Результаты транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции у больных с далеко зашедшей и терминальной стадиями глаукомы

    При несвоевременном выявлении и неправильном лечении, которое подразумевает недостаточное снижение внутриглазного давления, глаукома приводит к необратимому снижению зрения и полной слепоте. И хотя данная патология характерна для людей старше 40 лет, в последнее время заболевание все чаще регистрируется у лиц молодого возраста. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 67 млн больных, и с каждым годом их количество неуклонно увеличивается. Причем нередко глаукома впервые выявляется уже в далеко зашедшей стадии [1, 5].

    Лечение глаукомы продолжает оставаться важной проблемой офтальмологии. Компенсация внутриглазного давления в далеко зашедшей и терминальной стадиях является сложной задачей. Традиционные фистулизирующие операции при данных стадиях сопровождаются достаточно большим количеством осложнений, недостаточно эффективны при отдаленных сроках наблюдения и дают большой процент рецидивов повышенного офтальмотонуса. Альтернативой могут служить циклодеструктирующие методики (циклокриопексия, диатермо- и лазерная коагуляция цилиарных отростков и тому подобное). В последнее время наибольшую популярность в лечении рефрактерной глаукомы приобретает транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция (ТСДЛ ЦФК), отличающаяся простотой, безопасностью и сравнительно высокой эффективностью [2–4, 7].

    Гипотензивный эффект ТСДЛ ЦФК достигается снижением секреции внутри­глазной жидкости, прежде всего за счет прямого коагуляционного воздействия на пигментный эпителий цилиарных отростков. Кроме того, снижению офтальмотонуса способствует и умеренная стимуляция увеосклерального оттока внутриглазной жидкости за счет посткоагуляционного воспаления.

    Для уменьшения сроков послеоперационной реабилитации и повышения эффективности гипотензивной терапии нами был использован многокомпонентный препарат цитофлавин, который содержит янтарную кислоту, никотинамид, рибоксин, рибофлавина мононуклеотид. Препарат улучшает процессы утилизации кислорода тканями, активирует внутриклеточный синтез белка, способствует усвоению глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах γ-аминомасляной кислоты (нейромедиатор), активирует метаболические процессы в центральной нервной системе, улучшает коронарный и мозговой кровоток [6].

    На наш взгляд, сочетанное применение ТСДЛ ЦФК и цитофлавина может иметь более выраженный эффект при лечении далеко зашедшей и терминальной стадий открытоугольной глаукомы.

    Цель– оценка результатов комбинированного лечения (транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция в сочетании с применением цитофлавина у пациентов с далеко зашедшей и терминальной глаукомой.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 74 пациента (95 глаз), из них 44 – с некомпенсированной далеко зашедшей стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) и 30 – с терминальной стадией. Мужчин было 44, женщин – 30, возраст – от 52 до 74 лет. Гипотензивную терапию получали 70 пациентов, 4 больных имели псевдонормальное давление.

    Пациенты разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 22 больных ПОУГ с далеко зашедшей стадией, которым была выполнена ТСДЛ ЦФК с использованием препарата цитофлавин. Во 2-ю группу вошли 22 пациента с далеко зашедшей стадией, которым была выполнена только ТСДЛ ЦФК. Пациентам 3-й группы с ПОУГ терминальной стадии (15 человек) была выполнена ТСДЛ ЦФК с лечением препаратом цитофлавин, а больным 4-й группы с терминальной глаукомой (15 больных) производилась только ТСДЛ ЦФК.

    Параметры лазерного воздействия: экспозиция – 1–5 секунд, мощность – 0,8–2,0 Вт, количество коагулятов: от 20 до 30. Коагуляты наносились на расстоянии 1,5–3,0 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела. В послеоперационном периоде все пациенты получали местно противовоспалительную терапию.

    Курс лечения цитофлавином (в виде внутривенных инфузий, капельно) составлял 10 процедур.

    Всем больным до лечения, через 10 дней и 6 месяцев после лечения проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, ультразвуковое допплеровское исследование глазничной артерии (ГА), изучали электрочувствительность (ЭЧ), электролабильность (ЭЛ) зрительного нерва. Состояние периферического поля зрения оценивали по сумме границ поля зрения (СГПЗ) по 8 меридианам.

    Результаты и обсуждение

    При первичном обследовании острота зрения в 1–4 группах составила 0,27±0,02, 0,28±0,04, 0,18±0,04 и 0,19±0,06 соответственно. Внутриглазное давление (ВГД) у пациентов 1-й группы в среднем было зафиксировано на уровне 38,3±0,12 мм рт.ст., во 2-й группе – 38,5±0,13 мм рт.ст., в 3-й группе – 42,5±0,13 мм рт.ст. и в 4-й группе – 44,2±0,12 мм рт.ст. У больных сравниваемых групп СГПЗ составила: в 1-й группе – 201?±6,2, 220?±6,3, во 2-й – 157?±7,2 и 167?±5,3 соответственно.

    В 1-й группе до лечения показатель кровотока в ГА составил 22,1±0,12 см/с, у больных 2-й группы – 21,6±0,11 см/с, в 3-й и 4-й группах – 21,1±0,14 см/с и 20,1±0,12 см/с соответственно. Показатели ЭЧ были равны 511,1±5,1 мкА, 535,3±5,3 мкА, 535,1±4,2 мкА и 545,3±4,6 мкА соответственно. Показатель ЭЛ: 12,2±1,2 Гц, 14,2±1,3 Гц, 11,2±1,2 Гц и 11,6±1,0 Гц.

    Через 10 дней после операции в исследуемых группах достоверного увеличения остроты зрения не было выявлено. Информативными в ходе наблюдения за больными были данные ВГД, СГПЗ по 8 меридианам, ЭЧ, ЭЛ зрительного нерва и показатель скорости кровотока в глазничной артерии. Так, у пациентов 1-й и 2-й групп (с далеко зашедшей глаукомой) через 10 дней отмечали стабилизацию ВГД, которое в среднем уменьшилось до 20,2±0,13 мм рт.ст. и 21,2±0,14 мм рт.ст. соответственно. У пациентов 3-й и 4-й групп (с терминальной стадией ПОУГ) этот показатель составил 21,4±0,09 мм рт.ст. и 20,2±0,10 мм рт.ст. Поле зрения у больных 1-й группы значительно расширилось: в 1-й группе – в среднем до 282?±6,2 (р<0,05), во 2-й группе – до 272?±6,4 (р<0,05), в 3-й и 4-й группах – до 232?±3,2 и 212?±2,3 соответственно.

    Скорость кровотока в ГА у пациентов с далеко зашедшей глаукомой на фоне применения цитофлавина улучшилась до 27,1±0,21см/с, тогда как у пациентов контрольной группы (без применения цитофлавина) этот показатель составил 23,4±0,11см/с. У исследуемых больных с терминальной стадией ПОУГ среднее значение данного показателя отмечено на уровне 23,1±0,12 см/с и 22,1±0,10 см/с соответственно. Показатели ЭЧ в 1-й и 2-й группах составили 423,1±6,3 мкА и 451,2±6,4 мкА, а ЭЛ – 20,1±1,7 Гц и 17,3±1,4 Гц соответственно.

    Через 6 месяцев у пациентов 1-й группы стабилизация глаукомного процесса была достигнута в 81% случаев против 62% – в контроле. При этом ВГД имело среднее значение 17,6±0,12 мм рт.ст., СГПЗ – 293?±4,2, скорость кровотока в ГА – 26,5±0,15 см/с, ЭЧ – 442,4±6,4 мкА и ЭЛ – 21,2±1,3 Гц (различия достоверны в сравнении с данными до операции, р<0,05). Во 2-й (контрольной) группе показатели ВГД составили 18,2±0,11 мм рт.ст., СГПЗ – 240?±6,4, скорости кровотока в ГА – 22,7±0,12 см/с, ЭЧ – 448,3±6,5 мкА и ЭЛ – 15,2±1,2 Гц (различия статистически не достоверны).

    У больных с терминальной глаукомой на фоне комплексного лечения были достигнуты следующие средние показатели: ВГД 19,2±0,11 мм рт.ст., СГПЗ – 241?±4,4 скорости кровотока в ГА – 22,8±0,12 см/с, ЭЧ – 449,2±5,5 мкА и ЭЛ – 16,2±1,2 Гц (р<0,05). В 4-й группе эти показатели составили соответственно: ВГД – 19,8±0,08 мм рт.ст., СГПЗ – 219?±5,4, скорость кровотока в ГА – 23,2±0,10 см/с, ЭЧ – 450,3±4,5 мкА и ЭЛ – 13,2±1,2 Гц.

    Как показали результаты лечения пациентов 1-й и 3-й групп, сочетание хирургического лечения в виде ТСДЛ ЦФК с проведением курса терапии препаратом цитофлавин является более эффективным, чем проведение только одного хирургического вмешательства, способствуя нормализации ВГД и стабилизации глаукоматозного процесса при далеко зашедших стадиях ПОУГ.

    Выводы

    Проведение комплексного лечения (транссклеральной диодлазерной циклофотокоагуляции в сочетании с курсом внутривенных инфузий препарата цитофлавин) далеко зашедшей и терминальной стадий первичной открытоугольной глаукомы является патогенетически обоснованным и достаточно эффективным методом лечения данной офтальмопатологии. В частности, через 6 месяцев после проведения указанного комплексного лечения стабилизация зрительных функций у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы отмечалась в 81% случаев (против 62% без дополнительной терапии цитофлавином).