Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...
 Реферат RUS  Литература  Полный текст

Результаты применения комбинированной иммунотропной терапии в комплексном лечении острого оптического неврита с герпес-вирусной инфицированностью


    Актуальность

    Оптический неврит (ОН) среди воспалительных заболеваний зрительного пути составляет 30-40% [14]. Медико-социальную значимость проблемы определяют: неуклонный рост частоты ОН в популяции трудоспособного населения, неблагоприятный прогноз для зрения, склонность к рецидивирующему течению, сложности своевременной этиологической диагностики и выбора адекватной этиотропной терапии [5, 14, 18].

    Среди этиологических факторов ОН, помимо демиелинизирующих заболеваний центральной неравной системы, большое значение имеют острые и хронические инфекции организма [1, 7, 11, 17]. Наши ранние клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что в инфекционном спектре причин ОН превалирует герпес-вирусная инфекция (ГВИ) и прежде всего вирус простого герпеса (ВПГ-1), цитомегаловирус (ЦМВ) и вирус Эпштейна-Бара (ВЭБ) [22, 23, 25, 27]. Исследования последних лет показывают, что ГВИ после инфицирования прежде всего персистирует и репродуцируется в клетках иммунной системы (ИС), обуславливая их гибель или снижение функциональной активности [1, 2, 35]. На фоне вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС) кофакторы активации ГВИ – грипп, парагрипп, ОРВИ, ОРЗ и т.д. могут индуцировать развитие в нервной ткани, в том числе и в зрительном нерве (ЗН), иммунопатологических механизмов воспаления, вызываемого иммуноглобулинами, Т-лимфоцитами по типу гиперчувствительности замедленного типа, либо иммунными комплексами [4, 13, 15, 20].

    Все это свидетельствует о необходимости особой тактики ведения пациентов с ОН, инфицированных ГВИ, требующей прежде всего устранения иммунопатологических реакций, которые обусловлены ГВИ.

    Общепринятым неотложным методом блокирования иммуноопосредованных механизмов воспаления ОН любой этиологии в настоящее время является топическая глюкокортикостероидная (ГКС) терапия [3, 18, 19, 28].

    В тоже время к важным аспектам лечения глазной патологии при ГИ относится этиотропная химио- и иммунотропная терапия [9, 32, 34].

    Однако для назначения противовирусной химиотерапии необходимы результаты лабораторных исследований, подтверждающих наличие герпес-вирусной этиологии ОН, на проведение которых обычно потребуется не менее 5 дней. До расшифровки этиологического диагноза в лечении ОН приоритетной признается этиотропная иммунотерапия, обеспечивающая сохранность ДНК синтезирующих функций иммунокомпетентных клеток, поддерживающая гомеостаз ИС особенно при назначении ГКС, а также восстанавливающая антибактериальную и противовирусную активность и способность ИС элиминировать инфекционные и токсические патогенны из организма [4, 9, 15, 24, 26, 34].

    В последние годы арсенал иммунотропных средств пополнился новыми эффективными препаратами, многие из которых обладают равными лечебными возможностями с противовирусной химиотерапией и положительно зарекомендовали себя в лечении различных клинических форм офтальмогерпеса [4, 9, 15, 32]. Среди них особого внимания заслуживает полиоксидоний (ООО «НПО Петровакс Фарм», Россия) – синтетическое производное полиэтиленпиперазина, который нашел широкое применение при хронических и острых инфекционно-воспалительных процессах любой этиологии и локализации. Полиоксидоний обладает противовоспалительным, антиоксидантным, десенсибилизирующим, детоксикационным действием, повышая функциональную активность всех клеток ИС, от которых зависит элиминация возбудителя из организма. Наличие комплекса этих свойств делает его препаратом первого выбора при лечении инфекционно-воспалительной патологии, связанных с нарушениями ИС [31].

    Другим эффективным природным иммунотропным препаратом является деринат (Техномедсервис, Россия) – натриевая соль ДНК, полученная из молок осетровых и лососевых рыб. К настоящему времени известны антибактериальная и противовирусная активность дерината, способность его активизировать образование энергии, РНК и ДНК в клетках ИС и повышать уровень микрогемоциркуляции в пораженной ткани [12, 30].

    Особого внимания в лечении ГВИ заслуживает отечественный препарат циклоферон (ООО «НТТФ «Полисан», Россия). Циклоферон обладает бифункциональными эффектами – прямым противовирусным действием на этапе сборки широкого спектра вирусов, в том числе и ГВИ, и опосредованным – через стимуляцию образования клетками ИС эндогенных интерферонов. К лечебным эффектам циклоферона относится также его противовоспалительное и иммунокорригирующее действия. При этом, в отличие от интерферонов, циклоферон не индуцирует развитие аутоиммунных процессов [10, 16]. Все указанные препараты (полиоксидоний, деринат и циклоферон) хорошо сочетаются с ГКС и другими терапевтическими средствами и дополняют друг друга в лечении ОН [8, 10, 16].

    Несмотря на перспективность применения иммунокорригирующих средств в комплексном лечении ОН, ассоциированного с ГВИ, данное направление в экстренном этиопатогенетическом лечении данной категории пациентов практически не развито.

    Цель

    Изучить клиническую эффективность современных иммуномодуляторов в виде монотерапии (полиоксидония) и комбинированной терапии (полиоксидония, дерината и циклоферона), включенных в комплексную неотложную этиопатогенетическую терапию острых ОН, ассоциированных с ГВИ.

    Материал и методы

    В клиническом исследовании участвовало 55 человек с острым ОН, ассоциированным с ГВИ. Возраст пациентов составлял от 17 до 36 лет (в среднем 26,4±5,7 лет). В большинстве случаев (47 чел. – 85,4%) ОН протекал в форме интраокулярного неврита и сопровождался типичной офтальмологической картиной: гиперемией и нечеткостью границ диска зрительного нерва (ДЗН), расширением и извитостью венул, мелкими штрихообразными и патехиальными кровоизлияниями в ткань диска и перипапиллярную сетчатку, наличием воспалительного экссудата в сосудистой воронке ДЗН и в задних отделах стекловидного тела. У остальных 8 пациентов (14,5%) имел место ретробульбарный неврит без явных офтальмологических изменений ДЗН, подтвержденный показателями зрительно-вызванных потенциалов (ЗВП) и результатами ультразвукового В-сканирования ретробульбарной части ЗН. Исходная острота зрения у всех пациентов при поступлении в глазной стационар была резко снижена, и составила в среднем 0,16±0,02 отн. ед.

    Пусковым фактором развития ОН у 21 пациента явились ОРВИ, ОРЗ, грипп, острый тонзиллит, у 7 пациентов – обострение хронической патологии ЛОР-органов. При сборе анамнеза почти у всех пациентов (52 чел. – 94,5%) имели место клинические проявления инфекционного синдрома вторичного иммунодефицитного состояния (ВИДС).

    Критериями включения пациентов в исследование явились: наличие свежих клинических проявлений и в анамнезе ГВИ кожи, слизистой носа, губ, полости рта; клинического инфекционного синдрома ВИДС; положительных результатов лабораторных исследований (ИФА, ПЦР сыворотки крови) на инфицированность ГВИ и наличие маркеров активной инфекции.

    Критериями исключения пациентов из исследования явились: наличие рассеянного склероза и других нейрит-дегенеративных заболеваний центральной неравной системы, подтвержденных неврологом и МРТ головного мозга и орбит; травмы головного мозга и орбиты; тяжелых сопутствующих соматических заболеваний (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и соединительной ткани); неустановленная этиология ОН; наследственный ОН в составе синдромальной патологии.

    Схема лечения всех пациентов с ОН в первые 5 дней с момента поступления до получения результатов лабораторных исследований включала подведение к ЗН через ирригационную систему, имплантированную в ретробульбарное пространство, раствора дексаметазона по убывающей схеме [19] и 1% раствора эмоксипина. Курсовая доза дексаметазона при этом составила 60 мг.

    Для уменьшения нарастания экссудативного отека ЗН в/мышечно ежедневно в течение 10 дней вводили 2,0 мл 12,5% раствора дицинона; осуществляли в/венные инфузии на физиологическом растворе 6 мг полиоксидония; назначали эндоназальный электрофорез с хлоридом кальция и димедролом. При наличии клинического обострения очагов хронической инфекции параллельно проводили антибактериальную терапию. У пациентов, имеющих свежие клинические проявления назолабиального и кожного герпеса на момент поступления в стационар, назначали ацикловир перорально 0,4 мг 5 раз в день на протяжении 7-10 дней.

    У остальных пациентов этиотропную противовирусную химиотерапию ацикловиром начинали с 5 дня поступления на стационарное лечение после подтверждения результатами лабораторных исследований наличия у них активной ГВИ, либо высокой степени герпес-вирусной инфицированности (с титром специфических Ig антител более 1:800).

    Для получения объективной оценки об эффективности иммунотерапии при ОН, ассоциированном с ГВИ, после лабораторной расшифровки этиологического диагноза у 20 пациентов (контрольная группа), комплексное лечение было продолжено теми же лекарственными препаратами в том же объеме. У 35 пациентов (основная группа) лечение было дополнено циклофероном в/мышечно в режиме и дозах согласно инструкции производителя, а хлорид кальция и димедрол при электрофорезе заменен на 0,25% раствор дерината.

    Сформированные группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести воспалительного процесса в ЗН и исходным зрительным функциям (p>0,05)

    После окончания курсового лечения пациентам обеих групп наблюдения для закрепления полученного результата и восстановления нарушенной капилляризации в ЗН назначали в течение 1 месяца перорально пикамилон 50 мг 3 раза в день, который оказывает антиагрегантное и антигипоксантное действие и имеющего способность улучшать кровоснабжение в ЗН. Одновременно рекомендовали интраназально инстилляции 0,1% раствор семакса, обладающего выраженным антиоксидантным, антигипоксическим, ангиопротективным и нейротофическим действием [6, 21, 29, 33].

    Мониторинг офтальмологических показателей включал: визометрию с помощью проектора знаков «Carl Zeiss Jena» (Германия), непрямую бесконтактную офтальмоскопию с линзой 90 диоптрий, статическую компьютерную периметрию с помощью аппарата «Humphrey» (Германия). Кроме того, исследовались показатели электрической чувствительности (ПЭЧ) и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва на аппарате «Диагност» (Россия), ЗВП на аппарате «Нейро-МВП» (многофункциональный компьютерный комплекс, Россия). Методом ультразвукового сканирования на многофункциональной ультразвуковой системе Logiq (универсальный датчик линейный от 4 до 12 МГц, США) определяли диаметр ретробульбарной части (ДРЧ) ЗН.

    Все исследования проводили до начала лечения, через 5 и 10 дней пребывания в стационаре, затем через 1, 3-4 и 12 месяцев амбулаторного наблюдения. Клинико-функциональные показатели интактных глаз у пациентов с односторонним ОН были взяты за вариант нормы.

    Статистический анализ полученных результатов осуществляли с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel с выявлением достоверности различия по критерию Стьюдента.

    Результаты и обсуждение

    Результаты офтальмологического обследования в день поступления пациентов в глазной стационар показали, что исходная острота зрения у них была резко снижена, в среднем до 0,16±0,02 отн. ед. При статической периметрии в центральном поле зрения (0-20 град.) диагностированы абсолютные и относительные скотомы, суммарное количество которых составило в среднем 18,3±1,5 и 14,4±0,5 соответственно. В исходном состоянии у пациентов на глазах с ОН, по сравнению с интактными глазами, регистрировали нарушения электрофизиологических показателей: достоверное увеличение латентных периодов и снижение амплитудных характеристик позитивного компонента Р100 ЗВП; статистически значимые повышение ПЭЧ и снижение ЭЛ ЗН (р<0,05). По данным ультразвукового В-сканирования регистрировали увеличение диаметра ретробульбарной части ЗН до 5,7±0,5 мм при норме 3,5±0,09 мм.

    Анализ полученных данных показал, что в обеих группах наблюдения у пациентов с ОН через 5 дней стационарного лечения наступило приблизительно равнозначное улучшение всех изучаемых функциональных параметров и офтальмоскопической картины глазного дна. Однако к 10-14 дню лечения более значимая положительная динамика была отмечена в клиническом течении ОН у пациентов основной группы наблюдения, получавших одновременно комплекс из 3 иммунокорригирующих препаратов в сравнении с контрольной группой, в лечении которой нами использован только один иммунотропный препарат – полиоксидоний. Так, острота зрения у пациентов основной группы к этому периоду наблюдения возросла в среднем в 5,3 раза против исходной, в то время как у пациентов контрольной группы она увеличилась в среднем только в 3,3 раза (р<0,05).

    По данным компьютерной периметрии у всех пациентов основной группы после завершения курса комплексной терапии регистрировали уменьшение в 3,5 раза суммарного количества скотом, которые к 1 месяцу наблюдения полностью исчезали. В контрольной группе после полного окончания терапии отмечалось менее заметное снижение (в среднем в 1,3 раза относительно исходных) суммарного количества скотом и диагностировали их присутствие у 72% пациентов даже к 3 месяцу наблюдения.

    Результаты электрофизиологических исследований (ЭФИ) к 10-му дню лечения у пациентов основной группы, в сравнении с исходными, характеризовались: снижением латентности в среднем на 17,4±1,5% и повышения амплитуды на 15,9±0,9% Р100 ЗВП; увеличением почти в 2 раза ЭЛ и снижением в 3,4 раза ПЭЧ ЗН. В то же время в контрольной группе, относительно исходных значений, степень улучшения показателей ЭФИ оказалась менее выраженной и в среднем составила: снижение латентности на 8,1±0,5%, повышение амплитуды Р100 ЗВП на 6,8±0,4%, увеличение ЭЛ в 1,3 раза и уменьшение ПЭЧ ЗН в 2,6 раза. И только спустя 1 месяц после лечения средние значение показателей ЭФИ у части пациентов контрольной группы (28%) достигли значений, соответствующих норме (р>0,05). У большинства пациентов (72%) в этот период наблюдения их полная нормализация отсутствовала и которую зарегистрировали лишь к 3-му месяцу наблюдения.

    В процессе ультразвукового исследования была выявлена тесная взаимосвязь между темпами восстановления нормального диаметра ретробульбарной части ЗН и утраченных зрительных функций. У пациентов основной группы сразу после окончания терапии диаметр ретробульбарного отдела ЗН достигал нормальных значений, что соответствовало максимальному улучшению клинико-функциональных показателей. В контрольной группе наблюдали удлинение периода восстановления нормального диаметра ретробульбарного отдела ЗН (до 1,5-3 мес.), что сопровождалось пролонгированием сроков улучшения зрительных функций.

    На более быстрое завершение воспалительного процесса в ЗН у пациентов основной группы наблюдения по сравнению с контрольной группой указывали сроки полной нормализации офтальмоскопической картины при интрабульбарном неврите, которые составили в среднем 8,7±1,5 и 29,9±2,7 дней соответственно (р<0,05).

    Через 12 месяцев после окончания курса лечения ОН у большинства пациентов основной группы (32 чел. – 91,4%) достигнутый ранее результат лечения оставался стабильным. И только на 3 глазах (8,5%) была выявлена тенденция к снижению зрения до 0,7-0,8, что на 0,1-0,2 ниже ранее достигнутого уровня. Офтальмоскопически это проявлялось деколорацией височной половины ДЗН и расценено нами как свидетельство развития постневритической частичной атрофии ЗН, подтвержденной данными оптической когерентной томографии парапапиллярных нервных волокон сетчатки.

    У пациентов контрольной группы к этому периоду наблюдения постневритическая частичная атрофия ЗН диагностировалась в 3,5 раза чаще, чем в основной группе и была отмечена на 4 глазах (20%). У всех этих пациентов было выявлено снижение остроты зрения до 0,4-0,7 (на 0,2-0,3 ниже ранее достигнутого уровня) и ухудшение ЭФИ, что офтальмоскопически проявлялось полной деколорацией ДЗН.

    Следует отметить, что к окончанию срока отдаленного катамнестического исследования пациентов после лечения (12 мес.) у одного пациента контрольной группы наблюдения наступил рецидив ОН и еще у одного пациента возник острый ОН на парном глазу при отсутствии таковых в основной группе наблюдения.

    Выводы

    1. Разработана комплексная система этиопатогенетически направленных лечебных мероприятий для пациентов с острым ГВИ ассоциированным ОН, включающая топическую ГКС терапию, противовирусную химиотерапию, иммунотропные средства, последовательность назначения которых определяют клинико-анамнестический анализ, наличие инфекционного синдрома ВИДС, лабораторные иммунные маркеры инфицированности и активности ГВИ.

    2. Показано, что включение в комплексную терапию острого ОН, ассоциированного с ГВИ, комбинации из 3 иммунотропных препаратов (полиоксидония, дерината и циклоферона) превосходит по эффективности результаты использования в системе комплексного лечения только полиоксидония.

    3. Повышение эффективности системы лечебных мероприятий у пациентов с острым герпес-вирусным ОН при применении в ее составе комбинации полиоксидония, дерината и циклоферона, в сравнении с полиоксидонием, подтверждено статистически более быстрыми сроками выздоровления и функционального восстановления, сокращением в 3,5 раза в исходе частоты возникновения атрофии ЗН и отсутствием рецидивов ОН.

    4. Применение разработанной нами системы этиотропной и патогенетической иммунотерапии при герпес-индуцированных ОН позволяет оптимизировать их лечение, повысить функциональные результаты и в тоже время исключить риск возникновения рецидивов ОН и поражения парного глаза (при сроках наблюдения 1 год).


Страница источника: 201-207

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article24240
Просмотров: 5956



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek