Влияние эффективности терапевтического обучения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на приверженность лечению

     В настоящее время общепризнанным является факт, что приверженность лечению, под которой понимают осознанное выполнение больным назначений врача, в значительной степени определяет прогноз хронических заболеваний [1–3]. Однако многочисленные исследования показывают, что строгое соблюдение врачебных рекомендаций пациентами с хроническими заболеваниями является довольно большой редкостью [4, 5]. Например, достаточно остро проблема комплаентности стоит при лечении пациентов пожилого и старческого возраста. Только 39,2% больных постоянно соблюдают предписанную терапию, при этом основная часть (69,2%) таких пациентов приходится на лиц пожилого возраста [6].

    Среди хронических офтальмологических заболеваний первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является одним из самых распространенных заболеваний органа зрения, связанных с возрастом [7]. Частота ее развития существенно нарастает по мере старения человека и развивается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста [8, 9]. В РФ отмечается рост инвалидности по зрению вследствие глаукомы с 28 до 34%, а в структуре инвалидности увеличилось число лиц с 1–2 группами с 60 до 85% [10, 11].

    Чаще всего терапевтическое обучение проводится путем распространения среди пациентов санитарно-просветительной литературы, буклетов, журналов и т.д. Оно встречает хороший отклик среди практикующих врачей и среди пациентов. Однако специалисты в области терапевтического обучения считают, что самостоятельное изучение литературы пациентом может служить лишь вспомогательным методом обучения, так как оно не может дать пациенту необходимых навыков по контролю заболевания [12].

    Все более широкое развитие в стране получает такая форма терапевтического обучения, как школы здоровья для больных глаукомой [13–16]. Ряд исследователей полагает, что обучение пациентов повышает информированность больных, но не ведет к реализации полученных знаний на практике [17]. Другая точка зрения свидетельствует о том, что обучение пациентов способствует осознанному выполнению врачебных рекомендаций [18].

    В связи с этим, актуальным является поиск наиболее эффективных с медицинской и экономической точек зрения методик обучения пациентов разных возрастных групп.

    Цель– изучение влияния различных методов терапевтического обучения пациентов с ПОУГ на их приверженность к лечению.

    Материал и методы

     В исследование было включено 366 пациентов с глаукомой I–IV стадий, проживающих в Алтайском крае. Были сформированы 3 группы: 1-я группа – 104 больных среднего возраста (45–59 лет), 2-я группа – 164 человека пожилого возраста (60–74 года), 3-я группа – 98 пациентов старческого возраста (75 лет и старше).

    Каждая группа была подразделена на 3 подруппы, в зависимости от предложенной методики терапевтического обучения. Подгруппе А предложена специальная литература – памятка больным глаукомой. Подгруппе В во время пребывания в стационаре предложен структурированный лекционный курс, включающий общее понятие о глаукоме, факторах риска, принципах лечения, образе жизни и т.д. Подгруппе С предложено углубленное индивидуальное профилактическое консультирование, которое наряду с образовательным характером предусматривало активное участие пациента. Это позволило перейти от модели пассивного подчинения врачу и простого выполнения пациентом врачебных инструкций к модели сотрудничества и партнерства врача и пациента, с привлечением пациента к принятию медицинского решения.

    Приверженность оценивалась с использованием теста Мориски – Грина по регулярности приема гипотензивных препаратов (высокая степень – 4 балла, средняя степень – 3 балла, низкая степень – 2 и менее баллов). Уровень приверженности по описанным критериям оценивался до обучения, непосредственно после него, а также через 1 и 6 месяцев.

    Статистическая обработка производилась с помощью пакета STATISTICA 6. Сравнение средних значений показателей проводилось с использованием критерия Стьюдента (t) с последующей оценкой степени вероятности различий (р). Значимыми считали различия между показателями со степенью доверительной вероятности 95% и выше (р<0,05).

    Результаты и обсуждение

    До проведения терапевтического обучения число пациентов с высокой степенью приверженности варьировало от 14,5 до 22,9%, после него в подгруппе А только у пациентов среднего возраста было отмечено достоверное увеличение высокой степени приверженности (с 17,6 до 29,4%) и уменьшение пациентов с низкой степенью приверженности (с 35,3 до 23,5%). У пациентов других возрастных групп статистически значимых изменений не наблюдалось. Через 6 месяцев средние значения приверженности приблизились к исходным значениям (табл. 1–3). В подгруппе В достигнута лучшая приверженность выполнению врачебных мероприятий. Так, среди пациентов среднего возраста наблюдалось достоверное увеличение пациентов с высокой степенью приверженности (с 22,9 до 40,0%) и уменьшение пациентов с низкой степенью приверженности во все контрольные сроки (с 34,2 до 17,1%, 20,0 и 17,1% соответственно) (табл.1).

    Среди пациентов пожилого возраста отмечено существенное увеличение пациентов с высокой степенью приверженности сразу после проведения терапевтического обучения (с 21,8 до 32,7%) и значительное уменьшение пациентов с низкой степенью приверженности во все контрольные сроки (с 30,9% до 14,5%, 16,3% и 20,0% соответственно срокам исследования) (табл. 2). Среди пациентов старческого возраста отмечено значимое уменьшение пациентов с низкой степенью приверженности сразу после терапевтического обучения и через месяц после обучения (21,2 и 27,3% соответственно) (табл. 3).

    У больных в подгруппе С, которым была реализована индивидуальная модель консультирования, была достигнута значительно лучшая приверженность выполнению врачебных назначений. Так, среди пациентов среднего и пожилого возраста значительно увеличилось число пациентов с высокой степенью комплаентности во все контрольные сроки (48,6%, 51,4% и 45,7% соответственно среди пациентов среднего возраста и 38,2%, 36,4% и 34,5% – пожилого), а также достоверно уменьшилось число пациентов с низкой степенью приверженности во все сроки (р<0,05) (табл. 1, 2).

    Среди пациентов старческого возраста отмечено достоверное увеличение пациентов с высокой степенью приверженности сразу после терапевтического обучения и через месяц после обучения (29,7% и 29,7%), а также существенное уменьшение пациентов с низкой степенью (15,2%, 18,2% и 24,3% соответственно) (табл. 3).

    При проведении анализа влияния различных видов терапевтического обучения между подгруппами выявлено достоверное увеличение пациентов с высокой степенью приверженности среди пациентов среднего и пожилого возраста между всеми подгруппами и уменьшение больных глаукомой с низкой степенью приверженности между подгруппами А и С.

    Полученные результаты позволяют сделать вывод о положительном влиянии терапевтического обучения больных глаукомой на их приверженность лечению. Эффективность такого метода терапевтического обучения, как самостоятельное изучение литературы, оказалась ниже, чем при обучении посредством лекционного курса и индивидуального консультирования. Таким образом, уровень знаний пациентов оказался недостаточным, чтобы самостоятельно разобраться в предлагаемой информации. Особенно это касается больных пожилого и старческого возраста.

    После самостоятельного изучения предложенной литературы приверженность пациентов к выполнению рекомендаций врача по медикаментозному лечению заметно повысилась только у пациентов среднего возраста сразу после проведения обучения (29,4% по сравнению с 17,6% до обучения), в другие контрольные сроки исследования и у пациентов пожилого и старческого возраста достоверных положительных изменений зафиксировано не было. Таким образом, терапевтическое обучение с использованием специальной литературы пациентами не обеспечивает достаточного количества знаний и имеет низкую клиническую эффективность. Отсутствие положительной динамики приверженности к лечению у лиц пожилого и старческого возраста говорит о том, что эта группа пациентов нуждается в особых подходах и периодическому обучению в отдельных группах.

    Эффективность такого метода терапевтического обучения, как лекционный курс, оказалась выше по сравнению с самостоятельным изучением литературы. Достижение достоверных стойких положительных изменений приверженности отмечено при углубленном индивидуальном консультировании на основе активного не директивного врачебного консультирования, особенно в группах пожилого и старческого возраста. Это способствовало повышению приверженности больных к назначаемой терапии, так как пациент становился активным участником процесса лечения и осознавал, что для стабилизации заболевания необходимо постоянное выполнение рекомендаций врача. Только дополнительное консультирование приводит к осознанию пациентом, особенно с начальными стадиями, почему врач советует регулярно принимать лекарственные средства при хорошем самочувствии. В литературе есть сведения, что далеко не все пациенты действительно хотят проявлять активность и брать на себя ответственность за принятие решения [20–23]. Это подчеркивает необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту через углубленное индивидуальное консультирование.

    Выводы

    Высокая эффективность позволяет рекомендовать метод углубленного индивидуального консультирования как метод выбора терапевтического обучения больных глаукомой. Самостоятельное изучение литературы менее эффективно и может быть рекомендовано лишь при отказе от посещения лекционного курса и индивидуального консультирования. Обучение пациентов пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в виде индивидуальных занятий или в отдельных группах с использованием активного амбулаторного мониторинга в виде телефонного контроля с привлечением к обучению родственников пациента.

    

    Сведения об авторах:

    Макогон С.И., канд. мед. наук, ассистент курса офтальмологии

    Макогон А.С. канд. мед. наук, доцент, заведующий курсом офтальмологии, заведующий поликлиникой