Динамика глаукомного процесса у больных, соблюдавших и не соблюдавших режим диспансерного наблюдения и лечения

    Хорошо известно, что сохранение зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) зависит от её раннего выявления, выполнения больными всех рекомендаций и назначений офтальмолога и грамотного диспансерного наблюдения [1–3]. Правильная организация диспансерного наблюдения является эффективным методом, способным стабилизировать течение глаукомы и предупредить прогрессирование болезни [4, 5].

    Согласно большинству исследований, среди всех факторов риска повышенное внутриглазное давление (ВГД) является главной причиной развития и прогрессирования глаукомного процесса. В настоящее время снижение ВГД до толерантного уровня является единственно подтвержденным способом профилактики прогрессирования глаукомы. Поэтому основное назначение длительного диспансерного наблюдения за больными ПОУГ заключается в постоянном поддерживании величины ВГД на уровне, хорошо переносимом зрительным нервом, регулярном назначении больным общего и местного медикаментозного лечения, лечении сопутствующих заболеваний [6, 7].

    В литературе имеются единичные работы, где авторы отмечают, что у больных ПОУГ, которые наблюдались и проводили обследование у офтальмолога каждые 2–3 месяца и которым регулярно проводилось общее медикаментозное лечение, глаукомный процесс имел значительно лучшее течение в сравнении с теми пациентами, которые не регулярно наблюдались у офтальмолога и не выполняли его рекомендации и назначения [3, 8, 9].

    Цель– проанализировать динамику глаукомного процесса и величину ВГД у больных с разными стадиями ПОУГ, регулярно наблюдавшихся у офтальмологов и выполнявших все его рекомендации, в сравнении с пациентами, которые нарушали режим диспансерного наблюдения и лечения.

    Материал и методы

    В исследование включено 216 больных (432 глаза) ПОУГ, находившихся на диспансерном наблюдении у офтальмологов территориальных поликлиник на протяжении 13 лет, которые последние 3 года параллельно наблюдались у глаукоматологов областного глаукомного центра.

    С I стадией глаукомы было 86 больных (164 глаза): в начале наблюдения в 96,4% глаз ВГД было умеренно повышенным и в 3,6% глаз – высоким. Со II стадией заболевания – 117 больных (234 глаза): в начале наблюдения в 1,3% глаз ВГД было нормальным, 48,3% глаз – умеренно повышенным и в 50,4% глаз – высоким. С III стадией глаукомы – 17 больных (32 глаза): в начале наблюдения в 21,9% глаз ВГД было умеренно повышенным и в 78,1% глаз – высоким.

    На всех больных заведены клинико-диспансерные карты, включающие

    157 параметров. Создана компьютерная информационная система с использованием СУБД МуSQL 5 и системы программирования MicrosoftVisual С# 2008.

    Результаты и обсуждение

    Больные с начальной глаукомой, имея довольно высокие зрительные функции и часто бессимптомное течение болезни, в этой стадии еще полностью не осознают состояние своего положения. Да и сами офтальмологи поликлиник только в 21,6% случаев при I стадии заболевания указывали пациентам на наличие у них диагностированной начальной глаукомы, рассказывали о сущности глаукомного процесса, его начальных проявлений, прогрессировании и исходе болезни, объясняли больным Цельи смысл регулярного закапывания глазных гипотензивных капель и постоянного динамического наблюдения у офтальмолога на протяжении всего периода течения глаукомы. Большинству пациентов (78,4%) офтальмологи поликлиник не совсем четко и понятно разъясняли наличие у них болезни, поэтому больные не могли четко ответить на вопрос о существовании у них глаукомы, не понимали сущности болезни и совершенно не оценивали ее последствия. Это привело к тому, что только 16,2% больных с начальной глаукомой соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения.

    Анализ амбулаторных карт больных с начальной стадией ПОУГ выявил, что 32,4% больных посещали офтальмолога с интервалом 1–3 года, остальные (67,6%) посещали его 1–2 раза в течение года. Активно больные на прием не приглашались. Исследовались, как правило, центральное зрение и уровень ВГД, а поле зрения – 1 раз в 6–10 месяцев. Исследование и описание диска зрительного нерва (ДЗН), состояния угла передней камеры (УПК) проводилось 1 раз в 1,5–2 года, записи о стабилизации глаукомного процесса в амбулаторных историях болезни отражены не были.

    Обращает внимание некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова у 69% больных, что приводило к недостоверной регистрации уровня офтальмотонуса, к заблуждению офтальмолога и его неправильной тактики дальнейшего ведения больного, часто с приглашением его на следующее посещение только через 6 месяцев.

    Такое низкое качество динамического наблюдения за уровнем ВГД и клиническим течением болезни ставит офтальмологов поликлиник в ложное понимание благополучного стабильного течения глаукомного процесса, из-за чего ни один пациент с начальной стадией ПОУГ своевременно не был направлен на консультацию к глаукоматологу. Это привело к нарушению тактики дальнейшего диспансерного наблюдения. В действительности оказалось, что в начальной стадии ПОУГ в разные периоды наблюдения ВГД было некомпенсированным у 27–80% больных при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения. Все эти пациенты нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако были направлены на хирургическое лечение и прооперированы только 5,5% больных этой стадии. Общее медикаментозное амбулаторное лечение было проведено только у 11% пациентов с начальной стадией ПОУГ, в условиях офтальмологического стационара лечение было проведено только одному больному.

    Вышеизложенное показало очень низкое качество диспансерного наблюдения офтальмологами территориальных поликлиник за больными с начальной стадией ПОУГ. К окончанию 13-летного наблюдения глаукомный процесс из начальной стадии в 91,5% глаз прогрессировал в развитую и в 7,9% глаз – в далеко зашедшую стадии. Только у 1 больного (0,6%) с начальной стадией ПОУГ удалось сохранить стабилизацию глаукомы. Этот пациент наблюдался у офтальмолога поликлиники, а также регулярно – у глаукоматологов, строго выполнял все рекомендации врача и регулярно проводил общее медикаментозное лечение в условиях офтальмологического стационара.

    Анализ результатов исследований выявил, что и у больных с развитой стадией ПОУГ при повторном посещении, в основном, исследовались острота зрения и уровень ВГД (некачественно – в 22% случаев), а периферическое зрение проверялось 2 раза в год только у 33% пациентов, описание состояния ДЗН – 1 раз в 1,5–2 года. Это привело к несвоевременному направлению больных на консультацию к глаукоматологу и нестабилизированному течению заболевания у 48,7% больных, которые нарушали режим динамического наблюдения и лечения. Другая часть больных с развитой стадией ПОУГ – 51,3% (120 глаз) – регулярно наблюдалась, в том числе у глаукоматологов, выполняя все рекомендации врача. У данных пациентов глаукомный процесс на протяжении 13-летнего наблюдения удалось стабилизировать.

    К окончанию первого года динамического наблюдения из 98 глаз, нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции, были прооперированы только 2 глаза, через 2–3 года – только 6 из 82 глаз (7,6%). В последующие периоды наблюдения (через 4–5, 6–7, 8–10 лет) из общего количества больных, нуждавшихся в проведении антиглаукомной операции, были проведены операции соответственно в 32,9; 52,9 и 52,4% случаев. Больные с нестабильным течением глаукомы в 71,2% случаев не регулярно соблюдали режим диспансерного наблюдения и лечения. Нередко (в 32,7% случаев) после проведения больным этой группы антиглаукомных операций они на протяжении 2–3 месяцев посещали офтальмологов поликлиник, но, убедившись, что ВГД нормализовалось, успокаивались и «исчезали» на несколько лет и вновь обращались к офтальмологу, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии. Местное гипотензивное лечение у них в 62,7% случаев проводилось нерегулярно, а общее в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось у 21,2% больных, 2 раза в год – у 14,3%, в условиях офтальмологического стационара – у 9,7% пациентов.

    Неоправданно низкий процент своевременного проведения хирургического лечения, нарушение режима диспансерного наблюдения и лечения уже через 2–3 года привели к прогрессированию развитой стадии в далеко зашедшую в 10,5% случаев, через 6–7 лет глаукомный процесс прогрессировал в 46,5% в далеко зашедшую и в 1,7% – в терминальную стадии. К окончанию 13-летнего наблюдения произошло прогрессирование развитой стадии в далеко зашедшую в 82,5% и в терминальную стадию – в 17,5% случаев. Ни в одном случае у больных первой группы не удалось сохранить стабилизацию развитой стадии.

    Совсем иначе протекал глаукомный процесс у больных, которые регулярно наблюдались у офтальмолога поликлиники и консультировались у глаукоматологов в Областном глаукомном центре. Необходимо отметить, что сами больные этой группы имели активную позицию по отношению к своему состоянию. Большинство из них (57,6%) сами предлагали офтальмологу поликлиники направить их на консультацию к глаукоматологу. Хотя из 58 глаз, нуждавшихся в хирургическом лечении на протяжении первого года наблюдения, были прооперированы всего 12 (20,7%), на протяжении последующих периодов наблюдения совместными усилиями офтальмологов поликлиник и глаукоматологов удалось своевременно провести хирургическое лечение 96,2% больных, нуждавшихся в этом лечении. Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проведено у 53,7% больных, 2 раза в год – у 46,3%, а в условиях офтальмологического стационара – у 26,3% пациентов. Таким образом, больным с развитой стадией ПОУГ, которые регулярно наблюдались у офтальмологов поликлиник и глаукоматологов, выполняя все рекомендации и назначения, удалось сохранить стабилизацию глаукомного процесса на протяжении всего 13-летнего периода.

    При изучении амбулаторных карт больных с III стадией ПОУГ так же, как и у больных I и II стадий, выявлено некачественное исследование уровня ВГД, нерегулярное исследование поля зрения, ДЗН, УПК, отсутствие записи о состоянии стабилизации глаукомы.

    Больные (16 глаз), которые, в основном, наблюдались у офтальмологов поликлиник, в 66,2% случаев нарушали режим наблюдения и лечения, несвоевременно направлялись на консультацию к глаукоматологу, что сказалось на стабилизации глаукомы. Так, уже на первом году динамического наблюдения все 16 глаз имели некомпенсированное ВГД при максимальном использовании местного гипотензивного лечения, и все пациенты нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако в этот период наблюдения были прооперированы всего 6 глаз (37,5% от нуждавшихся в операции). Такая же картина прослеживалась и в последующие периоды наблюдения (через 2–3 года, 4–5, 6–7 лет), когда удельный вес прооперированных больных соответственно составил 35,7; 50,0 и 60,0% от нуждавшихся в операции.

    Общее медикаментозное лечение в амбулаторных условиях 1 раз в год проводилось у 24,1% больных, 2 раза в год – у 15,2%, в условиях офтальмологического стационара – у 14,6% больных. Несвоевременное направление больных на консультацию к глаукоматологу и позднее выполнение им антиглаукомных операций, нарушение режима динамического наблюдения и лечения, явное недостаточное проведение общего медикаментозного лечения привели к нестабилизированному течению глаукомы у всех пациентов данной группы.

    Больные, соблюдавшие режим динамического наблюдения и лечения, регулярно наблюдавшиеся у глаукоматологов, смогли сохранить зрительные функции на протяжении всего указанного периода. Этому способствовали личная заинтересованность больных в выполнении всех назначений и рекомендаций, своевременное проведение антиглаукомной операции, регулярное проведение общего медикаментозного лечения в амбулаторных условиях (в 100% случаев) и в условиях офтальмологического стационара (87,0%).

    Выводы

    1. При всех стадиях ПОУГ выявлено низкое качество исследования офтальмотонуса, что приводит к неправильной трактовке величины этого показателя и неверной тактике офтальмологов поликлиник по дальнейшему наблюдению за больными.

    2. У больных ПОУГ, нарушавших режим динамического наблюдения и лечения, произошло прогрессирование глаукомного процесса в начальной стадии в 99,4% случаев, в развитой – в 48,7% и в далеко зашедшей – в 50,0%.

    3. Пациенты с ПОУГ, выполнявшие режим наблюдения и лечения и параллельно с офтальмологом поликлиники наблюдавшиеся у глаукоматолога, сохранили стабилизацию глаукомного процесса в развитой стадии – в 51,3% и в далеко зашедшей стадии – в 50,0% случаев. В начальной стадии регулярно наблюдался и проводил лечение только один больной, который на протяжении 13 лет сохранил стабилизацию процесса.

    4. После выполнения антиглаукомной операции почти ⅓ часть больных с развитой стадией и пятая часть больных – с далеко зашедшей стадией заболевания, убедившись, что ВГД после операции нормализовалось, успокаивались и на протяжении 2–3 и более лет не посещали офтальмологов поликлиник, обращаясь вновь, когда глаукомный процесс прогрессировал в последующие стадии.