Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Все видео...

1.5. Современные подходы к лечению пациентов с ОВС


    Поскольку в развитии ОЦВС участвуют различные этиологические факторы и звенья патогенеза, лечение данного состояния представляет до сих пор нерешённую проблему, и ни один из существующих методов не гарантирует пациенту положительный исход процесса и отсутствие осложнений.

    1.5.1. Принципы консервативного лечения

    Aнитромботическая терапия должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости окклюзированного сосуда сетчатки, а также на бopьбу с его реокклюзией [184]. Для растворения тромба, окклюзирующего вену, используют тромболитические препараты, для профилактики ретромбоза – различные классы антитромботических средств: препараты, влияющие на функцию тромбоцитов и ингибирующие ключевой фермент свертывания -тромбин. Необходимо отметить, что нет единой схемы лечения больных с окклюзией вен сетчатки [87]. Лечение должно подбираться индивидуально в каждом отдельном клиническом случае и согласовываться с терапевтом, а при необходимости и с гематологом. Важно подчеркнуть, что тромболитические препараты целесообразно использовать только в первые семь дней от начала заболевания, так как в дальнейшем эффекта от их использования не будет. Любой тромболитический препарат воздействует на основу тромба – фибрин.

    Активированный плазминоген превращается в плазмин, который, в свою очередь, воздействует на фибрин, вызывая его лизис. Примерно через семь дней происходит организация сгустка, он уплотняется за счет появления коллагена, и использование тромболитических препаратов на этой стадии заболевания не дает должного эффекта [148, 170]. В настоящее время в основном используются тромболитики, созданные рекомбинантным путем: тканевой активатор плазминогена, урокиназа, проурокиназа. Авторы выяснили, что преимуществом этих препаратов является низкая токсичность, минимальная аллергенность, отсутствие побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза [35]. Перечисленные препараты имеют родство к фибрину и активизируют процесс фибринолиза только на поверхности тромба и относятся к группе прямых активаторов плазминогена. К непрямым активаторам плазминогена относят стрептокиназу и препараты, являющиеся ее производными - «Стрептодеказу» и «Целиазу», и при местном использовании этих лекарственных средств могут наблюдаться как местные, так и общие аллергические реакции [25, 37]. При лечении тромбоза вен сетчатки тромболитические препараты вводятся субконъюнктивально, парабульбарно, а некоторые из них и интравитреально [43]. Тромболитики противопоказаны при геморрагических диатезах, свежих кровоизлияниях, включая интраок улярные, эрозивно-язвенном поражении ЖКТ в фазе обострения, тяжелых заболеваниях печени и почек, геморрагическом инсульте в анамнезе, активном туберкулезе легких, лучевой болезни, фибриногенопении, высоком артериальном давлении, свежих травмах, индивидуальной непереносимости. К препаратам, обладающими антиагрегантными свойствами, относятся ацетилсалициловая кислота, производные тиенопиридина - клопидогрель, клопидин и абсиксимаб – ингибитор IIa/IIIa рецепторов тромбоцитов. В крупных клинических исследованиях (CAPRIE, CURE, CREDO) доказано, что данные препараты тормозят агрегацию тромбоцитов, эритроцитов, повышают их эластичность, усиливают фибринолиз, улучшают микроциркуляцию и снабжение тканей кислородом. Благодаря применению данных препаратов наблюдаются значительно более раннее рассасывание ретинальных кровоизлияний и менее выраженная неоваскуляризация. В ходе терапии данными препаратами (фибринолитики, дезагреганты, антикоагулянты) при их местном применении отмечается восстановление кровотока в поражённых сосудах, но вместе с тем выявлено усиление отёка сетчатки. Некоторые исследователи сообщили, что вообще не обнаружили существенных различий в течении окклюзивной патологии у лиц при системном применении стрептокиназы и в контрольной группе [18, 148, 177].

    При наличии отека сетчатки применяются глюкокортикоиды, как субконъюнктивально и парабульбарно в сочетании с антикоагулянтами, так и интравитреально. Применение кортикостероидов [122, 141, 144, 162, 169, 178] имеет большое значение в терапии различных стадий тромбоза. Лечебное действие стероидов связано со снижением проницаемости эндотелия капилляров и улучшением микроциркуляции, блокированием пролиферации. Местное применение позволяет создать терапевтическую концентрацию в поражённой области. Тем не менее, при местной терапии системные побочные эффекты нельзя полностью устранить. В комплексное лечение окклюзии ретинальных вен также входят антиоксиданты (эмоксипин, токоферол, цитофлавин и др.) [14].

    1.5.2. Способы хирургического лечения

    В острой фазе заболевания применяют: • Декомпрессию зрительного нерва с центральной артерией и веной сетчатки

    Показанием является окклюзия ЦВС. В модификации Е. М. Opremcak, A. Bruce с соавт. (2001), операция включает выполнение субтотальной витрэктомии и проведение с назальной стороны диска зрительного нерва в бессосудистой зоне радиальной оптической нейротомии с рассечением внутреннего склерального кольца [165]. Наиболее распространенными осложнениями являются окклюзия центральной артерии сетчатки и травматическое повреждение зрительного нерва.

    • Интравитреальное введение тромболитиков Чаще всего используются препараты тканевого активатора плазминогена и рекомбинантной проурокиназы. По данным Варгановой Т.С. (2009) оптимальный срок для проведения данного вида лечения – до 3-7 суток от начала заболеваниия [14]. Автор рекомендует совмещать интравитреальное введение «Актилизе» с применением препарата «Вессел дуэ Ф». При данном сочетании лекарственных средств увеличивается не только местная, но и общая фибринолитическая активность. Возможные осложнения: субконъюнктивальные и интравитреальные кровоизлияния, при несоблюдении правил асептики и антисептики – эндофтальмит.

    • Введение тромболитика в верхнюю ветвь ЦВС

    Операция производится при окклюзии ЦВС при давности заболевания не более 14 суток. Этот метод впервые был предложен в 2001 году J.N. Weiss и L.А. Вуnое. Хирургическая методика включала витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны, канюлирование перипапиллярной венозной ветви и введение болюса 200 мкг/мл тканевого активатора плазминогена в направлении диска зрительного нерва. Данный метод обладает рядом преимуществ перед другими способами введения тромболитиков: препарат доставляется непосредственно к месту локализации тромба, есть визуальный контроль при введении препарата, введение небольшой дозы обеспечивает достаточную концентрацию лекарственного вещества. При применении этой хирургической методики лечения окклюзии ЦВС острота зрения повышается на 30% в 70% случаев и на 80% в 30% случаев. Однако имеется риск развития осложнений: кровоизлияния в стекловидное тело, отслойки сетчатки и эндофтальмита. В поздней фазе заболевания применяют:

    • Декомпрессию венозной ветви

    Операция предложена впервые в 1988 г. М. Osterloh и S. Charles. Показаниями являются: ишемическая окклюзия височной ветви ЦВС, длительно существующий макулярный отек, низкие зрительные функции, отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и наличие витреомакулярной тракции. Существует много модификаций этой операции, суть заключается в адвентициотомии в области артериовенозного перекреста, в результате чего происходит уменьшение отека сетчатки, улучшение остроты зрения и отсутствие необходимости выполнения коагуляции сетчатки по типу «решетки» [64, 165]. Возможными осложнениями являются: механическое повреждение сосудистой стенки с последующим кровоизлиянием в стекловидное тело; нарушение целостности сетчатки.

    • Витрэктомия с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела

    Показанием к выполнению витрэктомии является: окклюзия ЦВС и ее ветвей, низкая острота зрения на фоне длительно существующего (2-3 месяца) макулярного отека и отсутствие отслойки задней гиалоидной мембраны стекловидного тела (ЗГМ) при наличии эпиретинальной мембраны. По данным авторов удаление задней гиалоидной мембраны стекловидного тела и внутренней пограничной мембраны сетчатки устраняет витреоретинальную тракцию и способствует резорбции макулярного отека [143]. Удаление стекловидного тела с содержащимися VEGF и IL-6 факторами способствует повышению оксигенации сетчатки, резорбции макулярного отека, предотвращению неоваскуляризации. При наличии эпиретинальной мембраны вследствие длительно существующего кистозного отека предложено удаление внутренней пограничной мембраны в пределах 2500-3000 мкм от центра макулы. Удаление внутренней пограничной мембраны в зоне отека облегчает переход межклеточной жидкости и крови в витреальное пространство, что помогает восстановить нормальную толщину сетчатки. В модификации отечественных офтальмологов операция проводится не позднее 1-2 месяцев, а после свершившегося тромбоза спустя 4 недели дополнительно выполнятся лазерная коагуляция сетчатки [46].

    Кроме того, Осокин с соавт. предложил технологию одномоментной микроинвазивной витрэктомии в сочетании с удалением ЗГМ и эндолазеркоагуляцией в зоне поражения с целью создания хориоретинальных анастомозов [24].

    • Использование ингибиторов ангиогенеза

    В настоящее время выполнено несколько нерандомизированных клинических исследований, посвященных изучению действия ингибиторов VEGF в лечении окклюзии вен сетчатки [13, 63, 68, 70, 92, 93, 123, 199]. Известно, что препараты этой группы, блокируя действие эндотелиального сосудистого фактора роста в стекловидном теле, внутриглазной жидкости и эпиретинальном пространстве, могут существенно уменьшить проницаемость сосудов, тем самым способствуя уменьшению отека сетчатки. Их использование также уменьшает риск развития неоваскуляризации, являющейся серьёзным осложнением окклюзии вен ЦВС. Впервые исследования в данной области были направлены на изучение эффективности препарата "Avastin" (Bevacizumab) в лечении осложнений ОВС. A. Pai, R. Shetty с соавт. в 2007 году группе больных с окклюзией ЦВС и ее ветвей с целью лечения кистозного макулярного отека интравитреально вводили Avastin в дозе 1,25 мг/0,05 мл. Эффективность лечения оценивали с помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ), оптической когерентной томографии (ОКТ), электрофизиологии (ЭФИ) и офтальмоскопии.

    Результаты показали, что введение данного препарата приводит к значительному, но кратковременному улучшению зрения и уменьшению толщины сетчатки.

    Максимальный эффект наблюдался на второй неделе после инъекции и в части случаев сохранялся до 8 недель. Затем отек снова увеличивался, что требовало повторных инъекций. В настоящее время препарат «Avastin» официально не зарегистрирован для интравитреального введения при окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей. Наиболее применяемыми препаратами из группы ингибиторов VEGF в мире на сегодняшний день являются «Lucentis» (Ranibizumab) и «Eylea» (Aflibercept). В журнале «New England Journal of Medicine» (2006) впервые были опубликованы предварительные результаты двух клинических исследований III фазы применения препарата «Lucentis» у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Исследование, проведенное D. J. Pieramici с соавт. (2008), оценивающее эффективность и безопасность использования «Lucentis» при лечении больных с неишемическим типом окклюзии ЦВС, положило основу применения этого метода лечения при данной патологии. Возраст наблюдаемых пациентов составлял 61,7 лет. Начало лечения примерно соответствовало 21-й неделе заболевания. Препарат вводился ежемесячно в течение первых трех месяцев лечения (в дозе 0,3 или 0,5 мг), а затем ежеквартально по мере необходимости в течение 21 месяца. В зависимости от тяжести заболевания больные получили от 4 до 5 инъекций «Lucentis». Уже на первом месяце отмечалось значимое улучшение остроты зрения, уменьшение толщины сетчатки в макулярной области. Ни в одном случае авторы не наблюдали перехода неишемического типа окклюзии ЦВС в ишемический. Также не было зафиксировано каких-либо осложнений, связанных с применением «Lucentis». Длительность использования препарата объяснялась особенностью течения самого заболевания, развивающегося в некоторых случаях на протяжении 12 месяцев и более. При этом период полураспада ингибитора VEGF A «Lucentis», введенного в стекловидное тело в дозе 0,5 мг, составляет всего 9 дней. Использование препарата «Lucentis», являющегося альтернативой интравитреальным инъекциям кортикостероидов, является весьма перспективным направлением в борьбе с макулярным отеком при окклюзии ретинальных вен.

    Кроме того, показанием для использования ингибиторов эндотелиального сосудистого фактора роста при окклюзии вен сетчатки являются наличие неоваскуляризации сетчатки, рубеоз радужки и неоваскулярная глаукома. В обоих исследованиях BRAVO и CRUISE, изучающих эффективность ранибизумаба, регистрировалась значительная прибавка остроты зрения и уменьшение макулярного отека в фовеа, по сравнению с «фиктивной» группой [12, 68, 102, 132].

    Другой интравитреальный агент – афлиберцепт – действует в качестве ловушки VEGF и ингибирует его вместе с плацентарным фактором роста.

    Испытания VIBRANT и COPERNICUS продемонстрировали значительные преимущества в отношении прибавки остроты зрения, наряду со снижением макулярного отека, по сравнению с имитацией [71, 119].

    В последнее время все больше внимания уделяется режиму дозирования анти-VEGF препаратов для лечения окклюзии вен сетчатки и ассоциированных с ней осложнений. Тенденция к минимизации инвазивных вмешательств приводит к разработке альтернативных схем лечения и сокращению количества интравитреальных инъекций, таких как “pro re nata” (PRN) – «по потребности», а также “treat and extend” (TE) – «лечение и продление». Современные исследования демонстрируют отсутствие необходимости в ежемесячных инъекциях, в том числе в обязательном применении «загрузочных доз» [155, 157].

    • Интравитреальное введение кортикостероидов

    Выполнено множество клинических исследований, показывающих высокий терапевтический эффект от введения 4 мг триамцинолона в стекловидное тело [122]. Наилучший результат был получен при лечении макулярного отека давностью не более 3 месяцев. Эффект при этом сохранялся более 6 месяцев. При лечении, начатом в более поздние сроки (>3 месяцев), результаты оказались менее выраженными и нестойкими. По данным ряда авторов [169], острота зрения после интравитреального введения триамцинолона в ряде случаев увеличивается на 2-6 строчек. При этом толщина сетчатки в макулярной области уменьшается примерно на 50%. Недостатками этого вида лечения являются: риск развития инфекционного эндофтальмита (один случай на 2000 инъекций), стероидная катаракта и индуцированное стероидами повышение внутриглазного давления. Интравитреальное введение стероидов обычно сочетают с лазеркоагуляцией сетчатки, выполненной в виде «решетки». Данная комбинация позволяет добиться стойкого лечебного эффекта и ограничиться однократным введением стероидов в стекловидное тело.

    Наибольшую популярность в последние годы завоевал интравитреальный имплант Ozurdex, демонстрирующий высокую эффективность в отношении лечения макулярного отека, ассоциированного с ОВС. В исследовании GENEVA, изучающим эффективность импланта дексаметазона в дозах 0,35 мг и 0,7 мг у больных с ОВС, показано значимое улучшение остроты зрения на фоне озурдекса, по сравнению с «фиктивными» инъекциями [12, 108].

    • Лазерная коагуляция сетчатки

    Существует несколько техник лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), используемых при окклюзии ЦВС и ее ветвей: ЛКС по типу «решетки» для лечения макулярного отека, а также периферическая ЛКС по типу панретинальной для борьбы с неоваскуляризацией сетчатки и диска зрительного нерва. Коагуляция по типу «решетки» рекомендуется в качестве эффективного метода лечения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки спустя 3-6 месяцев от начала заболевания [62, 157]. Данный вид лечения технически возможен только при рассасывании большинства кровоизлияний, умеренном увеличе нии толщины сетчатки и выполняется при остроте зрения не выше 0,5. До лазерного лечения необходимо провести ФАГ и определить границы фовеолярной аваскулярной зоны и зон пропотевания. Наличие эпиретинального фиброза и отсутствие макулярной перфузии являются противопоказанием к данному виду лечения [113]. Для выполнения лазерной коагуляции обычно используется линза Mainstera 90°. Коагуляты (100 мкм по границе фовеолярной аваскулярной зоны и 200 мкм дальше к периферии) помещают на расстоянии диаметра одного коагулята друг от друга. Воздействуют на зону отека, выявляемую клинически, и зоны пропотевания, видимые на ФАГ. По рекомендациям Branch Vein Occlusion Study Group (1984), мощность увеличивается постепенно до достижения необходимой интенсивности ожога [190]. При сохранении отека и снижении зрения выполняется повторная ФАГ, помогающая идентифицировать зоны персистирующего пропотевания, проводится дополнительная коагуляция. Можно проводить до трех сеансов воздействия, но у некоторых пациентов отек сохранятся, несмотря на проводимое лечение. Для выполнения панретинальной лазерной коагуляции (ПРЛК) сетчатки используются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Goldmann’a или 300 мкм для линзы Mainstera 160°). Как правило, ПРЛК проводится в 2-3 сеанса. В первый сеанс должно быть нанесено как минимум 750-1000 коагулятов. Central Vein Occlusion Study Group (1997) рекомендует располагать коагуляты вокруг (а не поверх) кровоизлияний, особенно в случаях использования волн зеленой части спектра [13, 199, 158]. В этом случае энергия лазерного излучения не будет абсорбироваться кровью, что может привести к повреждению внутренних слоев сетчатки. При наличии неоваскуляризации ДЗН сетчатка может быть обработана практически вплотную к диску. Регресс новообразованных сосудов переднего сегмента обычно происходит в течение первых 4 недель после лечения [2, 113].

    Если обнаруживается прогрессирование неоваскуляризации, показано дальнейшее лечение. Дополнительные коагуляты помещают между выполненными ранее.

    Если не виден регресс неоваскуляризации, возможно интравитриальное введение анти-VEGF препаратов. При обнаружении новообразованных сосудов в переднем сегменте глаза необходима немедленная ПРЛК сетчатки. Весь объем вмешательства должен быть выполнен в течение 2-3 недель, потому что неоваскуляризация может быстро прогрессировать. При неоваскуляризации сетчатки ПРЛК должна быть выполнена в течение 4-6 недель [6, 13].

    Несмотря на большое количество работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза непроходимости вен сетчатки, данный вопрос остаётся до конца не изученным. Развитие ОВС представляет собой взаимодействие гемореологических, механических, иммунологических и других механизмов, повлиять на которые одновременно чрезвычайно сложно. Как следует из анализа литературных данных, лечение окклюзий вен сетчатки – комплексная проблема, которая решается применением методов консервативного, хирургического, антицитокинового и лазерного лечения. Целью данных методов являются восстановление кровотока в окклюзированном сосуде и соответствующей области, снижение интраваскулярного давления в поражённой области, устранение или ослабление действия этиологического фактора, нормализация местных и общих гематологических показателей, блокирование осложнений тромбоза. Поскольку в формировании окклюзии участвуют различные этиологические факторы и звенья патогенеза, ни один из существующих методов лечения не гарантирует положительный исход процесса и отсутствие осложнений.

    Эффективность терапии зависит от этиологии, давности венозной окклюзии и тяжести ишемического поражения сетчатки. Поэтому, на сегодняшний день, с учетом имеющихся современных методов диагностики, чрезвычайно важным является своевременное выявление, определение тяжести течения заболевания и перспектив на возможность восстановления зрительных функций.

    Таким образом, обзор литературы, освещающий распространенность ретинальных венозных окклюзий, а так же современные представления об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечения данного заболевания, показал, что имеющиеся на сегодняшний день сведения носят разрозненный, несистематизированный характер, отсутствуют четкие данные о факторах, определяющих возможность восстановления зрительных функций. Все это и определило актуальность данной диссертационной работы.


Страница источника: 32-41

Просмотров: 1472