Рис. 1. Окрашивание роговицы и конъюнктивы до лечения и через 2 недели (в баллах)
Рис. 2. Пациентка Р., 67 лет (1-я группа), гиперсекреторная форма ДМЖ, состояние края века: а) до лечения; б) после лечения через 3 мес.
Офтальмологи часто назначают противопаразитарные препараты (ПП) при выявлении клеща демодекса на краях век без предварительного лечения воспаления краев век. Токсичность ПП, в свою очередь, может усугубить течение заднего блефарита, что уменьшает эффективность противопаразитарного лечения.
В имеющихся данных литературы нет серьезных сравнительных исследований эффективности СЗП, направленных на восстановление СП и купирование субъективных и объективных симптомов задних блефаритов по степени их вязкости – низкой или высокой, по составу однокомпонентному или многокомпонентному, а также их влияние на характер секрета МЖ в условиях демодексного поражения краев век.
Цель
Оценить эффективность слезозаместительного компонента в комплексном лечении задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением краев век.
Материал и методы
В исследование включены 150 пациентов (300 глаз) с задними блефаритами, сочетанными с демодекозом век (ЗБДВ), в возрасте от 35 до 82 лет (основной контингент после 57 лет). Мужчин было 39, женщин – 111. При первичном осмотре изучали анамнез, проводили специальное анкетирование, расчет интегральных показателей субъективного дискомфорта и объективных проявлений (по Бржескому В.В. и Сомову Е.Е., 2003), исследование уровня слезопродукции (тест Ширмера I), определение времени разрыва слезной пленки (проба Норна) и биометрию нижнего слезного мениска. Для оценки степени повреждения глазной поверхности использовали шкалу Национального глазного института США.
В анкетах анамнеза учитывали наличие и длительность симптомов заболевания, ранее проводимое лечение, наличие системных заболеваний.
Выраженность субъективных симптомов задних блефаритов (слезотечение, дискомфорт, боли, покраснение, чувство соринки), объективных симптомов (гиперемии, отечность и утолщение краев век) оценивали по 4-балльной шкале.
Повреждение глазной поверхности оценивали по степени выраженности кератопатии, по площади и интенсивности окрашивания роговицы флюоресцеином. По 3-балльной шкале оценивали степень окраски в 5 сегментах (верхний, нижний, латеральный, медиальный и центральный). Степень поражения конъюнктивы определяли при окрашивании ее поверхности лиссаминовым зеленым по трехбалльной шкале аналогично оценке окрашивания роговицы. Максимальное количество баллов для роговицы было 15, а для конъюнктивы – 18, при этом значения более 3 баллов считали патологическими.
Функциональное состояние МЖ оценивали с помощью компрессионного теста по Norn M.C. (1994) в модификации Korb D.R. (2002) [16]. При этом функциональное состояние МЖ считали нормальным, если прозрачный секрет выделялся не менее чем из 75% выводных протоков. Лёгкую степень застоя МЖ определяли в тех случаях, когда секрет выделялся мутным не менее чем из 50% протоков, умеренную при выделении густого секрета менее чем из 50% протоков, тяжёлую при выделении густого или гнойного секрета менее чем из 25% протоков.
Лабораторные исследования включали бактериологическую оценку мазка с конъюнктивы, посев бактериологического материала для определения чувствительности к антибиотикам, исследование клеща рода демодекс на эпилированных ресницах.
В клинике выделены четыре основные группы и группа контроля, все по 30 чел. Основные группы отличались только по виду применяемого слезозаместительного препарата (СЗП), назначаемого 4 раза в день в течение 6-ти мес.
Первая группа получала СЗП на основе Гидроксипропилгуара, вторая – СЗП на основе Кармеллозы натрия; третья группа – СЗП на основе Карбомера 984; четвертая группа – СЗП на основе Гипромеллозы. Больные контрольной группы СЗП не получали.
Другие виды поэтапного лечения одинаково использовались у пациентов всех групп по следующей схеме: 1 этап – противовоспалительная терапия (мазь Декса-гентамицин 2 раза в день в течение 10 дней), 2 этап – трехкратные сеансы массажа век на фоне терапевтических гигиенических процедур для кожи век и ресниц (Теагель 2 раза в день в течение 1,5 мес., теплые компрессы на область век в течение 3-5 мин для размягчения загустевшего секрета МЖ и облегчения его эвакуации непосредственно перед проведением массажа), 3 этап – противопаразитарная терапия (Гликодем 2 раза в день в течение 45-дней). По плотности клещевой инвазии краев век все пациенты были разделены на три подгруппы: до 9 особей клеща, от 10 до 15 и от 16 и выше. Общую схему офтальмологического лечения дополняли индивидуальными рекомендациями терапевта при наличии соматической патологии.
Математическая обработка данных проведена с использованием программы Statistica 10 for Windows (StatSoft Inc., США).
Контрольные осмотры проводили на 2-й неделе после начала лечения и далее каждый месяц в течение всего срока наблюдения (6 мес.). Исследование проведено в отделе терапевтической офтальмологии (зав. доктор мед. наук Майчук Д.Ю.).
Результаты.
В анамнезе наших пациентов из сопутствующих заболеваний отмечена патология желудочно-кишечного тракта у 69 (46%) больных, сердечнососудистой системы – у 48 (32%), щитовидной железы – у 19 (12,6%), суставов (артрит, артроз) – у 36 (24%) больных.
Данные анкетирования: длительность заболевания век – от 1 года до 10 лет. При биомикроскопии краев век до начала лечения: у 138 пациентов (83,3%) – утолщение и гиперемия краев век, в 78 случаях (52%) телеангиэктазии, у 97 (64,6%) – наличие кистозных изменений, у 130 (86,6%) – пломбирование протоков МЖ, наличие старых халязионов и ячменей – у 50 пациентов (33,3%).
Статистически достоверное снижение показателей субъективного дискомфорта по сравнению с исходными данными выявлено через 2 недели у пациентов всех групп. В последующие сроки до 6 мес. достоверно лучшие результаты получены у пациентов первой и второй группы, получавших многокомпонентные СЗП с переменной вязкостью на основе Гидроксипропилгуара и Кармеллозы натрия(см. табл.), в то время как у пациентов 3-й и 4-й группы, применявших однокомпонентные СЗП на основе Карбомера (высокая вязкость) и
Гипромелозы (низкая вязкость), статистически достоверные данные сохранились только 3 мес., а в контрольной группе без применения слезозаместителей данные были достоверными только 1 мес.
Данные биомикроскопии: в ходе проведения первого этапа лечения на четвертые и пятые сутки из характерных клинических признаков ССГ и заднего блефарита быстрее всего отмечали уменьшение гиперемии краев век.
Поверхность реберного края век у пациентов первой и второй группы выравнивалась в среднем через 2 недели, утолщение краев век становилось минимальным уже через 3 недели после курсов массажа век. В третьей и четвертой группе отечность ресничных краев век держалась дольше – до месяца. В контрольной группе отмечена тенденция к улучшению биомикроскопических параметров только в конце второго месяца.
Восстановление эпителия роговицы отметили в течение 2-3 недель у всех пациентов четырех основных групп. В эти сроки у 5-ти пациентов (из 30) в контрольной группе еще сохранялось слабое окрашивание роговицы. Разница между показателями статистически достоверна (p<0,01). В среднем окрашивание конъюнктивы лиссаминовым зеленым до лечения составило 5,4±0,4 балла, после лечения – 1,3±0,4 балла (см. рис. 1).
Для диагностики ССГ у пациентов всех групп наиболее показательным оказалось время разрыва слезной пленки (проба Норна) и высоты стояния слезного мениска, в то время как тест Ширмера 1 был менее информативен, поскольку хаотично изменялся в течение всего периода наблюдения.
Средние значения пробы Норна у всех пациентов основных групп через 2 недели были 9,2±1,4 балла по сравнению с исходными данными 2,9±1,0 балла. Более выраженное повышение стабильности СП в сроке 1 мес. от начала лечения отмечено в первой и второй группах (соответственно 12,1±1,4 и 11,3±0,7 балла) по сравнению с третьей, четвертой и контрольной группами (10,7±1,3; 9,3±0,9; 8,4±0,6 балла). Согласно данным пробы Норна, полученный лечебный эффект сохранялся до 6 мес. в 1 и 2 группах наблюдения, до 3-х мес. – в 3 и 4 группах, до 1 мес. – в контрольной группе (р<0,01).
У пациентов первой и второй групп компрессионная проба, отображающая функциональное состояние МЖ, регистрирует разжижение липидного секрета в баллах. До лечения – 2,9±0,9, через 2 мес. после лечения – 0,6±08, через 4 мес. – 0,5±0,7, через 6 мес. – 0,4±0,6 балла (р<0,01). У пациентов третьей и четвертой групп, получавших однокомпонентный СЗП, и контрольной группы, не применявших слезозаместителей, улучшение данных компрессионной пробы не были статистически значимы.
Эпителизация роговицы и конъюнктивы восстановилась уже через две недели после начала лечения, улучшилось функциональное состояние МЖ, отмечено разжижение секрета МЖ. Это облегчает элиминацию клещей рода Де-модекс из протоков МЖ, повышает эффективность противопаразитарного лечения.
После проведения двух этапов лечения, еще до этапа противопаразитарной терапии, во всех группах было отмечено уменьшение количества клещей на ресницах в 24% случаев, количество особей увеличилось в 14% случаев, без изменения – 62% случаев. Через 1 мес. от начала лечения пациентам с увеличением количества особей клеща и отсутствием динамики был назначен противопаразитарный препарат Гликодем в течение 45-ти дней.
Противопаразитарные препараты не назначались тем пациентам, у которых после первых двух этапов лечения уменьшилось количество особей демодекса до пределов пороговых значений (менее 4-х особей).
Обсуждение
Хронические блефариты с демодекозным поражением краев век обычно требуют повторных курсов лечения с периодичностью в 2-3 мес. [4]. Предложенная и изученная нами методика поэтапного комплексного лечения больных с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век, с использованием инстилляций многокомпонентных СЗП с переменной вязкостью на основе Гидроксипропилгуара и Кармеллозы натрия, в 89,9% случаев обеспечивает наиболее длительную ремиссию без субъективных (слезотечение, дискомфорт, боли, покраснение, чувство соринки) и объективных (гиперемии, отечность и утолщение краев век) симптомов заболевания – до 6 мес. У пациентов, принимавших однокомпонентные СЗП на основе Карбомера и Гипромеллозы, эффект удерживался до 3-х мес., в контрольной группе (без СЗП) – до 1 мес.
Известно, что изменения краев век (гиперемия, утолщение, отек) свойственны не только демодекозным блефаритам. Они могут быть также связаны с повреждающим действием бактериальных токсинов или эндогенных факторов. Поэтому мы не начинаем лечение с массажа век, как это обычно принято, в связи с тем, что механическое воздействие на воспаленные ткани века травматично, оно усугубляет течение воспалительного процесса, способствует распространению бактерий, появлению блефароконъюнктивита и ведет к хронизации процесса. Рекомендуем проводить массаж век после антибактериальной, противовоспалительной терапии, выполняемой на первом этапе, для устранения гиперемии и отечности век. В этих условиях на втором этапе лечения щадящий массаж МЖ, проводимый в условиях специально подобранных гигиенических и терапевтических процедур (Теа-гель 2 раза в день в течение 1,5 мес., теплые компрессы на область век в течение 3-5 мин), становится менее травматичным и более эффективным. После первых двух этапов лечения выводные протоки МЖ освобождаются от патологического содержимого внутри, не сдавливаются отечными краями век, количество пробок в устьях протоков МЖ становится меньше, восстанавливается функция век, повышается прозрачность секрета МЖ и улучшается его гомогенность (рис. 2а, б). Облегчаются условия для выхода клеща, повышается биодоступность и эффективность токсичных противопаразитарных препаратов. Именно на третьем этапе лечения применение противопаразитарных средств патогенетически обосновано. Теоретические предпосылки подтверждены нашими клиническими наблюдениями.
Выводы
1. Демодекозное поражение при задних блефаритах поддерживается хроническим бактериальным воспалением края века, симптомами ССГ и дисфункцией МЖ, которые снижают эффективность противопаразитарной терапии.
2. Комплексное поэтапное лечение больных с задними блефаритами, сочетанными с демодекозным поражением век, включающее антибактериальную терапию на первом этапе, активацию функции МЖ на втором этапе и противопаразитарное воздействие на третьем этапе, последовательно обеспечивает оздоровление краев века, нормализацию функции МЖ, облегчает выход клещей рода демодекс из протоков МЖ, повышает биодоступность противопаразитарного препарата на заключительном этапе лечения и длительность ремиссии демодекозных поражений краев век.
3. Длительное использование слезозаместительных препаратов на всех этапах комплексного лечения больных способствует оздоровлению краев век и всей глазной поверхности за счет устранения симптомов «сухого глаза», разжижения секрета МЖ, противодействует накоплению особей клеща в просветах МЖ, способствует закреплению достигнутого результата.
4. Применение многокомпонентных СЗП с переменной вязкостью на основе Гидроксипропилгуара и Кармеллозы натрия в поэтапном лечении больных с ЗБДВ имеет статистически доказанное преимущество в сравнении с однокомпонентными СЗП, содержащими Карбомер и Гипромеллозу.
5. Для оценки динамики результатов лечения ССГ у пациентов с ЗБДВ более показательным является исследование времени разрыва слезной пленки (проба Норна) и биометрия слезного мениска. Тест Ширмера 1 не может быть основным диагностическим критерием.
Поступила 21.10.2016
