Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар с демонстрацией живой хирургии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Все видео...

1.3. Классификация венозных окклюзий и характеристика макулярных отеков, индуцированных непроходимостью вен сетчатки


    По анатомической локализации окклюзия вен сетчатки делится на 4 основные вида: 1) окклюзия в месте артериовенозного перекреста; 2) на сетчатке, не связанная с артериовенозным перекрестом; 3) в области сосудистой воронки или экскавации диска зрительного нерва; 4) непосредственно в толще зрительного нерва [69].

    Большинство авторов описали, в основном, два типа ОЦВС, которые имели различную терминологию: полный и неполный тромбоз, ретинопатия венозного стаза и геморрагическая ретинопатия, ишемическая и неишемическая ретинопатия, неперфузионная и перфузионная [26, 42, 66, 86, 137]. Исследования, основанные на данных флюоресцентной ангиографии, обозначили особую важность характеристик ретинальной перфузии. Поэтому применение терминов «перфузионная» и «неперфузионная» окклюзия наиболее оправданно в отношении прогнозирования [65, 113, 136]. Клиническое течение ОЦВС вариабельно. Отдалённый прогноз разнится от полного восстановления зрения до сохранения лишь светопроекции. Среди причин, вызывающих снижение зрения, наиболее важными являются ретинальная ишемия и макулярный отек.

    Первой формой ОЦВС является неишемическая, которая в литературе также именуется как неполный тромбоз, перфузионная окклюзия или ретинопатия венозного стаза. Эта форма характеризуется сохранной капиллярной перфузией и характеризуется значительно лучшим прогнозом в отношении сохранения зрения.

    Наиболее тяжелая форма называется ишемической или полной, неперфузионной или геморрагической ретинопатией [113, 192]. При данной форме распространение зон капиллярной неперфузии и гибель клеток приводят к значительному снижению зрения с плохим прогнозом. Зоны ретинальной ишемии не восстанавливаются со временем и имеют тенденцию к увеличению. По разным данным, около 70% ОЦВС составляет неишемическая форма и 30% -ишемическая. По определению Mclntosh R.L., неишемическая окклюзия представляет собой поражение, при котором капиллярная перфузия сохранена, или ишемические зоны занимают менее 50% площади сетчатки, а ишемический тромбоз характеризуется площадью неперфузируемых зон более 50% [152].

    Неишемическая ОЦВС имеет более разнообразную клиническую картину и протекает доброкачественнее, чем ишемический тип. По данным The Central Vein Occlusion Study Group (1997), средний возраст пациентов этой группы 63 года, начальная острота зрения у большинства больных 0,4 и выше, редко сотые. Офтальмоскопические изменения представлены явлениями венозного застоя, ретинальными кровоизлияниями, которые в основном располагаются на периферии, единичными мягкими экссудатами. Зрение в основном снижается из-за макулярного отёка и геморрагий, расположенных в области жёлтого пятна. При неишемическом типе тромбоза нередко встречается отёк диска зрительного нерва (ДЗН) [113]. При ангиографическом исследовании регистрируется увеличение времени венозной перфузии. Кроме этого, отмечаются расширение капилляров и венул, экстравазальный выход флюоресцина и гиперфлюоресценция диска зрительного нерва, сетчатки, макулярной области в результате отёка. При естественном течении ретинальный отёк и застойные явления в венозной системе постепенно, в течение нескольких месяцев, уменьшаются. Нередко диффузный макулярный отёк резорбируется, но у некоторых пациентов переходит в кистозную форму. В исходе процесса наблюдается умеренное снижение зрения (0,5 и иногда выше) и относительная центральная скотома [124, 181]. Больные с ишемическим типом тромбоза обычно старше, их средний возраст составляет 68,5 лет. Острота зрения 0,05 и ниже, что зависит от степени вовлечения макулы. Кровоизлияния полиморфные, преимущественно располагаются в заднем полюсе. Значительное количество геморрагий формируется в поверхностном слое сетчатки, по ходу нервных волокон. В то же время, наличие множественных точечных геморрагий указывает на поражение глубоких слоёв сетчатки. Венозные сосуды переполнены, артериолы сужены. Ретинальный отёк наиболее выражен в заднем полюсе, а его длительное существование приводит к значительным структурным изменениям.

    При флюоресцентной ангиографии у пациентов с окклюзией ишемического типа выявляются обширные гипо- и нефлюоресциирующие участки сетчатки, которые объясняются развитием неперфузируемых (ишемических) зон. При естественном течении геморрагии, ретинальный отёк постепенно резорбируется, однако в макулярной области отёк сохраняется в кистозной форме в течение многих месяцев и трансформируется в кистозную дистрофию. Иногда в фовеальной зоне помимо кист формируются разрывы, эпиретинальная мембрана [101]. По данным Hayreh S.S. (2011) низкая острота зрения связана с макулярными изменениями (кистозный макулярный отёк, ламеллярный разрыв сетчатки). Прогноз при ишемическом типе тромбоза ЦВС неблагоприятный [117].

    Часто формируются ретинальная, папиллярная неоваскуляризация, прогрессирующая периферическая ишемия и рубеоз радужки. Острота зрения обычно остаётся низкой. При дифференциальном диагнозе ишемической и неишемической окклюзии следует использовать комплексный подход, так как ни один из отдельно применяемых методов не позволяет точно установить тип сосудистых нарушений [116]. По данным Central Vein Occlusion Study Group (2005), от 60 до 100% больных с окклюзией височных ветвей имеют макулярный отёк, причём у ⅔ лиц он сохраняется в течение года и становится хроническим, являясь основной причиной снижения остроты зрения. Существование хронического макулярного отёка приводит к уменьшению количества фоторецепторов и реактивными изменениями ретинального пигментного эпителия [174]. Выраженность изменений в макуле зависит от локализации окклюзии, калибра поражённого сосуда и состояния перифовеолярных капилляров.

    Можно выделить три типа поражений макулярной области при венозной окклюзии: 1) отёк в результате патологической проницаемости ретинальных микрососудов; 2) ишемия при окклюзии перифовеолярных капилляров; 3) смешанный тип при одновременном существовании отёка и ишемии [42]. Течение отёка весьма вариабельноно. Он может полностью резорбироваться, либо в этой области могут развиваться преретинальный фиброз, атрофические очаги, отложения пигмента, ламеллярный разрыв [101].

    Существенным прогрессом в клинико-диагностических исследованиях макулярного отёка при ОВС явилось введение в практику высокоточного неинвазивного метода диагностики - оптической когерентной томографии. На современном этапе развития метод позволяет получить изображение среза сетчатки с разрешением менее 3 мкм. Программа создания цветового картирования макулярной области позволяет анализировать толщину сетчатки в макуле и получать детальную характеристику отека. Дополнительно исследуются радиальные срезы сетчатки в области очага макулярного отека, которые дают информацию о содержимом кистозных полостей, состоянии стекловидного тела.

    Данные сравнительных исследований показали, что изменения толщины сетчатки при макулярном отёке в большей степени коррелируют с данными остроты зрения, нежели показатели сосудистого выпота, выявляемые при помощи ФАГ [54, 118, 142].

    Кистовидный макулярный отёк (КМО) характеризуется образованием микрокист, количество и размеры которых постепенно увеличиваются [187].

    Появление КМО объясняется повышением капиллярного давления. При слабо выраженном отёке исчезает нормальный фовеальный рефлекс, сосуды приподнимаются над пигментным эпителием. В фовеальной зоне кистовидный отёк имеет звёздчатую форму (полости радиально расходятся от центральной микрокисты). В пара- и перифовеальной области он сотовидный. В фовеа нервные волокна имеют косое, а в пара- и перифовеолярной зоне вертикальное направление. Нередко в кистозных полостях накапливается геморрагическое содержимое, что осложняет течение патологического процесса [67, 171]. В длительно существующих крупных кистах нередко возникает разрыв её внутренней стенки. В этом случае формируется ламеллярный макулярный разрыв, что клинически проявляется значительным и стойким снижением остроты зрения.

    При кистовидном отёке макулы без нарушения целостности её внутренней стенки зрение после купирования основного процесса может частично или полностью восстанавливаться. Длительное существование кистовидного отёка иногда ведёт к развитию центрального разрыва сетчатки в результате нарушения целостности внутренней и наружной стенок кисты [101].

    В современной офтальмологической практике возможности ОКТ-сканеров широко используются в диагностике и мониторинге, прежде всего, патологии макулярной зоны сетчатки. Современные томографы позволяют строить трехмерные модели исследуемой области и карты толщины отдельных слоев сетчатки, что позволяет объективно оценивать динамику патологического процесса и эффективность лечения. Томографы последнего поколения, благодаря использованию инновационных технологий, позволяют визуализировать кровоток сетчатки и диска зрительного нерва, что открывает принципиально новые возможности в диагностике и лечении заболеваний сетчатки. Визуализация сосудистого русла стала возможной благодаря увеличению скорости сканирования (более 70000 сканов в секунду), использованию инновационных режимов (En-Face - сканирование сетчатки во фронтальной плоскости, MCT - 3D сканирование с применением технологии коррекции движений) и алгоритмов (SSADA - сплит-спектральная ангиография с декорреляцией амплитуды) исследования [126, 147, 182]. Новый метод получил название ОКТ-ангиография (ОКТА) и последнее время реализован в различных спектральных оптических томографах.

    Используя метод ОКТА возможно дифференцировать кровеносные сосуды от окружающих тканей на всей глубине сканирования без использования контрастного вещества. Визуализация сосудистого русла сетчатки и хориоидеи основана на регистрации движения крови в просвете сосуда и представляется в виде карт сосудистых структур [147].

    ОКТА – неинвазивный, безопасный, информативный метод оценки микроциркуляции при сосудистых заболеваниях и неоваскулярных процессах на глазном дне, позволяющий определять локализацию, форму, структуру и площадь патологических сосудистых изменений. В отличие от флюоресцентной ангиографии, ОКТА отражает картину сосудистого русла с учетом сегментации сетчатки. На ангиограммах сетчатки информация представлена в виде карт поверхностной капиллярной сети, расположенной на уровне слоя нервных волокон, глубокого сосудистого сплетения (между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями), наружной (аваскулярной зоны) сетчатки и хориоидального кровотока [145, 151].

    Оценка площади аваскулярных зон, является основным критерием ишемического поражения сетчатки у пациентов с окклюзией ретинальных вен [146], позволяя прогнозировать исход заболевания [27].


Страница источника: 23-28

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article24483
Просмотров: 1962



Johnson & Johnson
Alcon
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Eyetec
МАМО
Tradomed
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek