Онлайн доклады

Онлайн доклады

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Все видео...

3.2. Результаты клинико-функциональных исследований


     Задачами клинических исследований, представленных в данном разделе, являлись изучение особенностей клинического течения, оценка рефракционного и стабилизирующего кератоконус эффектов, изучение морфогеометрических характеристик роговичных (передней и задней) поверхностей, а также характера репаративных процессов в зоне хирургического вмешательства in vivo, выявление осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах после имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартной и с имплантацией интрароговичных сегментов с применением ФСЛ.

    Результаты дооперационного клинико-функционального обследования и хирургического лечения пациентов проанализированы по 3-м группам в зависимости от технологии операции и вида использованных имплантов. Каждая из групп была разделена на 2 подгруппы в зависимости от стадии кератоконуса и формы кератэктазии.

    3.2.1. Результаты дооперационного клинико-функционального обследования пациентов

     Всего было обследовано и прооперированно 230 пациентов (245 глаз).

    I группу (основную) составили 80 глаз (75 пациентов), которым была выполнена имплантация колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц по оптимизированной технологии. В 1 (II стадия кератоконуса) и 2 (III стадия кератоконуса) подгруппы вошли 34 и 46 глаз соответственно.

    Во II группу (1-ю группу сравнения) было включено 80 глаз (75 пациентов), которым была выполнена имплантация колец MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с применением ФСЛ IntraLase FS 60 кГц по стандартной технологии. Распределение по II и III стадиям кератоконуса было 34 и 44 глаз соответственно.

    В III группу (2-ю группу сравнения) вошли 85 глаз (80 пациентов), которым были имплантированы ИРС в интрастромальный тоннель, сформированный с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. 1 и 2 подгруппы составили 38 и 47 глаз соответственно. Средняя острота зрения без коррекции и с максимальной коррекцией до операции в группах по стадиям даны в таблице 8.

    Данные средних значений анатомических и функциональных показателей у пациентов перед операцией представлены в таблице 9.

     При биомикроскопии у пациентов обеих групп были выявлены следующие патологические изменения: появление зоны «разреженности» стромы роговицы или симптом «фейерверка» (при II стадии кератоконуса – в 93 глазах (86,1%), при III стадии – в 137 глазах (100%)), визуализация нервов корнеального сплетения (при II стадии кератоконуса – в 102 глазах (94,4%), при III стадии – в 137 глазах (100%)), кольцо Флейшера, расположенное парацентрально по границе кератэктазии (при II стадии кератоконуса – в 104 глазах (96,3%), при III стадии – в 137 глазах (100%)), стрии Фогта, расположение которых соответствовало вершине кератоконуса (при II стадии кератоконуса – в 105 глазах (97,2%), при III стадии – в 137 глазах (100%).

    При обследовании пациентов до операции методом лазерной тиндалеметрии в I группе поток белка в передней камере составил 2,87±0,71 ф/мс, количество клеток – 1,01±0,24 кл/мм³ . Во II группе поток белка в передней камере составил 2,75±0,64 ф/мс, количество клеток – 1,21±0,16 кл/мм³ . В III группе поток белка в передней камере составил 2,98±0,85 ф/мс, количество клеток – 1,1±0,23 кл/мм³ .

    При анализе кератотопограмм у пациентов с кератоконусом II стадии отмечены кератэктазии по типу «галстук - бабочка» с нижней крутой зоной в 86 случаях (79,6%) (рис. 21) и центральный тип кератэктазии в 22 случаях (20,4%) (рис. 22).

     У всех пациентов с кератоконусом III стадии отмечен асимметричный тип кератотопограммы в виде округлого одиночного выстояния роговицы по типу «стекающей капли» или «бобовидной» формы в нижне-центральном, нижне-внутреннем или нижне-наружном отделах роговицы (рис. 23).

    Данные среднего значения кератометрии (Кср), максимального значения кератометрии (Kmax) и цилиндрического компонента рефракции до операции представлены в таблице 10.

    Всем пациентам был проведен анализ корнеальных статистических индексов, среднее значение которых представлено в таблице 11.

     У всех пациентов были проанализированы вязкоэластичные свойства роговицы, измеренные с помощью анализатора биомеханических свойств роговицы ORA, такие как ФРР и КГ, которые были значительно снижены до операции по сравнению с нормой (в норме ФРР и КГ > 9,5 мм рт.ст.) и представлены в таблице 12.

    При анализе элевационных карт передней и задней поверхностей роговицы, полученных при помощи сканирующего проекционного топографа Pentacam HR в режиме модуля Belin/Ambrysio Enhanced Ectasia, представляющих собой карты расширенного скрининга эктазии у пациентов с кератоконусом, выявлены отклонения от нормы у всех 100% пациентов с кератоконусом, представленных в данном диссертационном исследовании. Средние значения элевации передней (ЭППР) и задней поверхностей роговицы (ЭЗПР), измеренные на вершине кератэктазии у пациентов обеих групп сравнения представлены в таблице 13.

    Актуальным представлялось сравнительное исследование роговичных аберраций после имплантации колец MyoRing и ИРС. Всем пациентам до и после операций проводился анализ роговичных аберраций волнового фронта глаз на аппарате Pentacam в режиме модуля Zernike Analysis, которые были измерены в фото – и мезопических условиях. В фотопических условиях измерения роговичных аберраций проводились в 4,0 мм оптической зоне во всех подгруппах. В I и II группах в мезопических условиях измерения осуществлялись у пациентов с кератоконусом II стадии (1-я подгруппа) в 7,0 мм оптической зоне в связи с внутренним диаметром имплантируемых колец 6,0 мм, при III стадии кератоконуса – в 6,0 мм оптической зоне в связи с внутренним диаметром имплантируемых колец 5,0 мм. В III группе роговичные аберрации в мезопических условиях были измерены у пациентов обеих подгрупп в 6,0 мм оптической зоне в связи с внутренним диаметром ИРС – 5,0 мм. При этом измерялось среднеквадратичное значение RMS ошибок отклонения волнового фронта роговичных аберраций RMS TСA, аберраций высших порядков RMS HOА, сферических аберраций RMS SА (табл. 14).

     Конфокальная микроскопия выявила критерии, характерные для кератоконуса. У пациентов со II стадией кератоконуса наблюдали эпителиопатию 1-ой (сглаженность границ клеток поверхностного эпителия, умеренное увеличение количества слущивающихся клеток до 10-15 в поле зрения) (рис.24) и 2-ой степени (увеличение размеров клеток поверхностного эпителия, их деформация, нарушение адгезии с подлежащими слоями, увеличение числа слущивающихся клеток, иногда в виде пластов), начальные изменения боуменовой мембраны в виде появления высокорефлектирующих зон, повышение отражательной способности передних слоев стромы (классификация по Аветисову С.Э., 2008) [4].

    Субэпителиальные нервные сплетения хорошо визуализировались, стромальные нервы были утолщены (рис. 25) и имели извилистый ход, наблюдалось увеличение количества активных кератоцитов (рис. 26).

     В задних отделах стромы визуализировались микрострии (рис. 27).

    У пациентов с кератоконусом III стадии отмечали дальнейшее нарастание эпителиопатии до 3-й (наличие значительной, чаще лентовидной деформации поверхностных клеток эпителия, увеличение их размеров, нарушение адгезии) и 4-ой степени (увеличивается деформация поверхностных клеток, эпителиоциты приобретают вид вытянутых лент, находящихся в стадии десквамации), нарастали изменения боуменовой мембраны в виде появления дополнительных высокорефлектирующих зон, наблюдалось нарушение ориентации нервных волокон (рис. 28), нарушение архитектоники фибриллярных структур, более выраженными становились изменения формы и дезориентация кератоцитов во всех слоях стромы. В задних отделах стромы визуализировались микрострии, отмечалось снижение четкости границ ядер кератоцитов, нарастание помутнения экстрацеллюлярного матрикса.

    В эндотелиальном слое наблюдались полиморфизм и полимегатизм эндотелиальных клеток (рис. 29).

    3.2.2. Оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing при кератоконусе с применением фемтосекундного лазера IntraLase FS 60 кГц для формирования интрастромального кармана

     Пациентам I (основной) группы имплантация колец производилась в интрастромальный карман, сформированный фемтолазером по оптимизированной технологии, основное отличие которой от стандартной заключалось в меньшем диаметре интрастромального кармана и более глубоком его расположении в задних отделах стромы.

    Имплантация кольца MyoRing выполнялась в 2 этапа (заявка на изобретение RU № 2016133149 «Способ лечения кератоконуса» от 11.08.2016 г.). I этап – формирование интрастромального кармана и входного тоннельного разреза с использованием ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. II этап – имплантация кольца MyoRing.

     Параметры ФСЛ для формирования интрастромального кармана и входного тоннельного разреза выбирались с помощью программного обеспечения IntraLase. В ходе операции использовали режим «спираль», энергия излучения - 1,5 мкДж, расстояние между соседними точками на общей окружности – 5,5 мкм, расстояние между концентрическими кругами спирального рисунка – 6,5 мкм, размер пятна – 3,0 мкм, как и при формировании кольцевого интрастромального тоннеля [55], учитывая легкое вскрытие интрастромального кармана практически без «тканевых мостиков» при данных параметрах. Диаметр интрастромального кармана в отличие от стандартной технологии (9,0 мм) составлял 8,0 мм, что позволяет при имплантации кольца MyoRing с меньшим наружным диаметром 7,0 и 6,0 мм в меньшей степени ослаблять биомеханические свойства роговицы без снижения рефракционного результата, длина входного тоннельного разреза – 1 мм, ширина – от 4 до 5 мм в зависимости от диаметра кольца MyoRing. Ось входного тоннельного разреза варьировала от 0° до 180° и располагалась по сильной оси кератометрии, глубина залегания интрастромального кармана в отличие от стандартного метода составляла 85% от минимального значения пахиметрии. Таким образом, учитывалась индивидуальная толщина роговицы каждого пациента и интрастромальный карман формировался более глубоко в задних отделах стромы с целью большего повышения ее биомеханических свойств после операции и снижения риска протрузии кольца.

    Пациент фиксировал взгляд на световом круге операционного микроскопа. Затем проводился этап аппланации по аналогии со стандартной технологией имплантации кольца MyoRing и формирование с помощью ФСЛ интрастромального кармана и входного тоннельного разреза. Время создания интрастромального кармана и входного тоннельного разреза с помощью ФСЛ составляло 120 с. После завершения процедуры отсоединяли аспирационную систему и снимали кольцо. Затем проводили ревизию интрастромально кармана при помощи шпателя для разъединения возможных единичных «тканевых мостиков» в связи с измененной архитектоникой роговицы при кератоконусе.

     II этап операции – имплантация кольца MyoRing в интрастромальный карман, сформированный с использованием ФСЛ IntraLase FS 60 кГц. При помощи специального пинцета для имплантации кольца MyoRing, имеющего на внутренних краях бранш выемки для фиксации кольца и упор для дозированного его сжатия, кольцо MyoRing имплантировали через входной тоннельный разрез в интрастромальный карман. Затем пациент смотрел в центр светового круга операционного микроскопа, который отражался на его роговичной поверхности, по которому в дальнейшем при помощи того же пинцета для имплантации кольцо MyoRing центрировалось по зрительной оси пациента. По завершении имплантации в конъюнктивальную полость закапывали 0,3% раствор ципромеда, затем удаляли векорасширитель и накладывали на глаз асептическую повязку.

    Таким образом, была разработана оптимизированная технология интрастромальной имплантации колец MyoRing при кератоконусе с применением фемтосекундного лазера, заключающаяся, в отличие от «стандартного» метода, в изменения параметров интрастромального кармана (уменьшение диаметра с 9,0 до 8,0 мм и увеличение глубины формирования до 85% от минимальной толщины роговицы).

    3.2.3. Интраоперационные осложнения

     Благодаря хорошей предоперационной подготовке и микроинвазивной методике операции во всех трех группах исследования не было отмечено интраоперационных осложнений.

    3.2.4. Общая характеристика клиники послеоперационного периода

     Ранний послеоперационный период протекал ареактивно у всех пациентов обеих групп. На следующий день после операции все пациенты отмечали заметное улучшение остроты зрения. По их мнению, объекты и предметы стали более четкими, уменьшилось или исчезло «двоение». Часть пациентов предъявляли жалобы на незначительную светобоязнь и слезотечение, которые проходили на фоне медикаментозной терапии на следующий день после операции. При биомикроскопии у всех пациентов были выявлены локальные субконъюнктивальные кровоизлияния, связанные с наложением вакуумного кольца. Кольца MyoRing и ИРС находились в правильном положении в глубоких слоях стромы (рис. 30), согласно расчетной глубине, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии (рис.31).

    Практически у всех пациентов после операции отмечено появление слабозаметных беловатых интраламеллярных отложений вокруг интрастромальных имплантов. Они появлялись, как правило, не ранее 1 месяца после операции и не распространялись ни центрально, ни к периферии к лимбу. На функциональные результаты не влияли. Входной тоннельный разрез у пациентов основной группы и входной врез у пациентов контрольной группы были адаптированы. Течение раннего послеоперационного периода соответствовало 0-I степени (по классификации Федорова С.Н., Егоровой Э.В., 1985) у всех прооперированных больных [81].

    3.2.4.1. Осложнения раннего послеоперационного периода

     Осложнения, отмеченные в трех исследуемых группах в раннем послеоперационном периоде, приведены в табл.15.

    Миграция ИРС в интрастромальном тоннеле отмечена в 1 случае (1,18%) у пациента в III группе на следующий день после операции. Один из концов сегмента вставился во входной врез. Больному была произведена репозиция сегмента, повторного его смещения не было. При осмотре через 1 месяц после операции сегмент находился в правильном положении. Осложнение могло быть связано с механическим смещением сегмента при трении руками своих глаз пациентом после операции.

    Бактериальный кератит был выявлен в III группе в 1 случае (1,18%) через 3 дня после выписки. При биомикроскопии паралимбально визуализировался инфильтрат округлой формы диаметром 0,5 мм. При цитологическом исследовании в мазке с конъюнктивы были обнаружены пневмококки, в соскобе – нейтрофилы в большом количестве, слущенный эпителий. После проведенной в течение 2 недель антибактериальной терапии кератит был купирован. В исходе кератита паралимбально визуализировалось нежное облачковидное помутнение, не снижающее остроты зрения. Осложнение связано с несоблюдением пациентом мер гигиены при инстилляции капель.

    3.2.4.2. Осложнения позднего послеоперационного периода

     Осложнения позднего послеоперационного периода приведены в таблице 16.

    Одним из серьезных осложнений после имплантации интрастромальных имплантов является их протрузия. Протрузия кольца MyoRing была отмечена в 1 (1,25%) случае во II группе через 24 мес после операции, выполненной по стандартной технологии, что сопровождалось резким падением зрения, увеличением кератотопографических данных (Kmax, Кср, SRI, SAI, CYL), снижением биомеханических свойств роговицы (ФРР, КГ) и пахиметрических данных (минимальная толщина роговицы, толщина роговицы над кольцом MyoRing) (рис. 32).

    Среди факторов риска, отягощающих течение заболевания, у данного пациента были прогрессирующий кератоконус III стадии, молодой возраст (18 лет), низкие биомеханические свойства роговицы (ФРР и КГ < 4,0 мм рт.ст.), пограничные параметры рекомендуемой минимальной толщины роговицы для применяемой технологии (350 мкм), низкий уровень комплаенса, проявившийся в несоблюдении пациентом рекомендаций врача по срокам динамического послеоперационного осмотра в течение 2 лет. Кольцо MyoRing было удалено и выполнена глубокая передняя послойная кератопластика. Через 1 год после снятия роговичного шва трансплантат был прозрачный, Visus = 0,5 sph -1,0 дптр = 0,7.

     Протрузия ИРС была отмечена в 1 (1,18%) случае у пациента 18 лет с прогрессирующим кератоконусом III стадии через 18 мес после операции (рис. 33). ИРС высотой 300 мкм был имплантирован на глубину 316 мкм из-за малой толщины роговицы в месте имплантации (395 мкм). До операции Visus = 0,1 н/к, Кср – 58,0 дптр, Kmax – 62,0 дптр, СЭ = -13 дптр, ФРР – 3,5 мм рт.ст, КГ – 3,9 мм рт.ст. Через 6 мес после операции Visus = 0,3 sph -3,0 дптр = 0,4. Через 18 мес после операции пациент обратился с жалобами на ухудшение зрения, периодическое слезотечение из оперированного глаза, Visus = 0,2 н/к. При биомикроскопии была диагностирована протрузия ИРС. ИРС был удален, пациенту выполнена глубокая передняя послойная кератопластика. Через 1 год после снятия роговичного шва трансплантат был прозрачный, Visus = 0,6 н/к.

    Протрузия ИРС была связана с недостаточной стабилизацией кератоконуса в послеоперационном периоде у молодого пациента 18 лет, до операции у которого был диагностирован быстро прогрессирующий кератоконус III стадии с очень низкими показателями биомеханических свойств роговицы (ФРР и КГ < 4,0 мм рт.ст.).

    3.2.5. Клинико-функциональные результаты интрастромальной имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартным методом и с имплантацией роговичных сегментов у пациентов со II стадией кератоконуса (1-я подгруппа)

     У пациентов I (основной) группы 1-й подгруппы некорригированная острота зрения (НКОЗ) до операции варьировала от 0,03 до 0,2 (в среднем 0,16±0,05), корригированная острота зрения (КОЗ) колебалась от 0,3 до 0,8 (в среднем 0,58±0,14), среднее значение кератометрии (Кср) составляло от 48,55 до 53,22 дптр (в среднем 50,15±1,1 дптр), максимальное значение кератометрии (Kmax) – от 53,64 до 57,46 дптр (в среднем 55,67±1,11 дптр), значение роговичного астигматизма – от -2,5 до -8,5 дптр (в среднем -4,32±1,55 дптр), минимальная толщина роговицы (МТР) на вершине кератэктазии была от 438 до 453 мкм (в среднем 444±5,5 мкм).

    У пациентов II группы (1-й группы сравнения) 1-й подгруппы НКОЗ до операции варьировала от 0,02 до 0,25 (в среднем 0,15±0,08), КОЗ колебалась от 0,2 до 0,7 (в среднем 0,52±0,18), Кср составляло от 48,0 до 54,75 дптр (в среднем 48,84±2,82 дптр), Kmax – от 52,25 до 56,25 дптр (в среднем 55,4±3,09 дптр), значение роговичного астигматизма – от -2,75 до -7,5 дптр (в среднем -4,46±2,01 дптр), МТР на вершине кератэктазии была от 442 до 456 мкм (в среднем 451±5,1 мкм).

    У пациентов III группы (2-й группы сравнения) 1-й подгруппы до операции НКОЗ варьировала от 0,1 до 0,3 (в среднем 0,19±0,05), а КОЗ от 0,3 до 0,8 (в среднем 0,61±0,11), Кср составляло от 47,1 до 54,4 дптр (в среднем 49,8±2,26 дптр), Kmax – от 49,5 до 56,19 дптр (в среднем 53,1±2,31 дптр), значение роговичного астигматизма – от -1,75 до -8,5 дптр (в среднем -3,44±0,84 дптр), МТР была от 440 до 454 мкм (в среднем 447±6,1 мкм).

    В послеоперационном периоде у пациентов I (основной) группы к 1 мес наблюдения НКОЗ повысилась на 0,12±0,05 (р=0,0023), затем к 6 мес еще на 0,14±0,07 (р=0,0015). КОЗ через 6 мес после операции увеличилась на 0,08±0,05 (р=0,0011). К 12 мес после операции НКОЗ повысилась еще на 0,04±0,01 (р=0,0008), КОЗ – на 0,05±0,01 (р=0,0005). НКОЗ и КОЗ больше не менялись в течение 3-х лет наблюдения. Стабилизация зрения наступала к 12 месяцам после операции (рис. 34, 35)

     В I группе через 36 мес после операции НКОЗ, равная 0,3-0,4, была отмечена в 16 (47,0%), НКОЗ 0,5-0,7 – в 18 глазах (53,0%). КОЗ, равная 0,5-0,6, была в 12 (35,3%), КОЗ 0,7-0,9 – в 22 глазах (64,7%).

    У пациентов II группы (1-й группы сравнения) в послеоперационом периоде к 1 мес наблюдения НКОЗ повысилась на 0,07±0,02 (р=0,0054), затем к 6 мес еще на 0,13±0,03 (р=0,0062). КОЗ через 6 мес после операции увеличилась на 0,05±0,02 (р=0,0021). К 12 мес после операции НКОЗ повысилась еще на 0,07±0,02 (р=0,0012), КОЗ – на 0,07±0,05 (р=0,0045). НКОЗ и КОЗ больше не менялись в течение 3-х лет наблюдения. Стабилизация зрения наступала к 12 месяцам после операции (рис. 34, 35). Во II группе через 36 мес после операции НКОЗ, равная 0,3-0,4, была отмечена в 19 (52,8%), НКОЗ 0,5-0,7 – в 17 глазах (47,2%). КОЗ, равная 0,5-0,6, была в 15 (41,7%), КОЗ 0,7-0,9 – в 20 глазах (58,3%).

    У пациентов III группы (2-й группы сравнения) к 1 мес наблюдения НКОЗ увеличилась на 0,18±0,06 (р=0,0083), КОЗ – на 0,05±0,03 (р=0,0108). Затем к 6 мес НКОЗ повысилась еще на 0,1±0,03 (р=0,0012), КОЗ – на 0,06±0,02 (р=0,0024) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения. Стабилизация зрения наступала к 6 месяцам после операции (рис. 34, 35).

    В III группе через 36 мес после операции НКОЗ 0,3-0,4 была отмечена в 18 (47,4%), НКОЗ 0,5-0,7 – в 20 глазах (52,6%). КОЗ, равная 0,5-0,6 была в 12 31,6%), КОЗ 0,7-0,9 – в 26 глазах (68,4%).

     В I группе через 1 мес после операции Кср снизилась на 3,79±0,49 (р=0,0055), Кmax – на 6,01±1,12 (р=0,0034), роговичный астигматизм – на 0,82±1,0 дптр (р=0,0119). Через 6 мес после операции Кср уменьшилась еще на 2,84±0,33 (р=0,0015), Кmax – на 1,86±0,93 (р=0,0233), роговичный астигматизм – на 1,28±0,36 дптр (р=0,0111). К 12 мес Кср понизился еще на 1,02±0,02 (р=0,0025), Кmax – на 1,03±0,02 (р=0,0013), цилиндрический компонент рефракции – на 0,17±0,09 дптр (р=0,0114) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения (рис. 36, 37, 38).

    Во II группе через 1 мес после операции Кср снизилась на 5,49±0,58 (р=0,0064), Кmax – на 6,67±0,88 (р=0,0089), цилиндрический компонент – на 1,06±0,2 дптр (р=0,0167). Через 6 мес после операции Кср уменьшилась еще на 1,94±0,66 (р=0,0096), Кmax – на 2,04±0,13 (р=0,0156), роговичный астигматизм – на 1,38±0,7 дптр (р=0,0123). В период наблюдения от 6 до 12 мес произошел небольшой регресс данных: Кср увеличилась на 1,04±0,22 (р=0,0071), Кmax – на 1,06±0,22 (р=0,0104), роговичный астигматизм – на 0,18±0,09 дптр (р=0,0112) и больше статистически значимого их изменения отмечено не было (рис. 36, 37, 38).

     В III группе через 1 мес после операции Кср снизился на 3,3±0,26 (р=0,0042), Кmax – на 3,6±0,18 (р=0,0025), роговичный астигматизм – на 1,19±0,42 дптр (р=0,0078). К 6 мес после операции Кср уменьшился еще на 0,73±0,36 (р=0,0065), Кmax – на 0,83±0,39 (р=0,0044), роговичный астигматизм – на 0,7±0,37 дптр (р=0,0053) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения (рис. 36, 37, 38).

    В I группе среднее значение МТР на вершине кератэктазии повысилась через 1 мес после операции на 9,0±2,2 мкм (р=0,0134), во II группе – на 7,0±2,8 мкм (р=0,0244). Затем в обеих группах начала постепенно снижаться и к 12 мес достигла дооперационных значений и больше не менялась. В III группе через 3 мес после операции МТР увеличилась на 15,0±3,8 мкм (р=0,0212) и больше не менялась (рис. 39).

    У пациентов I группы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 378,2±7,6 мкм (р=0,0156). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 150,1±7,5 мкм (р=0,0122) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения (табл. 17). Во II группе минимальная пахиметрия роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0131). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 148,6±4,8 (р=0,0174), к 12 мес – еще на 16,3±4,2 (р=0,0166) и больше ее статистически значимого снижения отмечено не было. В III группе минимальная толщина роговицы над ИРС составляла 393,8±5,4 мкм (р=0,0132). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 120,26±4,8 мкм (р=0,0156) и больше не менялась.

     Для оценки асимметрии роговичной поверхности во всех группах сравнения нами были проанализированы индекс регулярности роговичной поверхности (SRI) и индекс асимметрии роговичной поверхности (SAI).

    В I группе через 1 мес после операции SAI снизился на 0,6±0,28 (р=0,0152), SRI – на 0,28±0,02 (р=0,0228). Через 6 мес SAI понизился еще на 0,26±0,04 (р=0,0132), SRI – на 0,11±0,02 (р=0,0118). К 12 мес после операции SAI уменьшился еще на 0,25±0,08 (р=0,0153), SRI – на 0,04±0,02 (р=0,0178) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 40, 41).

    Во II группе через 1 мес после операции SAI снизился на 0,63±0,25 (р=0,0188), SRI – на 0,26±0,09 (р=0,0098). Через 6 мес SAI уменьшился еще на 0,26±0,2 (р=0,0164), SRI – на 0,14±0,05 (р=0,0036). К 12 мес после операции SAI уменьшился еще на 0,19±0,05 (р=0,0114), SRI – на 0,03±0,03 (р=0,0111) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 40, 41).

    В III группе через 1 мес после операции SAI снизился на 0,25±0,1 (р=0,0112), SRI – на 0,24±0,06 (р=0,0145). Через 6 мес SAI уменьшился еще на 0,2±0,02 (р=0,0041), SRI – на 0,07±0,02 (р=0,025) и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (рис. 40, 41).

     В результате анализа характера изменений биомеханических показателей на анализаторе вязко-эластических свойств роговицы ORA у пациентов в I группе отмечено статистически значимое повышение через 1 мес после операции ФРР на 0,1±0,05 (р=0,0012), КГ – на 0,2±0,03 мм рт. ст. (р=0,0078). Через 6 мес ФРР увеличился еще на 0,9±0,09 (р=0,0002), КГ – на 0,9±0,07 мм рт. ст. (р=0,0042). К 12 мес после операции ФРР увеличился еще на 0,21±0,06 (р=0,0005), КГ – на 0,44±0,07 мм рт. ст. (р=0,0009) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 42, 43)

    Во II группе отмечено статистически значимое повышение через 1 мес после операции ФРР на 0,15±0,08 (р=0,0085), КГ – на 0,21±0,08 мм рт. ст. (р=0,0054). Через 6 мес ФРР увеличился еще на 0,39±0,1 (р=0,0081), КГ – на 0,39±0,04 мм рт. ст. (р=0,0093). К 12 мес после операции ФРР увеличился еще на 0,15±0,05 (р=0,0087), КГ – на 0,26±0,12 мм рт. ст. (р=0,0066) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 42, 43).

    В III группе через 1 мес после операции ФРР повысился на 0,94±0,27 (р=0,0145), КГ – на 0,88±0,15 мм рт. ст. (р=0,0028). К 6 мес после операции ФРР увеличился еще на 0,42±0,11 (р=0,0114), КГ – на 0,8±0,34 мм рт. ст. (р=0,0211) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (рис. 42, 43). Статистически значимые различия показателей ФРР и КГ после операций были отмечены только между I и II группами, а также между II и III группами.

     Анализ элевационных карт передней и задней поверхностей роговицы, выполненный на аппарате Pentacam в режиме модуля Compare 2 Exams, показал, что в I группе через 1 мес после операции ЭППР уменьшилась на 23,24±2,76 (р=0,0132), ЭЗПР – на 41,9±2,04 мкм (р=0,0154). Через 6 мес ЭППР снизилась еще на 1,18±0,25 мкм (р=0,0077) и опустилась ниже радиуса «идеальной» сферы (the Best Fit Sphere), ЭЗПР – на 3,8±0,41 мкм (р=0,0034). К 12 мес после операции ЭППР еще понизилась на 0,91±0,57 (р=0,0011), ЭЗПР – на 0,2±0,05 мкм (р=0,0028) и больше практически не менялись (рис. 44,45).

    Во II группе через 1 мес после операции ЭППР уменьшилась на 25,37±3,09 (р=0,0145), ЭЗПР – на 42,0±3,53 мкм (р=0,0163). Через 6 мес ЭППР снизилась еще на 0,96±0,13 мкм (р=0,0091), ЭЗПР – на 2,2±0,27 мкм (р=0,0048). К 12 мес после операции ЭППР еще понизилась на 0,21±0,04 (р=0,0026) и больше не менялась. В период наблюдения от 6 до 12 мес был отмечен регресс ЭЗПР на 8,2±0,54 мкм (р=0,0064) и больше статистически значимого ее изменения отмечено не было (рис. 44,45). В III группе через 1 мес после операции ЭППР снизилась на 19,49±2,08 (р=0,0141), ЭЗПР – на 38,5±0,55 мкм (р=0,0155). К 6 мес после операции ЭППР еще понизилась на 1,19±0,02 (р=0,0022), ЭЗПР – на 4,7±0,52 мкм (р=0,0013) и больше практически не менялись (рис. 44, 45).

    При исследовании роговичных аберраций на аппарате Pentacam в режиме модуля Zernike Analysis у пациентов с кератоконусом II стадии, т.е. в 1-ой подгруппе, сравнительному анализу подверглись только роговичные аберрации, измеренные в фотопических условиях в связи с различным внутренним диаметром интрастромальных имплантов в I, II (внутренний диаметр кольца 6,0 мм) и III группах (внутренний диаметр ИРС – 5,0 мм). В I группе через 1 мес после операции в фотопических условиях RMS TСA уменьшилась на 1,4±0,88 (р=0,0283), RMS HOА – на 0,06±0,05 (р=0,0125), RMS SA – на 0,07±0,02 мкм (р=0,0164). Через 6 мес в фотопических условиях RMS TСA снизилась еще на 1,5±0,17 (р=0,0155), RMS HOА – на 0,04±0,02 (р=0,0115), RMS SA – на 0,05±0,03 мкм (р=0,0124). К 12 мес RMS TСA понизилась еще на 1,9±0,02 (р=0,0032), RMS HOА – на 0,06±0,05 (р=0,0059), RMS SA – на 0,04±0,02 мкм (р=0,0188) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 18).

    В I группе через 1 мес после операции в мезопических условиях RMS TСA уменьшилась на 6,5±0,94 (р=0,0183), RMS HOА – на 0,13±0,05 (р=0,0125), RMS SA увеличилась на 0,08±0,05 мкм (р=0,0264). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 1,3±0,33 (р=0,0033), RMS HOА – на 0,07±0,06 (р=0,0125), RMS SA увеличилась на 0,06±0,04 мкм (р=0,0011). К 12 мес RMS TСA понизилась еще на 2,2±0,55 (р=0,0184), RMS HOА – на 0,08±0,07 (р=0,0018), RMS SA увеличилась еще на 0,02±0,01 мкм (р=0,0432) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 19).

     Во II группе через 1 мес после операции в фотопических условиях RMS TСA уменьшилась на 1,6±1,19 (р=0,0166), RMS HOА – на 0,08±0,04 (р=0,0111), RMS SA – на 0,09±0,05 мкм (р=0,0195). Через 6 мес в фотопических условиях RMS TСA снизилась еще на 1,8±0,11 (р=0,0174), RMS HOА – на 0,06±0,03 (р=0,0154), RMS SA – на 0,09±0,05 мкм (р=0,0124). В период наблюдения от 6 до 12 мес произошел небольшой регресс роговичных аберраций: RMS TСA увеличилась на 0,2±0,03 (р=0,0252), RMS HOА – на 0,02±0,01 (р=0,0325), RMS SA – на 0,04±0,02 мкм (р=0,0246) и больше не менялись (табл. 18). Во II группе через 1 мес после операции в мезопических условиях RMS TСA уменьшилась на 9,1±0,74 (р=0,0136), RMS HOА – на 0,14±0,05 (р=0,0185), RMS SA увеличилась на 0,09±0,05 мкм (р=0,0294). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 1,7±0,54 (р=0,0152), RMS HOА – на 0,07±0,06 (р=0,0125), RMS SA увеличилась на 0,06±0,04 мкм (р=0,0011). В период наблюдения от 6 до 12 мес произошел небольшой регресс роговичных аберраций: RMS TСA увеличилась на 1,2±0,15 (р=0,0154), RMS HOА – на 0,04±0,02 (р=0,0315), RMS SA – на 0,05±0,03 мкм (р=0,0346) и больше не менялись (табл. 19).

    В III группе через 1 мес после операции в фотопических условиях RMS TСA уменьшилась на 0,9±0,27 (р=0,0244), RMS HOА – на 0,05±0,02 (р=0,0245), RMS SA – на 0,03±0,02 мкм (р=0,0151). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 1,1±0,32 мкм (р=0,0132), RMS HOА – на 0,07±0,04 (р=0,0044), RMS SA – на 0,06±0,02 мкм (р=0,0031) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 18). В III группе через 1 мес после операции в мезопических условиях RMS TСA уменьшилась на 7,3±0,99 (р=0,0117), RMS HOА – на 0,1±0,06 (р=0,0124), RMS SA увеличилось на 0,03±0,02 мкм (р=0,0012). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 1,2±0,38 (р=0,0067), RMS HOА – на 0,18±0,06 (р=0,0182), RMS SA увеличилась на 0,03±0,02 мкм (р=0,0062) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 19).

    3.2.6. Клинико-функциональные результаты интрастромальной имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартным методом и с имплантацией роговичных сегментов у пациентов с III стадией кератоконуса (2-я подгруппа)

    У пациентов I (основной) группы 2-й подгруппы НКОЗ до операции варьировала от 0,01 до 0,1 (в среднем 0,05±0,02), КОЗ колебалась от 0,05 до 0,25 (в среднем 0,12±0,05), Кср составляло от 55,21 до 63,14 дптр (в среднем 55,4±1,77 дптр), Kmax – от 58,19 до 68,8 дптр (в среднем 60,7±2,23 дптр), значение роговичного астигматизма – от -4,0 до -12,5 дптр (в среднем -8,43±2,35 дптр), МТР на вершине кератэктазии была от 380 до 422 мкм (в среднем 412±6,8 мкм).

     У пациентов II группы (1-й группы сравнения) 2-й подгруппы до операции НКОЗ варьировала от 0,02 до 0,2 (в среднем 0,09±0,04), КОЗ от 0,06 до 0,3 (в среднем 0,16±0,09), Кср составляло от 54,74 до 59,55 дптр (в среднем 56,25±2,1 дптр), Kmax – от 58,35 до 64,75 дптр (в среднем 61,56±2,76 дптр), значение роговичного астигматизма – от -3,85 до -8,25 дптр (в среднем -6,99±2,85 дптр), МТР была от 350 до 425 мкм (в среднем 417±5,6 мкм).

    У пациентов III группы (2-й группы сравнения) 2-й подгруппы до операции НКОЗ варьировала от 0,02 до 0,3 (в среднем 0,08±0,04), а КОЗ от 0,08 до 0,3 (в среднем 0,15±0,05), Кср составляло от 53,46 до 58,96 дптр (в среднем 54,7±1,63 дптр), Kmax – от 58,25 до 64,39 дптр (в среднем 59,4±1,69 дптр), значение роговичного астигматизма – от -3,75 до -9,5 дптр (в среднем -7,42±1,88 дптр), МТР была от 395 до 421 мкм (в среднем 415±5,2 мкм).

    В послеоперационном периоде у пациентов I (основной) группы к 1 мес наблюдения НКОЗ увеличилась на 0,16±0,11 (р=0,0078), КОЗ – на 0,15±0,08 (р=0,0118). Через 6 мес НКОЗ повысилась еще на 0,13±0,02 (р=0,0025), КОЗ – на 0,17±0,02 (р=0,0008). К 12 мес НКОЗ повысилась еще на 0,06±0,01 (р=0,0034), КОЗ – на 0,14±0,02 (р=0,0045). НКОЗ и КОЗ больше не менялись в течение 3-х лет наблюдения. Стабилизация зрения наступала к 12 месяцам после операции (рис. 46, 47). В I группе через 36 мес после операции НКОЗ, равная 0,3, была отмечена в 12 (26,0%), НКОЗ 0,4-0,7 – в 34 глазах (74,0%). КОЗ, равная 0,4, была в 4 (8,7%), КОЗ 0,5-0,8 – в 42 глазах (91,3%).

    В послеоперационном периоде у пациентов II группы к 1 мес наблюдения НКОЗ увеличилась на 0,19±0,06 (р=0,0092), КОЗ – на 0,19±0,06 (р=0,0065). Через 6 мес НКОЗ повысилась еще на 0,05±0,03 (р=0,0048), КОЗ – на 0,15±0,02 (р=0,0033). К 12 мес НКОЗ повысилась еще на 0,08±0,06 (р=0,0048), КОЗ – на 0,1±0,05 (р=0,0072). НКОЗ и КОЗ больше не менялись в течение 3-х лет наблюдения. Стабилизация зрения наступала к 12 месяцам после операции (рис. 46, 47).

     Во II группе через 36 мес после операции НКОЗ, равная 0,3, была отмечена в 14 (31,8,0%), НКОЗ 0,4-0,7 – в 30 глазах (68,2%). КОЗ, равная 0,4, была в 5 (11,4%), КОЗ 0,5-0,8 – в 39 глазах (88,6%).

    В послеоперационном периоде у пациентов III группы к 1 мес наблюдения НКОЗ повысилась на 0,07±0,02 (р=0,0033), КОЗ – на 0,15±0,05 (р=0,0125). Через 6 мес НКОЗ повысилась еще на 0,18±0,02 (р=0,0005), КОЗ – на 0,25±0,05 (р=0,0054) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения. Стабилизация зрения наступала к 6 месяцам после операции (рис. 46, 47).

    В III группе через 36 мес после операции НКОЗ 0,4-0,5 и КОЗ 0,5-0,7 была отмечена в 33 глазах (71,2%), причем дооперационная Кср в этих глазах составляла от 53,46 до 55,0 дптр. В остальных 14 глазах (29,8%), в которых Кср была больше 55,0 дптр, были получены более низкие рефракционные результаты: НКОЗ⊂0,1 и КОЗ⊂0,3.

    В I группе через 1 мес после операции Кср уменьшилась на 8,3±0,9 (р=0,0011), Кmax – на 10,2±0,27 (р=0,0012), роговичный астигматизм – на 2,98±1,03 дптр (р=0,0164). Через 6 мес Кср снизилась еще на 1,8±0,33 (р=0,0034), Кmax – на 1,5±0,4 (р=0,0011), роговичный астигматизм – на 0,92±0,43 дптр (р=0,0154). К 12 мес Кср понизился еще на 0,5±0,12 (р=0,0008), Кmax – на 1,1±0,05 (р=0,0051), роговичный астигматизм – на 0,5±0,04 дптр (р=0,0105) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения (рис. 48-50).

    Во II группе через 1 мес после операции Кср уменьшилась на 8,16±0,46 (р=0,0053), Кmax – на 10,47±0,24 (р=0,0022), роговичный астигматизм – на 2,72±1,17 дптр (р=0,0182). Через 6 мес Кср снизилась еще на 2,44±0,2 (р=0,0154), Кmax – на 1,57±0,19 (р=0,0061), роговичный астигматизм – на 1,53±0,5 дптр (р=0,0163). В период наблюдения от 6 до 12 мес наблюдался небольшой регресс кератометрических данных: Кср увеличилась на 1,05±0,08 (р=0,0072), Кmax – на 1,45±0,29 (р=0,0135), роговичный астигматизм – на 0,21±0,11 дптр (р=0,0155) и больше статистически значимых их изменений отмечено не было (рис. 48-50).

    В III группе через 1 мес после операции Кср снизилась на 5,9±0,06 (р=0,0068), Кmax – на 5,7±0,04 (р=0,0098), роговичный астигматизм – на 2,96±0,84 дптр (р=0,0041). Через 6 мес Кср снизилась еще на 1,4±0,11 (р=0,021), Кmax – на 1,3±0,05 (р=0,0038), роговичный астигматизм – на 1,14±0,43 дптр (р=0,0012) и больше не менялись в течение всего периода наблюдения (рис. 48-50).

     В I группе среднее значение МТР на вершине кератэктазии повысилась через 1 мес после операции на 7,0±2,6 мкм (р=0,0038), во II группе – на 10,0±2,5 мкм (р=0,0049). Затем к 12 мес наблюдения МТР в I и II группах снизилась до их дооперационного значения и больше не менялась. В III группе через 3 мес после операции МТР увеличилась на 13,0±2,7 мкм (р=0,0071) и больше не менялась (рис. 51).

    У пациентов I группы минимальная пахиметрия роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 352,8±7,1 мкм (р=0,0121). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 152,3±5,3 мкм (р=0,0133) и оставалась стабильной на протяжении всего периода наблюдения (табл. 20). Во II группе минимальная толщина роговицы над кольцом MyoRing на следующий день после операции составляла 300±4,0 мкм (р=0,0112). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 155,2±4,4 (р=0,0174), к 12 мес – еще на 18,1±4,8 (р=0,0166) и больше статистически значимого ее изменения отмечено не было. В III группе минимальная пахиметрия роговицы над ИРС составляла 365,1±5,8 мкм (р=0,0198). Через 6 мес после операции она уменьшилась на 124,6±5,1 мкм (р=0,0158) и больше не менялась.

    В I группе через 1 мес после операции SAI снизился на 1,24±0,42 (р=0,0145), SRI – на 0,4±0,1 (р=0,0134). Через 6 мес SAI снизился еще на 0,17±0,03 (р=0,0132), SRI – на 0,1±0,02 (р=0,0122). К 12 мес SAI уменьшился еще на 0,4±0,18 (р=0,0095), SRI – на 0,13±0,01 (р=0,0028) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 52, 53).

    Во II группе через 1 мес после операции SAI снизился на 0,98±0,44 (р=0,0167), SRI – на 0,17±0,15 (р=0,0124). Через 6 мес SAI снизился еще на 0,31±0,09 (р=0,0132), SRI – на 0,25±0,12 (р=0,0115). К 12 мес SAI уменьшился еще на 0,45±0,31 (р=0,0069), SRI – на 0,17±0,06 (р=0,0088) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 52, 53).

     В III группе через 1 мес после операции SAI снизился на 0,51±0,02 (р=0,0164), SRI – на 0,42±0,03 (р=0,0182). Через 6 мес SAI уменьшился еще на 0,12±0,02 (р=0,0056), SRI – на 0,12±0,01 (р=0,0008) и оставались стабильными в течение всего периода наблюдения (рис. 52, 53).

    В результате анализа характера изменений биомеханических показателей у пациентов в I группе отмечено статистически значимое повышение через 1 мес после операции ФРР на 0,21±0,08 (р=0,0024), КГ – на 0,48±0,04 мм рт. ст. (р=0,089). Через 6 мес после операции ФРР увеличился еще на 0,64±0,06 (р=0,0028), КГ – на 0,9±0,07 мм рт. ст. (р=0,0039). К 12 мес ФРР увеличился еще на 0,36±0,09 (р=0,0014), КГ – на 0,27±0,08 мм рт. ст. (р=0,0011) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 54, 55).

    Во II группе отмечено статистически значимое повышение через 1 мес после операции ФРР на 0,15±0,05 (р=0,0045), КГ – на 0,2±0,03 мм рт. ст. (р=0,074). Через 6 мес после операции ФРР увеличился еще на 0,49±0,21 (р=0,0036), КГ – на 0,6±0,04 мм рт. ст. (р=0,0028). К 12 мес ФРР увеличился еще на 0,2±0,11 (р=0,0051), КГ – на 0,3±0,11 мм рт. ст. (р=0,0029) и больше практически не менялись в течение 3-х лет наблюдения (рис. 54, 55).

    В III группе через 1 мес после операции ФРР повысился на 0,6±0,19 (р=0,0212), КГ – на 1,06±0,38 мм рт. ст. (р=0,0266). Через 6 мес ФРР увеличился еще на 0,73±0,3 (р=0,0255), КГ – на 0,74±0,16 мм рт. ст. (р=0,0189) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (рис. 54, 55).

     Статистически значимые различия показателей ФРР и КГ после операций были отмечены только между I и II группами, а также между II и III группами.

    В I группе через 1 мес после операции ЭППР снизилась на 41,8±5,44 (р=0,0122), ЭЗПР – на 42,1±1,48 мкм (р=0,0092). К 6 мес ЭППР снизилась еще на 0,55±0,18 мкм (р=0,0036), ЭЗПР – на 10,4±2,21 мкм (р=0,0092). К 12 мес после операции ЭППР еще понизилась на 1,01±0,27 (р=0,0048), ЭЗПР – на 1,4±1,25 мкм (р=0,0052) и больше практически не менялись (рис. 56, 57).

    Во II группе через 1 мес после операции ЭППР снизилась на 43,48±5,95 (р=0,0163), ЭЗПР – на 47,5±3,85 мкм (р=0,0035). К 6 мес ЭППР снизилась еще на 0,57±0,11 мкм (р=0,0046), к 12 мес – еще на 0,11±0,12 мкм (р=0,0085) и больше не менялась. В период наблюдения от 6 до 12 мес наблюдался небольшой регресс ЭЗПР на 7,2±2,24 мкм (р=0,0081) и больше статистически значимого ее изменения отмечено не было (рис. 56, 57).

    В III группе через 1 мес после операции ЭППР снизилась на 39,73±4,41 (р=0,0114), ЭЗПР – на 21,9±5,38 мкм (р=0,0122). Через 6 мес ЭППР снизилась еще на 0,37±0,17 (р=0,0061), ЭЗПР – на 8,0±1,45 мкм (р=0,0032) и больше не менялись (рис. 56, 57).

     В I группе в фотопических условиях через 1 мес после операции RMS TСA снизилась на 5,5±1,22 (р=0,0125), RMS HOА – на 0,33±0,08 (р=0,0143), RMS SA – на 0,08±0,02 мкм (р=0,0083). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 0,7±0,17 (р=0,0075), RMS HOА – на 0,09±0,08 (р=0,0123), RMS SA – на 0,04±0,03 мкм (р=0,0033). К 12 мес RMS TСA снизилась еще на 1,2±0,47 (р=0,0008), RMS HOА – на 0,13±0,06 (р=0,0051), RMS SA – на 0,06±0,02 мкм (р=0,0041) и больше не менялись (табл. 21). В мезопических условиях в I группе через 1 мес после операции RMS TСA снизилась на 8,1±1,2 (р=0,0122), RMS HOА – на 0,6±0,15 (р=0,0078), RMS SA увеличилась на 0,09±0,01 мкм (р=0,0166). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 2,0±0,5 (р=0,0105), RMS HOА – на 0,2±0,14 (р=0,0038), RMS SA увеличилась на 0,02±0,01 мкм (р=0,0066). К 12 мес RMS TСA снизилась еще на 4,0±1,02 (р=0,0015), RMS HOА – на 0,2±0,13 (р=0,0012), RMS SA увеличилась еще на 0,1±0,04 мкм (р=0,0021) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 22).

    Во II группе в фотопических условиях через 1 мес после операции RMS TСA снизилась на 5,9±0,61 мкм (р=0,0182), RMS HOА – на 0,35±0,03 (р=0,0112), RMS SA – на 0,09±0,02 мкм (р=0,0153). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 1,0±0,56 (р=0,0154), RMS HOА – на 0,13±0,07 (р=0,0164), RMS SA – на 0,06±0,04 мкм (р=0,0188). В период наблюдения от 6 до 12 мес наблюдения произошел небольшой регресс роговичных аберраций: RMS TСA увеличилась на 0,4±0,02 (р=0,0025), RMS HOА – на 0,05±0,03 (р=0,0112), RMS SA – на 0,02±0,01 мкм (р=0,0041) и больше не менялись (табл. 21). В мезопических условиях во II группе через 1 мес после операции RMS TСA снизилась на 8,2±0,75 (р=0,0111), RMS HOА – на 0,65±0,07 (р=0,0045), RMS SA увеличилась на 0,1±0,02 мкм (р=0,0223). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 2,3±0,7 (р=0,0176), RMS HOА – на 0,3±0,1 (р=0,0188), RMS SA увеличилась на 0,06±0,04 мкм (р=0,0123). В период наблюдения от 6 до 12 мес произошел небольшой регресс роговичных аберраций: RMS TСA увеличилась на 0,8±0,19 (р=0,0161), RMS HOА – на 0,05±0,03 (р=0,0122), RMS SA увеличилась еще на 0,16±0,02 мкм (р=0,0067) и больше не менялись (табл. 22).

    В III группе в фотопических условиях через 1 мес после операции RMS TСA снизилась на 2,7±1,25 (р=0,0123), RMS HOА – на 0,26±0,1 (р=0,0241), RMS SA – на 0,06±0,04 мкм (р=0,0212). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 0,8±0,75 (р=0,0024), RMS HOА – на 0,05±0,01 (р=0,0011), RMS SA – на 0,03±0,02 мкм (р=0,0112). К 12 мес RMS TСA снизилась еще на 1,0±0,86 (р=0,0034), RMS HOА – на 0,01±0,01 (р=0,0042), RMS SA – на 0,01±0,01 мкм (р=0,0015) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 21). В мезопических условиях в III группе через 1 мес после операции RMS TСA снизилась на 6,4±1,99 (р=0,0155), RMS HOА – на 0,45±0,04 (р=0,0088), RMS SA увеличилась на 0,02±0,02 мкм (р=0,0081). Через 6 мес RMS TСA снизилась еще на 1,3±0,3 (р=0,0035), RMS HOА – на 0,13±0,12 (р=0,0025), RMS SA увеличилась на 0,09±0,05 мкм (р=0,081) и больше практически не менялись в течение всего периода наблюдения (табл. 22).

    3.2.7. Анализ безопасности интрастромальной имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартным методом и с имплантацией роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом II и III стадии

     Основными критериями оценки проводимых хирургических вмешательств являлись их безопасность и стабильность достигнутых результатов.

    Для оценки безопасности операций всем пациентам до и на второй день после операций проводилась лазерная тиндалеметрия с подсчетом количества белка и клеточной реакции во влаге передней камеры, подсчет плотности эндотелиальных клеток на аппарте Confoscan-4. После операции всем пациентам рассчитывался коэффициент безопасности (КБ), как средний показатель отношения послеоперационного значения КОЗ к предоперационному значению КОЗ (в норме КБ≥1,0) [7].

    При обследовании пациентов до операции методом лазерной тиндалеметрии в I (основной) группе поток белка в передней камере составил 2,87±0,71 ф/мс, количество клеток – 1,01±0,24 кл/мм³ , во II группе (1-й группе сравнения) – 2,86±0,64 ф/мс и 1,23±0,18 кл/мм³ , в III группе (2-й группе сравнения) – 2,98±0,85 ф/мс и 1,1±0,23 кл/мм³ соответственно (рис. 58, 59).

    У всех пациентов I группы поток белка в передней камере на 2-й день после операции увеличился на 0,98±0,17 ф/мс (р=0,0094), во II – на 0,9±0,07 ф/мс (р=0,0055), в III группе – на 0,7±0,05 ф/мс (р=0,0028), число клеток в передней камере в I группе повысилось на 1,23±0,64 кл/мм³ (р=0,0023), во II – на 1,16±0,43 кл/мм³ (р=0,0088), в III группе – на 1,08±0,41 кл/мм³ (р=0,0019), что укладывалось в границы нормальных значений (рис. 58, 59). В последующие дни данные также оставались в пределах нормы.

     КБ у пациентов I группы 1-й подгруппы был 1,22±0,18, 2-й подгруппы – 4,83±0,42, у пациентов II группы 1-й подгруппы – 1,24±0,12, 2-й подгруппы – 3,75±0,68, у пациентов III группы 1-й подгруппы – 1,19±0,14, 2-й подгруппы – 3,6±0,34, что свидетельствует об отсутствии потери КОЗ после хирургических вмешательств. Стабилизация зрительных функций у пациентов I и II групп наступала к 12 мес после операции, у пациентов III группы – к 6 мес после операции.

    Процент потери ПЭК через 36 мес после операции в I группе 1-й подгруппе составил 0,6% (p=0,1523), во 2-й подгруппе – 0,8% (p=0,1425), во II группе 1-й подгруппе – 1,7% (p=0,1698), во 2-й подгруппе – 0,4% (p=0,1635), в III группе 1-й подгруппе – 1,5% (p=0,3853), во 2-й подгруппе – 0,7% (p=0,3352). Во всех группах при подсчете ПЭК после операций достоверно значимого его снижения выявлено не было (рис. 60, 61).

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов интрастромальной имплантации колец MyoRing по оптимизированной технологии в сравнении со стандартным методом и с имплантацией роговичных сегментов в интрастромальные карманы и тоннели, сформированные с применением фемтосекундного лазера, показал стабилизацию заболевания во всех трех группах, подтвержденную отсутствием снижения данных пахиметрии, кератометрии, элевации роговицы и ее биомеханических свойств (ФРР и КГ), достигнутых в I и II группах к 12 мес, а в III группе – к 6 мес после операции.

     Были выявлены преимущества интрастромальной имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по оптимизированной технологии перед стандартным методом, которые заключались в более выраженном повышении биомеханических свойств роговицы и в более значительном снижении данных кератометрии, кератотопографических индексов, элевации задней роговичной поверхности и значений суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков, у пациентов с кератоконусом II и III стадий; в отсутствии снижения минимальной толщины роговицы над кольцом MyoRing и его протрузии, регресса данных кривизны роговицы (увеличение Кср, Kmax) и ЭЗПР в срок от 6 до 12 мес после операции в связи с более глубоким расположением кольца MyoRing в задних отделах стромы.

    Преимущества интрастромальной имплантации с применением фемтосекундного лазера колец MyoRing по оптимизированной технологии перед имплантацией роговичных сегментов выражались в большем увеличении остроты зрения у пациентов с кератоконусом III стадии при среднем значении кератометрии более 55,0 дптр (патент на изобретение RU № 2015132800 «Определение дифференцированных показаний к выбору метода лечения кератоконуса II-III стадий»); в большем уплощении роговичной поверхности с более выраженным снижением кератотопографических индексов, элевации передней и задней роговичных поверхностей и значений суммарных роговичных аберраций, в том числе высших порядков, у пациентов с кератоконусом II и III стадий.

    Все три метода показали свою безопасность, что было подтверждено данными коэффициента безопасности >1,0, результатами лазерной тиндалеметрии, отсутствием потери плотности эндотелиальных клеток и интраоперационных осложнений.

    3.2.8. Сроки и влияние на рефракционный эффект коррекции положения кольца MyoRing

    Имплантация кольца MyoRing, в соответствии с рекомендациями автора метода A. Daxer, предполагает возможность коррекции его положения внутри интрастромального кармана с целью увеличения послеоперационного рефракционного эффекта и гарантированного захвата зоны кератэктазии в область кольца MyoRing [109-114].

    Задачами данного раздела работы явились установление оптимальных сроков выполнения и определение влияния на рефракционный эффект коррекции положения кольца MyoRing.

    Коррекция положения колец MyoRing внутри интрастромального кармана после их имплантации была выполнена в 6 случаях (6 пациентов) (3,75%) с целью достижения более высокого рефракционного результата в связи с получением гиперметропической рефракции в послеоперационном периоде. На всех 6 глазах до операции был диагностирован непрогрессирующий кератоконус II и III стадии (за год до операции по данным кератотопограмм Кср и Кmax увеличились менее 0,5 дптр, отсутствовала отрицательная динамика по данным пахиметрических карт). Первоначально всем пациентам были имплантированы кольца MyoRing диаметром 5,0 мм, высотой от 280 до 320 мкм в интрастромальный карман диаметром 8,0 мм, сформированный с помощью ФСЛ IntraLase FS 60 кГц на глубине 85% от минимальной толщины роговицы. В связи с тем, что не все пациенты приехали в рекомендованные сроки для динамического послеоперационного осмотра, коррекция положения кольца MyoRing нами была произведена на 2 глазах через 1 мес, на 1 глазу – через 3 мес, еще на 1 глазу – через 6 мес и на оставшихся двух – через 9 и 10 мес после операции. Оценка положения кольца MyoRing производилась по данным кератотопограмм, визометрии и рефрактокератометрии. При биомикроскопии у всех пациентов кольца MyoRing были децентрированы книзу-кнутри или книзу-кнаружи относительно оптической оси (рис. 62).

    НКОЗ указанных глаз до имплантации колец MyoRing была от 0,05 до 0,1 (в среднем 0,07±0,03), КОЗ – от 0,05 до 0,2 (в среднем 0,13±0,06), Кср – от 53,12 до 56,2 (в среднем 54,8±1,09), Кmax – от 57,5 до 59,15 (в среднем 58,4±0,72), роговичный астигматизм – от -4,5 до -8,6 дптр (в среднем – -6,47±1,48 дптр). По данным кератотопограмм во всех глазах была диагностирована асимметричная форма кератэктазии по типу «капли». Индекс SAI был от 2,45 до 3,1 (в среднем 2,68±0,33), SRI – от 1,54 до 1,9 (в среднем 1,69±0,12).

    НКОЗ исследуемых глаз до коррекции положения кольца была от 0,1 до 0,2 (в среднем 0,15±0,05), КОЗ – от 0,4 до 0,6 (в среднем 0,5±0,15), сферический компонент рефракции – от +4,5 до +6,0 дптр (в среднем sph +5,0±1,25 дптр), роговичный астигматизм – от -2,0 до -4,0 дптр (в среднем – -3,0±0,75 дптр). По данным кератотопограмм, в верхней части 3,0 и 5,0 мм зон визуализировался участок выраженного уплощения роговицы, что соответствовало верхнему внутреннему краю кольца MyoRing и подтверждалось гиперметропической рефракцией и высокими значениями индексов SAI 4,2±1,8 и SRI 2,1±1,1 в послеоперационном периоде (рис. 63).

    Во всех 6 глазах была произведена коррекция положения колец MyoRing на 0,5 мм кверху (на ширину кольца), что скомпенсировало гиперметропическую рефракцию на 4,0-5,0 дптр (в среднем на 4,5±0,44 дптр), произошло снижение индекса SAI до 1,25±0,3, SRI – до 1,0±0,2 и улучшился рефракционный результат. НКОЗ увеличился до 0,3±0,08, КОЗ – до 0,55±0,14. При коррекции положения кольца MyoRing диаметром 5,0 мм и высотой 320 мкм на 0,5 мм в сторону зрительной оси глаза скомпенсировалось 5,0 дптр рефракции, при высоте кольца 300 мкм – 4,5 дптр рефракции, при высоте кольца 280 мкм – 4,0 дптр рефракции (табл. 23).

    Через 1 мес после коррекции положения кольца MyoRing НКОЗ увеличилась в среднем до 0,5±0,08, КОЗ – до 0,6±0,06, сферический компонент рефракции снизился до +0,58±0,2 дптр, роговичный астигматизм – до -0,79±0,36 дптр. Во всех случаях коррекции положения кольца MyoRing в первые 3 мес (3 глаза) по сравнению с 6, 9 и 10 мес (3 глаза) после операции отмечалось более легкое вскрытие интрастромального кармана в области входного тоннеля и в проекции кольца.

    При проведении конфокальной микроскопии через 1 мес после коррекции положения колец MyoRing на 3 глазах (коррекция положения колец произведена в первые 3 мес после их имплантации) отличий в морфологической картине (от описанных в разделе 3.2.9) отмечено не было. При проведении конфокальной микроскопии на 3 других глазах после коррекции положения колец MyoRing через 6, 9 и 10 мес после их имплантации были отмечены участки нарушения прозрачности с признаками фиброплазии в задних отделах стромы, расположенные в области интрастромального кармана в проекции предыдущего расположения кольца (рис. 64).

    Таким образом, оптимальными сроками для коррекции положения кольца MyoRing являются первые 3 мес после проведенной операции. Определена зависимость рефракционного эффекта от величины, направления смещения, а также от параметров самого кольца. При коррекции на 0,5 мм кольца MyoRing диаметром 5,0 мм и высотой 320 мкм в сторону кератэктазии компенсируется гипоэффект (при смещении в противоположную сторону – гиперэффект) в 5,0 дптр, при высоте 300 мкм – 4,5 дптр, при высоте 280 мкм – 4,0 дптр сферической рефракции.

    3.2.9. Особенности морфологической картины роговицы по данным конфокальной микроскопии в различные сроки после интрастромальной имплантации роговичных сегментов и колец MyoRing с применением фемтосекундного лазера

    Задачей данного раздела работы явилась оценка и сравнение по данным конфокальной микроскопии морфологических изменений структуры роговицы in vivo после интрастромальной имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов

    После проведенных операций наблюдались сходные морфологические изменения в строме роговицы. Так, через 1 месяц после операции в задних отделах стромы в зоне интрастромального кармана и тоннеля было отмечено увеличение количества активных кератоцитов (рис. 65А), в области имплантов визуализировались дополнительные складки стромы (рис. 65Б), гиперрефлексирующие включения (рис. 65В), стромальные нервы были утолщены (рис. 65Г). При конфокальной микроскопии интрастромальные импланты гиперрефлексировали, что затрудняло визуализацию под ними задней стромы и эндотелия.

    Через 6 месяцев после операции происходили процессы ремоделирования роговицы, что проявлялось уменьшением выраженности складок стромы (рис. 66А), уменьшилось количество активных кератоцитов (рис. 66Б), гиперрефлексирующих включений (рис. 66В), восстановилась толщина стромального нерва (рис. 66Г). В прилежащей к карману строме кератоциты четко дифференцировались, наблюдались единичные гиперрефлексирующие включения.

    Различия заключались в заживлении входного разреза. Так, у пациентов после имплантации колец MyoRing заживление входного тоннельного разреза происходило с формированием эпителиальной пробки на 64 глазах (40%), у пациентов после имплантации ИРС – на 3 глазах (3,5%), но ни одного врастания эпителия в интрастромальный карман или тоннель отмечено не было (рис. 67).

    Такое различие в частоте формирования эпителиальной пробки связана с длиной входного разреза, который длиннее у пациентов после имплантации колец MyoRing по сравнению с имплантацией ИРС в 6-8 раз, в связи с чем меньше прочность смыкания его краев, что приводит к формированию эпителиальной пробки. У пациентов III группы на 3 глазах формирование эпителиальной пробки в области входного реза связано с недостаточно плотным смыканием его краев из-за того, что иногда приходится делать несколько попыток имплантации ИРС во время операции в связи с неполным разделением межтканевых «мостиков» шпателем перед имплантацией ИРС.

    Изменения, отмеченные при конфокальной микроскопии у пациентов обеих групп до операции и после операции в интактной зоне роговицы характерны для кератоконуса II (у пациентов 1-й подгруппы) и III стадий (у пациентов 2-й подгруппы) и описаны в разделе 3.2.1.

    Таким образом, по данным конфокальной микроскопии после имплантации колец MyoRing и интрароговичных сегментов были отмечены сходные морфологические изменения в строме роговицы. Различия заключались в особенностях заживления входного разреза, где у пациентов после имплантации колец MyoRing в 40% глаз формировалась эпителиальная пробка, после имплантации интрароговичных сегментов - в 3,5% глаз.


Страница источника: 75-131

Просмотров: 585