали. Несимметричный дизайн стабилизирован призменным балластом, который помогает нижнему веку смещать линзу вверх при взгляде вниз, для того, чтобы зона для близи переместилась в область зрачка [30, 68]. Широкое использование альтернирующих линз ограничивается зрачковозависимостью конструкции, сложностью в достижении унифицированности движений МКЛ у различных пациентов и возможностью ротации [101]. Подбор данных линз пресбиопам представляет собой трудоемкий процесс, требующий определенного навыка, а наличие призменного балласта несколько снижает комфортность ношения [96].

    Конструкция симультанных контактных линз основана на принципе одновременного зрения, когда зоны для дали и близи расположены в области зрачка постоянно. Поток света, проходя через МКЛ, формирует несколько фокусов, один из которых проецируется на сетчатку, в зависимости от удаленности рассматриваемого объекта от глаза [30, 247]. Изображение, находящееся не в фокусе, представляется размытым и должно быть избирательно подавлено пациентом, при этом формируются круги светорассеяния, которые вызывают нежелательные зрительные эффекты, такие как засветы и ореолы вокруг источников света. Разделение потока света линзой неизбежно приводит к снижению пространственной контрастной чувствительности [235]. Неоспоримыми преимуществами симультанных МКЛ являются стабильность зрительных функций при возможных ротационных движениях, быстрая адаптация к линзам и высокая комфортность ношения [200].

    В концентрических симультанных МКЛ оптические зоны ориентированы кольцевидно, при этом если в центре линзы расположена зона для дали, то она окружена по периферии зоной для близи и наоборот. МКЛ с центральной зоной для дали предпочтительны пресбиопам с высокими требованиями к зрительным функциям вдаль (военнослужащие, водители), а МКЛ с центральной зоной для близи – для пациентов, основной сферой деятельности которых, является работа на близком расстоянии [4, 135].

    Асферические концентрические симультанные МКЛ характеризируются тем, что передняя или задняя поверхность линзы имеет асферический профиль, что уменьшает резкий перепад оптической силы между зонами для близи и дали. В связи с чем, получаемые зрительные функции и удовлетворенность пациентов должны быть выше, чем при моновизуальной коррекции монофокальными МКЛ, что было подтверждено несколькими исследовательскими работами [125, 209]. Однако мультифокальные линзы данного дизайна обладают определенным аберрационным профилем, который суммируется с индивидуальными аберрациями глаза, что и определяет качественные и количественные характеристики зрения на различных расстояниях [200].

    В симультанных линзах дифракционного дизайна оптимальное зрение вдаль обеспечивается оптической силой МКЛ, а зрение вблизи достигается при прохождении света через концентрические дифракционные грани, расположенные на задней поверхности линзы. Несомненное преимущество данной конструкции – независимость от диаметра и лабильности зрачка, однако значительная дифракция светового потока вызывает снижение контрастной чувствительности не только на высоких, но и на низких пространственных частотах [37, 250]. Дифракционные МКЛ достаточно широко использовались в 80-90-х годах прошлого века, однако немалая стоимость, обусловленная технологической сложностью изготовления, сделала их коммерчески нежизнеспособными и в настоящее время их производство приостановлено [143].

    Успешная коррекция пресбиопии с помощью контактных линз возможна при тщательной оценке параметров зрительной системы пациента и моделировании оптического эффекта. Немаловажным в последующей адаптации представляются степень мотивации пациента и особенности его психологического портрета [7, 80].

    1.3.2. Хирургическая коррекция пресбиопии.

     На сегодняшний день очки и контактные линзы остаются доминирующими способами коррекции возрастной недостаточности аккомодации, однако за последние несколько десятилетий появились многочисленные конкурирующие хирургические подходы к проблеме восстановления зрения у пресбиопов [240]. Некоторые из предложенных методов доказали свою эффективность и нашли широкое применение в клинической практике, другие остаются спорными или не оправдали ожидания исследователей [174].

    Существующие на сегодняшний день методы хирургической коррекции пресбиопии включают операции на склере и роговице, а также использование интраокулярных вмешательств. При этом в коррекции утраченной аккомодации можно выделить два основных направления: восстановление естественного механизма аккомодации и оптическая компенсация дефицита аккомодации [133].

    Хирургические вмешательства, точкой приложения которых является склера, основаны на оригинальной теории аккомодации и формирования пресбиопии Шахара Р. (см. 1.2.) и направлены на восстановление естественного механизма аккомодации. Для моделирования супрацилиарной склеры, с целью увеличения расстояния между экваториальной частью хрусталика и цилиарным телом, было предложено множество методик, среди них интрасклеральное введение 4-ех коллагеновых дугообразных сегментов [39, 204]. Возможные осложнения подобного хирургического вмешательства включали истончение склеры и возможность перфорации, ишемию переднего отдела глазного яблока , риск экструзии имплантов [173, 220]. Послеоперационный результат был трудно прогнозируемым и не стабильным, в связи с чем, метод супрацилиарной склеротомии в классическом виде на сегодняшний день не применяется [178].

    Хипсли А. в 2011 году предложена методика моделирования склеро-цилиарного комплекса с помощью энергии эрбиево-YAG лазера, при этом выполняют абляцию до 90 % толщины склеры в 9-ти точках по заданному паттерну, на одном глазу выполняется 4 паттерна, что, по мнению автора, устраняет влияние ригидной соединительнотканной оболочки на сократительную способность цилиарной мышцы [148]. После проведения данного вмешательства исследователи отмечают увеличение аккомодации в среднем на 1,5 дптр, максимальный срок наблюдения составил 18 месяцев [229].

    В последние годы в хирургической коррекции пресбиопии все большую популярность обретают вмешательства, точкой приложения которых является хрусталик, включающие в себя интраокулярную анизокоррекцию, имплантацию псевдоаккомодирующих и аккомодирующих интраокулярных линз (ИОЛ) [62, 65].

    На заре интраокулярной хирургии при имплантации монофокальных ИОЛ рефракцией цели являлась эмметропия, а для зрения вблизи неизбежно предполагалось ношение очков. Однако, было обнаружено, что некоторые пациенты могут достичь удовлетворительного зрения на близком расстоянии без использования дополнительных средств коррекции, что наблюдается у ряда пресбиопов в настоящее время [24, 77, 190]. Данное явление псевдоаккомодации вероятно связано с увеличением глубины фокуса из-за небольшого диаметра зрачка, наличием резидуального миопического астигматизма или индуцированием появления послеоперационных аберраций высших порядков [57, 151, 193].

    Интраокулярная моновизуальная коррекция, при правильном отборе пациентов, является достаточно эффективной методикой, финансово доступной для большинства пациентов. До операции целесообразно проводить тест для определения толерантности к анизометропии с использованием очков или контактных линз, который является положительным у 64-100% пресбиопов [155]. Основные недостатки применения данной технологии заключаются в снижении стереоскопического зрения и недостаточных зрительных функциях на средних расстояниях, но, при соблюдении величины анизометропии в 1,25-1,5 дптр, перечисленные нежелательные эффекты минимизируются [72, 239].

    Среди псевдоаккомодирующих ИОЛ, разрешенных на сегодняшний день к клиническому применению, различают рефракционные, дифракционные, рефракционно-дифракционные и грандиентные конструкции, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Прецизионное дооперационное обследование пациентов и хорошая хирургическая техника предопределяют успех интраокулярной коррекции пресбиопии [6].

    При использовании современных псевдоаккомодирующих ИОЛ достигается независимость от очков, высокая глубина фокуса, простота имплантации, длительная стабильность капсульного мешка и уменьшение нежелательных зрительных эффектов, таких как glare и halo, при формировании нейроадаптации [28, 44, 85]. По результатам ряда исследований было показано, что более 90% опрошенных пациентов с мультифокальными ИОЛ выбрали бы линзу той же конструкции снова. Причины неудовлетворенности послеоперационным результатом в большинстве случаев могут быть идентифицированы и исправлены [66, 185, 237]. Однако, значительное снижение пространственной контрастной чувствительности и низкие зрительные функции на средних расстояниях, по сравнению с аккомодирующими ИОЛ, лимитируют использование псевдоаккомодирующих линз у пациентов, имеющих необходимость работать при слабом освещении и за компьютером, а неизбежное монокулярное соперничество делает в ряде случаев данную коррекцию непереносимой [9, 104].

    Одним из необходимых условий для восстановления утраченной аккомодации является сохранная сократительная способность цилиарной мышцы, есть основания полагать, что данная мышца не подвергается полной атрофии с возрастом и остается функционально-активной [92, 226]. Несмотря на то, что в 25-30 лет ОАА составляет 7-10 дптр, большинству пресбиопов достаточно восстановления 2-3 дптр ОАА для полноценной работы вблизи. Перечисленные особенности учитываются при разработке аккомодирующих ИОЛ, предназначенных для симулирования аккомодационного ответа. В механизме действия линз данной группы может быть использована сократительная способность цилиарной мышцы, эластичность капсульного мешка или давление стекловидного тела для смещения ИОЛ или изменения формы ее оптической части, что делает аккомодацию привычной для пациента, не требующей длительной адаптации [167, 181].

    При прохождении светового потока через аккомодирующую ИОЛ, как и через монофокальную, формируется одна фокальная плоскость, что предотвращает потерю световой энергии, поступающей в глаз, и тем самым сохраняется высокая контрастная чувствительность и высокая острота зрения на различных расстояниях [69, 194, 197]. Однако, несмотря на обилие имеющихся моделей линз данной группы и постоянный поиск исследователями новых конструкций, в настоящее время аккомодирующей ИОЛ, простой в имплантации, дающей прогнозируемый долговременный результат, не вызывающей серьёзных осложнений, не существует [50].

    Интересной методикой по восстановлению утраченной аккомодационной способности глаза является фотодезинтеграция хрусталика с помощью энергии фемтосекундного лазера. Предполагается повышение эластичности хрусталика после выполнения данной процедуры, а прецизионное воздействие лазерного луча обеспечивает безопасность для капсульной сумки [83, 165]. На сегодняшний день разработка технологии ведется в направлении определения оптимального паттерна фотодезинтеграции, который бы обеспечивал достаточный аккомодационный ответ, но не приводил бы к катарактальным изменениям хрусталика [97, 217].

    Роговичный подход к коррекции пресбиопии включает в себя как операции, выполняющиеся на одном глазу, чаще всего недоминантном, так и билатеральные вмешательства. К первой группе относят формирование с помощью фоторефрактивной кератэктомии, лазерного кератомилеза in Situ (ЛАЗИК) или различных видов термокератопластики индуцированной анизометропии, имплантацию интракорнеальных линз (ИКЛ); ко второй группе следует отнести различные варианты пресбиопического ЛАЗИКа и технологию INTRACOR.

    На заре рефракционной лазерной хирургии при использовании эксимерных лазеров с формирующей системой излучения в виде широкого пучка, абляция стромы роговицы проводилась по «гауссовскому профилю», что приводило в ряде случаев к индуцированию сферической аберрации и увеличению глубины фокуса, пациенты при этом отмечали удовлетворительные зрительные функции вблизи в пресбиопическом возрасте [188].

    На сегодняшний день формирование индуцированной анизометропии с помощью энергии эксимерного лазера – один из вариантов применения системы моновидения, механизм действия и недостатки которой описаны в п. 1.3.1. Данный метод хорошо прогнозируем и при правильном отборе пациентов удовлетворенность от коррекции достигает 80-98% [187].

    Различные алгоритмы абляции роговицы, при которых она приобретает мультифокальные свойства, можно объединить термином пресбиЛАЗИК. При этом на роговице формируются две зоны: для зрения вблизи и вдаль. Каждая из которых может быть, как в центральной зоне, так и на периферии. Например, в программах Supraсor и PresbyMax, центральная часть оптической зоны предназначена для зрения вблизи, а периферическая для дали, а при коррекции пресбиопии на эксимерном лазере «Микроскан Визум» центральная зона роговицы формируется для зрения вдаль, а периферическая - для близи [5, 60, 81, 199]. Клинические результаты применения различных алгоритмов пресбиЛАЗИКа демонстрируют высокий процент послеоперационной удовлетворенности пациентов, однако изучения требует стабильность полученного рефракционного эффекта и оценка зрительных функций в условиях сниженной освещенности и контрастности рассматриваемого объекта [119, 153, 199].

    INTRACOR - технология, при которой в строме роговицы формируются пять концентрических колец с помощью энергии фемтосекундного лазера, что приводит к локальным биомеханическим изменениям и укручению центральной зоны роговицы [34, 139]. После данной операции пациенты отмечают увеличение остроты зрения вблизи при сохранной или незначительно сниженной остроте зрения вдаль, сохраняющиеся до 18 месяцев [150, 210]. Однако ряд исследователей показали малую эффективность процедуры у некоторых пациентов и возможную нестабильность рефракционного результата, обусловленную продолжающимся ремоделированием роговицы, что требует дальнейшего наблюдения [184, 211].

    Технология изменения кривизны роговицы путем нанесения нескольких коагулятов на ее периферии использовалась достаточно широко в коррекции гиперметропии в 80-90 гг. прошлого столетия. Однако использование методов термокератопластики, лазерной и кондуктивной, возможно и в коррекции ресбиопии. При лазерной термокератопластике используется энергия инфракрасного гольмиевого YAG лазера для нанесения серии коагулятов на роговице, в результате чего радиус кривизны и оптическая сила роговицы увеличиваются [46, 162]. При кондуктивной термокератопластике используется зонд, излучающий низкочастотные радиоволны, во время операции наносится от 8 до 32 коагулятов на расстоянии 7 и 8 мм от оптического центра роговицы [88, 223]. На сегодняшний день термокератопластка не используется широко в связи со сложностью в прогнозировании послеоперационного рефракционного эффекта и его нестабильностью, значительными гистоморфологическими изменениями в зоне коагулятов [21, 90].

    1.3.2.1. Кераторефракционная хирургия

    В настоящее время все большую популярность обретает имплантация интракорнеальных линз (ИКЛ) с целью коррекции пресбиопии. Операции, при которых в роговицу вводится дополнительная линза с целью коррекции аметропий, относят к кераторефракционным.

    1.3.2.1.1. История развития кераторефракционной хирургии

    При детальном ознакомлении с литературой обнаружено, что впервые профессор из Колумбии Барракер Х., имплантировал ИКЛ, изготовленную из стекла, в экспериментальном исследовании на животных , после операции произошло образование язвенного дефекта в передних отделах стромы роговицы, с последующей протрузией линзы в конъюнктивальную полость [49]. Однако данное исследование положило начало развитию рефракционной кератопластики.

    Отечественными офтальмологами разрабатывалась интраламеллярная пересадка диска донорской роговицы в коррекции аметропий. Из ткани роговицы доноров трупов изготавливались трансплантаты различной формы и размеров, которые имплантировались в строму роговицы реципиента для коррекции миопии, миопического астигматизма и афакии. Были выявлены закономерности в изменении преломляющей силы роговицы после данных хирургических вмешательств и получены значительные рефракционные результаты [10, 17, 22, 35, 67, 75].

    В работах Блаватской Е. Д. (1967-1973 гг.) изучалось влияние формирующих сил роговицы на трансплантат. При этом было показано, что биологическая линза, имплантированная в строму роговицы, по истечении определенного срока, приобретает форму мениска с закругленными краями. Причём, чем больше высота имплантата, тем больше он подвергается ремоделированию. Кроме того, было показано, что степень ослабления рефракции глаза после пересадки кольцевидных биологических линз прямо пропорциональна толщине трансплантата и обратно пропорциональна квадрату его внутреннего диаметра [11, 12].

    Однако использование биологических тканей сочеталось со сложностью в получении, заготовке и хранении донорского материала, отмечалась высокая частота помутнения трансплантата и низкая прогнозируемость послеоперационного эффекта [56, 70].

    Дальнейшее развитие технологии шло в направлении от использования биологических гомотрансплантатов к трансплантатам из полимерных материалов. Использование полимерных материалов для изготовления ИКЛ выглядит более перспективным, так как имеется возможность изготавливать изделия сложной геометрической формы, со стабильными оптическими и биомеханическими свойствами. Для интракорнеальной имплантации исследователи использовали различные материалы, такие как силикон, полисульфон, лейкосапфир, полиметилметакрилат (ПММА), гидрогель, с целью поиска наиболее биосовместимого с тканью роговицы человека [18, 23, 43, 71, 93, 108, 166, 179].

    При имплантации ИКЛ, изготовленных из пластмассы, Морхат И. В. обнаружил, что линзы меньшего диаметра при одинаковой толщине имеют большую биосовместимость с тканью роговицы, а большая глубина имплантации минимизирует риск отторжения импланта [45]. В работе Верзина А. А. большое внимание было уделено изучению биосовместимостимости различных материалов, потенциально пригодных для интракорнеальной имплантации. На основании математического моделирования были рассчитаны оптимальные биометрические параметры ИКЛ, изготовленных из полимера на основе гидрогеля, с последующим клиническим подтверждением полученных результатов [16].

    Однако, на сегодняшний день технология имплантации ИКЛ с целью коррекции афакии, гиперметропии высокой степени, миопического астигматизма не применяется в связи со снижением максимальной корригированной остроты зрения у пациентов после операции по сравнению с дооперационными значениями. Интраокулярная коррекция и рефракционная лазерная хирургия обеспечивают более прогнозируемые и высокие результаты в коррекции данных аметропий [231].

    В 1995г. R. H. Keates одним из первых применил технологию кератофакии для хирургической коррекции пресбиопии, он использовал ИКЛ, изготовленные из гидрогеля на 5-ти глазах. Все пациенты после операции отмечали улучшение зрения вблизи, однако данных об отдаленных результатах в доступной литературе не найдено [159].

    1.3.2.1.2. Современный этап развития метода имплантации интракорнеальных линз в коррекции пресбиопии.

    В настоящее время в клинической практике с целью коррекции пресбиопии применяются несколько видов ИКЛ. Одним из основных требований к современным ИКЛ является высокая биосовместимость материала, из которого изготовлена линза, для обеспечения оптимального естественного движения питательных веществ через роговицу [106].

    Все ИКЛ для коррекции пресбиопии, разрешенные на сегодняшний день к клиническому применению, имплантируются внутрироговично на недоминантном глазу эмметропам или пациентам после рефракционных операций, в случае эмметропической целевой рефракции, при этом используется система моновидения [87]. Для имплантации ИКЛ может формироваться как роговичный клапан с помощью микрокератома или энергии фемтосекундного лазера, так и роговичный карман [98]. В случае предшествующего у пациента ЛАЗИКа, возможна имплантация линзы, после лифтинга ранее сформированного клапана [225]. Технология с использованием роговичного кармана представляется более перспективной, по сравнению с клапанной, так как при ее использовании не происходит повреждение большинства периферических нервов роговицы, вследствие чего сохраняется ее чувствительность, а синдром сухого глаза проявляется в меньшей степени [161, 241, 252]. ИКЛ при имплантации располагают на ложе роговицы и центрируют относительно оптического центра глаза.

    По механизму действия современные ИКЛ для коррекции пресбиопии условно можно разделить на 3 группы. Первая группа – рефракционные линзы, показатель преломления материала, из которого они изготовлены, выше, чем у роговицы, что обеспечивает им собственную оптическую силу. Среди них Icolens (Neoptics AG, Швейцария) и Flexivue Microlens (Presbia, США; Presbia Cooperatief, Нидерланды) [91, 170]. Вторая группа – апертурные, механизм действия данных линз основан на том, что при прохождении света через узкое отверстие в центре линзы, отсекаются периферические лучи света, что приводит к увеличению глубины фокуса. Представителем этой группы является Kamra, в состав которой входят светоотражающие частицы (AcuFocus, США) [212, 218, 234]. Третья группа – «заполняющие пространство», включает ИКЛ, имплантируемые в поверхностные слои роговицы, при этом происходит выпячивание передней поверхности роговой оболочки и уменьшение радиуса ее кривизны, что придает роговице мультифокальные свойства. Представитель данной группы The Raindrop Near Vision Inlay (Revision Optics, США) [132, 251]. Перечисленные ИКЛ отличаются не только по механизму действия, но и по биометрическим параметрам (Таблица 1).

    С 2003 года Kamra используется в клинической практике, на сегодняшний день имплантировано более 20000 данных линз по всему миру [106, 249]. Результаты наиболее длительного 5-ти летнего наблюдения 32 пациентов, опубликованные в рецензируемом источнике, представлены многообещающими (Таблица 2). В зарубежной литературе имеются немногочисленные сообщения о результатах применения ИКЛ других конструкций (Таблица 2). Несомненное преимущество имплантации ИКЛ, как способа хирургической коррекции пресбиопии, заключается в возможной обратимости процедуры, однако сообщений о долгосрочных послеоперационных результатах (больше 6 месяцев) после эксплантации в доступной литературе на сегодняшний день не существует [84].

    На сегодняшний день для доставки современных ИКЛ на роговичное ложе существуют различные инструменты, индивидуальные для каждой модели линз. Кроме того, ИКЛ может быть изначально загружена в рабочую часть инструмента, так называемая «preloaded» форма, что освобождает хирурга от необходимости манипулировать с крайне небольшим по размеру эластичным изделием [91]. Крайне важным при имплантации является прецизионная центровка изделия по оптической оси глаза, которая определяется относительно первичного рефлекса Пуркинье [176]. Существуют инструменты для определения до- и послеоперационного расположения оптической оси глаза, которые позволяют объективизировать обследование пациентов и визуализировать причину возможной неудовлетворенности после операции [140].

    При детальном ознакомлении с иностранной литературой обнаружено, что, несмотря на достаточно перспективные результаты операций по имплантации ИКЛ для коррекции пресбиопии, имеются сообщения о появлении нежелательных зрительных эффектов и возможных осложнениях. Среди них, как типичные для операций, в основе которых лежит моновизуальная коррекция, такие как снижение некорригированной остроты зрения вдаль на оперированном глазу, снижение пространственной контрастной чувствительности, появление субъективных зрительных симптомов, таких как glare, halo. Так и специфические осложнения, встречающиеся при имплантации ИКЛ, использующихся в настоящее время в клинической практике, такие как децентрация линзы, хейз в оптической зоне, отложение депозитов по ходу интерфейса или на поверхности импланта, инфекционно-воспалительные заболевания роговицы, гиперметропизация в позднем послеоперационном периоде [84, 107, 111, 117, 218, 238].

    1.3.2.1.3. Полимерные материалы потенциально пригодные для интракорнеальной имплантации

    При разработке инракорнеальной линзы для хирургической коррекции пресбиопии немаловажным является использование материала, обладающего рядом физико-химических свойств, среди них – оптическая прозрачность, стабильные механические свойства (упругость, прозрачность), проницаемость для воды и питательных веществ. Решающее значение в выборе материала имеет его высокая биосовместимость с тканями глаза человека. В целом, все импланты так или иначе взаимодействуют с тканью имплантационного ложа. В зависимости от типа взаимодействия, выделяют материалы: токсичные (материал вызывает гибель клеток в зоне имплантации), инертные (вокруг материала образуется волокнистая неприлегающая ткань), биоактивные (возникает прилегающая межповерхностная связь материала и ткани, инкапсуляция минимальна), биорезорбируемые (материал по мере растворения замещается тканью организма хозяина, продукты растворения должны быть нетоксичны). Все перечисленные типы материалов, кроме токсичных, считаются биосовместимыми [76]. Тем не менее, в соответствии с изложенной классификацией и клиническими требованиями, материал интракорнеальной линзы не должен быть ни токсичным, ни биорезорбируемым и не должен инкапсулироваться, иными словами, он должен находиться в строме роговицы сколь угодно долго без провокации помутнения и расплавления последней, а также сохраняя изначально заданную форму и оптические свойства.

    Выраженность инкапсуляции напрямую связана с адгезивными свойствами поверхности импланта. Чем выше адгезивная способность клеток стромы роговицы (КСР) к поверхности изделия из исследуемого материала, тем более выражен фибропластический процесс [76]. При этом происходит образование плотной капсулы и, как следствие, снижение прозрачности роговицы. Актуальным представляется поиск биосовместимого материала, инертного по отношению к ткани стромы роговицы, в присутствии которого КСР обладают сниженной тенденцией к адгезии и пролиферации.

    Одним из первых материалов, использующихся в офтальмохирургии, является полимерный материал на основе полиметилметакрилата (ПММА). Инертность данного материала по отношению к тканям глаза доказана многолетним опытом его применения в офтальмологической практике как на территории РФ, так и за рубежом [71, 93, 166]. Примечательным является успешное использование данного материала в виде интрастромальных роговичных сегментов [25].

    Однако, при имплантации изделий из ПММА в оптическую зону роговицы, возможно развитие асептического некроза роговицы над линзой, формирование грубого рубцевания с последующим выпадением импланта [16, 35]. Перечисленные возможные осложнения при использовании ПММА обусловлены водонепроницаемостью и жесткостью материала.

    В роговице человека поток питательных веществ идет по направлению от эндотелия к переднему эпителию. При имплантации ИКЛ малого диаметра из водонепроницаемого материала в глубокие слои стромы роговицы, поток питательных веществ и воды сможет обогнуть ИКЛ, при этом питание не будет нарушено значительно [16]. В связи с чем, использование эластичных биосовместимых полимерных материалов, актуально при разработке ИКЛ для коррекции пресбиопии.

    Среди доступных эластичных материалов, имеющих положительный опыт применения в офтальмохирургии (ИОЛ, интрастромальные роговичные сегменты, внутрикапсульные кольца и др.), в данной работе были выбраны 2 различных полимера на основе ГЭМА и ОУМА [43, 44]. Данные материалы представляются потенциально пригодными для создания ИКЛ для коррекции пресбиопии (Табл. 3), что потребовало доклинического исследования их биологической совместимости с тканью стромы роговицы.

    Таким образом, современные исследования возможности имплантации ИКЛ активно продолжаются и направлены на внедрение данных вмешательств в систему хирургической коррекции пресбиопии. На сегодняшний день зарегистрированных на территории Российской Федерации и разрешенных к использованию в клинической практике пресбиопических ИКЛ не существует.

    Актуальным представляется изучение биосовместимости материалов, потенциально пригодных для создания подобных изделий, с целью выбора наиболее оптимального, для последующей разработки и изготовления отечественной модели линзы, с учетом недостатков, имеющихся у зарубежных аналогов. Отдельного внимания заслуживает совершенствование технических приемов по имплантации ИКЛ и снижение частоты возникновения возможных осложнений.


Страница источника: 19-39

Просмотров: 13340







Bausch + Lomb
thea