Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической  конференции офтальмологов

Конференция

«Живая хирургия» в рамках XXVII научно-практической конференции офтальмологов

ХVII Ежегодный конгресс  Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Конгресс

ХVII Ежегодный конгресс Российского глаукомного общества «Вместе против слепоты. Семнадцать мгновений зимы»

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Конференция

Пироговский офтальмологический форум. Ежегодная научно-практическая конференция

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

Симпозиум

Школа рефракционного хирурга. Сателлитный симпозиум компании «Алкон»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

«Живая хирургия» компании «НанОптика»

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Симпозиум

Сложные и нестандартные случаи в хирургии катаракты. Видеосимпозиум в формате 3D

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019»

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Конференция

Современные технологии катарактальной, роговичной и рефракционной хирургии - 2019

Все видео...

Новые достижения в диагностике и лечении синдрома «сухого глаза»


     Председатель круглого стола: доктор Eric Donnenfeld, MD, Нью-Йорк, США.

    Участники круглого стола: Eric D. Donnenfeld, Marguerite B. McDonald, Henry D. «Hank» Perry, Kenneth R. Kenyon, Elizabeth Yeu, Cynthia Matossian, Robert J. Noecker, Thomas «TJ» John.

    Круглый стол Cornea Health Round Table был посвящен 25-й годовщине газеты Ocular Surgery News, Нью-Йорк. Его участники обсудили последние достижения в диагностике и терапии синдрома «сухого глаза», а также аллергических заболеваний. Как считает доктор Eric Donnenfeld, еще 10 лет назад синдром «сухого глаза» был областью, которую врачи полностью игнорировали. Сейчас это одно из самых динамично развивающихся и актуальных направлений офтальмологии.

    Eric D. Donnenfeld, MD:

    Представьте себе нашего классического пациента: 74-летняя женщина, перенесшая операцию по поводу катаракты с имплантацией мультифокальной ИОЛ на правом глазу. Острота зрения составляет 0,8. На приеме она говорит: «Это была напрасная трата денег. Мой хрусталик не работает. Я не могу водить машину вечером. Я не могу читать. Я очень недовольна результатом операции».

    Что Вы будете делать с этой пациенткой? Предложите ли ей замену ИОЛ? Или имплантацию мультифокальной линзы в левый глаз? Или проведете диагностику состояния глазной поверхности и при необходимости сделаете послабляющие лимбальные разрезы? Каков будет Ваш первый шаг в отношении этой пациентки?

     Elizabeth Yeu, MD:

    Сначала я проверю, совпадает ли оптическая ось линзы с центром роговицы, так как неправильное положение ИОЛ может индуцировать аберрации высокого порядка. В таких случаях обязательны и диагностические тесты состояния глазной поверхности. Кроме того, нужно выяснить, нет ли у пациентки выраженного астигматизма или ошибки в расчете ИОЛ и, конечно, провести обследование макулярной зоны.

    Donnenfeld:

    Я выполняю много операций по поводу пресбиопии. И если я узнаю, что ко мне на прием идет недовольный пациент, я прошу своих сотрудников провести ему все необходимые исследования еще до того, как он войдет в мой кабинет. Важно, чтобы ему сделали кератотопографию и проверили осмолярность слезы. Прошу провести тест на матричные металлопротеиназы (MMP-9). Прошу сделать ОСТ макулы. Теперь, как только пациент войдет в мой кабинет, я могу сразу сказать ему: «Мистер Джонс, я только что ознакомился с результатами Вашего обследования. У Вас очень выражен синдром «сухого глаза», и поэтому, скорее всего, Вы не вполне довольны результатами операции». С самого начала я словно встаю на сторону пациента, поскольку если взаимосвязь между пациентом и врачом нарушена, восстановить ее будет сложно. Я рассказываю ему, как можно вместе решить эту проблему. В описанном выше случае диагностика состояния глазной поверхности, естественно, будет первым предпринятым мною действием.

     И вот что я считаю очень важным. Если Вы обсуждаете проблему до операции – эта проблема ожидается и становится вероятностью. Если Вы говорите все то же самое, но после операции – это становится осложнением. Поэтому я всегда сообщаю пациентам о возможных рисках до операции.

    Kenneth R. Kenyon, MD:



    В целом я согласен с Вами, однако я предпочитаю сначала взглянуть на интактную поверхность глазного яблока. Ведь даже простое закапывание анестетиков или флюоресцеина перед осмотром может сделать заключение врача не совсем верным.



    Donnenfeld:



     До осмотра и закапывания капель мы проводим кератотопографию и объективные тесты, такие как осмолярность слезы и MMP-9. И после обследования я уже готов соотнести результаты тестирования с тем, что я увижу при осмотре. Например, у этого пациента высокая осмолярность слезы, положительный тест на MMP-9, прокрашивание роговицы средней степени, короткое время разрыва слезной пленки и обструкция мейбомиевых желез – явный синдром «сухого глаза».



    Кстати, а какие исследования Вы проводите своим пациентам с сухостью глаз?



    Cynthia Matossian, MD, FACS:



    Все эти исследования, безусловно, очень важны. Прежде всего, некоторые случаи протекают бессимптомно. И для сохранения эффективности работы, мне не хочется идти в кабинет, осматривать пациента, назначать дополнительные исследования, а затем снова идти на повторный осмотр. Это увеличивает время, потраченное пациентом на визит к врачу. Поэтому я поступаю так же, как и Eric. Мы обучаем наших сотрудников и даем им полномочия самим выполнять все исследования. Они дают мне полную информацию о пациенте, что позволяет сразу поставить правильный диагноз и назначить лечение.



     Thomas «TJ» John, MD:



    Часто синдром «сухого глаза» остается недиагностированным до операции, потому что при осмотре за щелевой лампой мы смотрим сразу на роговицу. Я бы советовал соблюдать определенную последовательность действий. Осмотрев край век, можно заметить симптомы блефарита. Остановив внимание на слезных менисках, отметить сухость глаз. Затем нужно осматривать конъюнктиву и только после этого – роговицу. Таким образом, даже без дополнительных тестов можно выявить много пациентов с сухостью глаз, которых в ином случае вы могли бы пропустить. Естественно, что пациенты с недиагностированным синдромом «сухого глаза» после операции будут более недовольны, чем если Вы поставите этот диагноз заранее и расскажете о способах его лечения. Конечно, при этом также не следует забывать и об объективных тестах, которые мы имеем возможность выполнить.



    Donnenfeld:



     Знаете ли Вы, какие пациенты наиболее недовольны результатами операции? Это вовсе не пациенты с классическим синдромом «сухого глаза». Это пациенты с компенсированным состоянием, у которых декомпенсация синдрома «сухого глаза» произошла после хирургии. Это пациенты, которые до операции чувствовали себя нормально, а явный синдром «сухого глаза» развился после операции. Вот те, кто чувствуют себя действительно несчастными. Каждый может поставить диагноз, когда имеется центральное прокрашивание роговицы. Но нам нужно умудриться выявить этих пациентов еще до того, как симптомы разовьются.



    Henry D. «Hank» Perry, MD:



    Это особенно верно в отношении пациентов с мультифокальными ИОЛ. Иногда мы не слушаем наших пациентов. Они могут рассказывать об эпизодах «плавающего» зрения или об использовании слезозаменителей в прошлом, но мы все равно не делаем полного обследования на предмет «сухого глаза». А после операции мы вдруг удивляемся, когда пациент приходит с остротой зрения 0,1 с центральным прокрашиванием роговицы 3+. Если у нас нет возможности провести полное обследование, необходимо хотя бы выполнить тесты с флюоресцеином или лиссаминовым зеленым, особенно для пациентов, которым планируется имплантация мультифокальных ИОЛ.



     Robert J. Noeker, MD, MBA:

    Я также делаю все эти исследования и пациентам с глаукомой. Антиглаукомные капли усиливают выраженность синдрома «сухого глаза». Назначая гипотензивные капли, я причиняю глазной поверхности большой вред.

    Yeu:

    Совершенно точно, они намного ухудшают состояние глазной поверхности.

    

    Болезнь мейбомиевых желез

    Donnenfeld:

    Давайте поговорим о мейбомиографии. Это одна из лучших новинок в моей практике, которой мы до сих пор уделяем слишком мало внимания. Офтальмологи всегда обращают внимание на состояние мейбомиевых желез, но мейбомиография – это тот инструмент, который дает возможность самим пациентам понять и оценить свое состояние.

    Matossian:

    Да, эти снимки (рис.) помогают пациентам разобраться в том, что такое болезнь мейбомиевых желез. Одна картинка стоит тысячи слов. Она сама говорит пациентам о состоянии их век. Пациенты видят аномальные железы. Они сами замечают промежутки выпадения желез. И тогда пациенты становятся более открытыми и готовыми следовать тому лечению, которое Вы планируете им назначить.

    Perry:

    Мейбомиография помогла мне понять, что выпадение желез и такое состояние век, как на снимке (рис.), может быть не только у пожилых людей, но и в 20 лет. То есть это заболевание, которое начинается в раннем возрасте и усугубляется с течением времени. Мейбомиография – это прекрасная методика, которая, я уверен, будет использоваться все чаще, особенно когда цена прибора станет чуть ниже.

    Matossian:

    Действительно, патологию мейбомиевых желез мы видим и у молодых людей. Особенно часто я замечаю это у тех, кто носит контактные линзы.

    Yeu:

    Контактные линзы – это один из факторов синдрома «сухого глаза». Другой фактор – мобильные устройства. В итоге мы не моргаем правильно. Нам нужно правильное частое полноценное моргание, во время которого секрет выходит из протоков мейбомиевых желез. Если не моргать правильно, секрет застаивается и скапливается в протоках. Присоединяется воспаление, и мы ставим диагноз «болезнь мейбомиевых желез» в молодом возрасте.

    Perry:

    Есть несколько клинических исследований, которые показали, что болезнь мейбомиевых желез начинается в первой декаде жизни и прогрессирует с возрастом. Мы стали использовать прибор BlephEx (BlephEx LLC) в нашей практике, и он, действительно помогает пациентам понять причину их неприятных ощущений. Они начинают понимать, что тщательная пожизненная гигиена век играет ключевую роль в лечении их заболевания.

    

    Новое лечение

    Donnenfeld:

     Я всегда был большим сторонником циклоспорина, но теперь у нас есть и новое лекарство – лифитеграст (Xiidra, Shire).

    Yeu: Мишенью лифитеграста является воспаление. На эпителии роговицы, конъюнктивы и слезных железах можно обнаружить молекулы адгезии, которые называются ICAM (intercellular adhesion molecules). Они подобны маленьким липучкам. Т-лимфоциты также присутствуют в слезной пленке, но в норме они находятся в неактивном состоянии. На их поверхности, так же как и на поверхности B-лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов, имеются рецепторы LFA-1. Высушивание, воспалительный стресс и другие неблагоприятные условия запускают активацию ICAM. Они крепко связываются с LFA-1 рецепторами, поскольку они подходят друг другу, как ключ с замком, и активируют эти клетки. Это именно та связь, которая запускает каскад воспаления. Именно она вызывает выработку провоспалительных цитокинов и привлечение новых Т-лимфоцитов. А это, в свою очередь, снова активирует молекулы ICAM и порочный круг воспаления.

    Лифитеграст конкурентно блокирует Т-клетки и препятствует адгезии к ним молекул ICAM. Он начинает действовать очень быстро, намного быстрее других противовоспалительных препаратов.

    Donnenfeld:

    Лифитеграст блокирует способность ICAM фиксироваться на Т-лимфоцитах, поэтому лимфоциты теряют способность к адгезии на глазной поверхности. Заманчивой особенностью этого препарата является то, что он действует на каждом этапе воспаления. Он воздействует на диапедез, на агрегацию, на высвобождение цитокинов, поэтому дает эффект очень быстро. В двух проведенных FDA клинических исследованиях, статистически значимый эффект был получен через 2 недели использования. Мы слышали только один негативный момент в отношении лифитеграста – это дисгевзия. Нарушение вкуса, действительно, иногда может встречаться, но у большинства пациентов этот побочный эффект выражен не столь сильно.

    Matossian:

    Я назначаю лифитеграст с того самого времени, как он появился в продаже. Этот препарат нравится моим пациентам. Они быстро отмечают улучшение состояния, иногда даже раньше, чем через две недели. Мало кто из моих больных говорит о горьком медицинском привкусе во рту. Когда я назначаю препарат, я обязательно рассказываю о возможности дисгевзии. Я заверяю их, что этот неприятный вкус не является аллергической реакцией. Эта информация, полученная предварительно, помогает пациентам не отказываться отпрепарата, почувствовав какие-либо отклонения. Новый препарат, действительно, помогает пациентам как с классическими, так и с бессимптомными заболеваниями глазной поверхности.

    Perry:

    Я назначаю этот препарат пациентам, которые применяли Рестасис (циклоспорин 0,05%, Allergan), но не получили ожидаемого эффекта. Почти все больные, которым я давал его использовать, были очень сложными, и я назначал его без особой надежды. Однако мы, действительно, добились успехов. Пока не знаю, в каких случаях этот препарат более показан и какую нишу он займет в офтальмологии, но он явно стоит того, чтобы его попробовать.

    Yeu:

    По моему опыту улучшение менее чем за две недели отмечается у более молодых пациентов и у тех, которые имеют больше жалоб. Похоже, что лифитеграст станет новым инструментом в нашем вооружении против заболеваний глазной поверхности.

    Donnenfeld:

    Мне хотелось бы вновь подчеркнуть, что дисгевзия все-таки встречается у около 16% пациентов, поэтому я считаю, что им нужно обязательно говорить об этом заранее, чтобы избежать разочарования. Хочу также посоветовать компании Shire сделать бесплатный доступ к препарату в течение первого месяца или двух. Этот рекламный ход поможет пациентам привыкнуть к новому препарату и убедить их продолжить его использовать.

    

    Питание и пищевые добавки

    Donnenfeld:

    По мере того как растет мой клинический опыт, я становлюсь все большим сторонником правильного питания. Коррекция питания – это первая линия моей терапии. Крупные исследования, такие как TFOS и DEWS, также выделяют омега-3 жирные кислоты как первую линию лечения. Но качество рыбьего жира в разных препаратах может сильно отличаться.

    Matossian:

    Рыбий жир при производстве проходит процедуру химической обработки, при которой он очищается от микробов, тяжелых металлов, бифенилов и ртути. Во время обработки к нему добавляют спирт, и в результате образуются этиловые эфиры (EE). Эта форма рыбьего жира отличается малой биодоступностью в желудочно-кишечном тракте. Именно она способствует образованию «рыбных» газов в кишечнике и желудке. Далеко не все компании проводят дорогостоящий процесс реэстерификации EE в rTG форму (реэстерифицированный триглицерид). Эта форма значительно лучше всасывается в желудочно-кишечном тракте и дает намного меньше побочных эффектов.

    Donnenfeld:

    Да, омега-3 жирные кислоты отличаются друг от друга. Недавно мы опубликовали статью в журнале Cornea об эффективности омега-3 жирных кислот в лечении синдрома «сухого глаза». Hank Perry – один из ее авторов. Пожалуйста, расскажите нам об отличиях, которые мы смогли увидеть в этом исследовании.

    Perry:

    Часто, назначая пациентам пищевые добавки, мы фокусируемся на синдроме «сухого глаза» и состоянии мейбомиевых желез. Но пищевые добавки улучшают состояние всего организма – кожи, суставов и т.д. Они помогают не только при сухости глаз, они уменьшают воспалительный процесс во всем теле. Я могу это утверждать, поскольку испробовал их на себе.

    В описанном выше исследовании мы получили доказательства эффективности омега-3 жирных кислот в виде снижения маркеров воспаления. Мы отмечали снижение уровня MMP-9, уменьшение осмолярности слезной пленки и прокрашивания глазной поверхности. Индекс заболеваний глазной поверхности (OSDI) также уменьшился. К настоящему времени это исследование стало первым мультицентровым рандомизированным контролируемым исследованием, доказавшим эффективность оме-га-3 жирных кислот при лечении синдрома «сухого глаза».

    Donnenfeld:

    Таким образом, если вы собираетесь использовать омега-3 жирные кислоты в своей терапии, по крайней мере, расскажите о них своим пациентам. Если они покупают добавки в ближайшем киоске, им придется употребить 12–16 капсул, чтобы получить тот же эффект, который они могли бы получить при приеме всего 4 капсул реэстерифицированной добавки. Я слышал, как некоторые люди говорили, что пробовали омега-3 жирные кислоты, но не получили эффекта. Уверен, что они использовали препараты, не обладающие хорошей абсорбцией.

    

    Назальная стимуляция

    Donnenfeld:

    Еще одна новинка, которую собирается представить компания Allergan, – назальное устройство для рефлекторной продукции слезы. По-моему, оно имеет смысл.

     Marguerite B. McDonald, MD, FACS:

    Это способ стимуляции тройничного нерва и других еще не исследованных неврологических путей. Новое устройство весьма эффективно, оно маленькое, незаметное и удобное в использовании. Все, кто занимается лечением синдрома «сухого глаза», с нетерпением ждут, когда оно станет коммерчески доступным.

    Donnenfeld:

    Если Вы занимались спортом и когда-либо получали мячом по носу, то Вам известно, чтопосле этого удара слезы льются весь день. Тот же самый эффект мы получаем и здесь. Это стимуляция неврального рефлекса.

    Matossian:

    И вот что интересно: слеза, образующаяся при невральной стимуляции, имеет жировой, водянистый и муциновый слой. Это полноценная здоровая слеза, а не просто ее водный компонент.

    

    Аллергический конъюнктивит

    Donnenfeld:

    Давайте сменим тему и немного поговорим об аллергическом конъюнктивите. Какова Ваша первая линия терапии?

    John:

    Прежде всего, нужно поговорить с пациентом, чтобы выяснить, являются ли симптомы конъюнктивита сезонными или круглогодичными. Если эти симптомы носят сезонный характер, можно посоветовать пациенту ограничить пребывание на воздухе в период обострения, закрывать окна в машине. Нужно задать больному больше вопросов, прежде чем назначать ему всевозможные лекарства.

    Если симптомы носят круглогодичный характер, это означает, что аллерген находится в доме. В этом случае можно посоветовать прохладные компрессы и разбавлять аллергены слезозаменителями. Мне нравится комбинация стабилизаторов тучных клеток и антигистаминных препаратов. Если симптомы выражены очень сильно, может понадобиться назначение стероидов. Иногда можно назначить даже иммунотерапию, хотя это и очень долгий и трудоемкий процесс.

    Matossian:

    В нашей клинике мы выполняем тесты на аллергию, поэтому мы можем точно сказать больному, на что именно у него возникла аллергическая реакция. Мы говорим: «Это шерсть или это пыльца дуба», что позволяет пациенту лучше избегать контакта с аллергенами.

    Donnenfeld:

    Важно знать, в какое именно время суток назначать антигистаминные препараты. Если у пациента аллергия на что-то, с чем он собирается контактировать ночью, например, на пылевые клещи в подушке, то антигистаминные капли можно закапать перед сном. Если у пациента аллергия на что-то, что находится на улице, то капли можно закапать утром.

    Yeu:

    Если пациент жалуется на слезотечение, важно понять, с чем именно имеешь дело: с аллергией, нарушением оттока слезы или с синдромом «сухого глаза». Кстати, пероральные антигистаминные средства усиливают сухость глаз. Например, лоратадин за 4 дня применения уменьшает водный компонент слезной пленки на 30%.

    McDonald:

    Бывает, что когда Вы предлагаете пациенту пройти тестирование на аллергию, он говорит, что уже делал это ранее. Но я всегда спрашиваю, когда он это делал, и говорю, что пришло время повторить тестирование.

    Дело в том, что аллергия может меняться с возрастом, а тесты, которые он проходил ранее, возможно, были не такими полными, как в нашей клинике.

    

    Не сухой глаз

    Donnenfeld:

    Представьте себе другой клинический случай. 58-летний мужчина, с хроническим раздражением глаз, с диагнозом синдром «сухого глаза», поставленным восемью различными докторами, минимальным прокрашиванием конъюнктивы, высокими результатами теста Ширмера, низкой осмолярностью слезы и негативным тестом на MMP-9. Вроде бы у этого пациента, действительно, синдром «сухого глаза», но низкая осмолярность слезы и отрицательный тест на MMP-9 заставляют нас засомневаться. Что Вы думаете об этом пациенте?

    John:

    Я бы стал обследовать его на предмет других заболеваний, нежели синдром «сухого глаза». Одно из самых частых недиагностированных состояний у таких пациентов, к примеру, конъюнктивохалазис. Конечно, существует целый список таких состояний (табл.), однако конъюнктивохалазис – самое распространенное из них. Складки конъюнктивы закупоривают слезное озеро и причиняют дискомфорт при каждом мигании. Проблема в том, что если не распознать это состояние и лечить пациента от синдрома сухого глаза, пациент не получит облегчения. Поэтому правильный диагноз – это ключевой момент для успеха терапии.

    Donnenfeld:

    Отрицательные результаты объективных тестов также важны, как и положительные. Сейчас, когда я стал обращать прицельное внимание на симптоматику, я диагностирую много скрытых состояний из указанного списка.

    Kenyon:

    Конъюнктивохалазису сейчас, действительно, не придают должного значения. Но складки конъюнктивы не только мешают обновлению слезного мениска, но и могут закрывать нижнюю слезную точку. Эти пациенты могут жаловаться на слезотечение в той же мере, как и на симптомы «сухого глаза». Моя стратегия начинается с фармакотерапии. Я назначаю небольшое количество стероидов, вяжущие противозастойные средства. А затем перехожу к более решительным действиям – иссечению конъюнктивы с или без применения амниотической мембраны.

    McDonald:

    Раньше мне довольно часто приходилось выполнять иссечение конъюнктивы с пластикой амнионом. Теперь я предпочитаю иссекать тонкую серповидную полоску конъюнктивы – тоньше, чем Вы думаете, – а затем использовать биполярную каутеризацию. Вся процедура занимает 4 минуты. Не требуется ни швов, ни амниона, ни фибринового клея. Под действием каутеризации излишки ткани сморщиваются и уменьшаются в объеме, а процесс становится намного быстрее.

    Yeu:

    Это можно делать даже в кабинете за щелевой лампой, хотя пациентам с четвертой стадией конъюнктивохалазиса я бы все-таки это не советовала. При 1–2 стадии все, что потребуется, – это 4% лидокаин, изогнутые ножницы, ручной коагулятор и несколько минут Вашего времени.

    Donnenfeld:

    Я даже не делаю инъекцию, а использую гель с лидокаином.

    

    Глаукома и «сухой глаз»

    Donnenfeld:

    Все мы согласились с утверждением, что гипотензивные капли плохо воздействуют на глазную поверхность. Какие же антиглаукомные препараты наиболее токсичны по отношению к эпителию роговицы, а какие действуют на него максимально щадяще?

    Noecker:

    Принято считать – и я с этим согласен – что основную токсичность препарату придает консервант – бензалкония хлорид, который составляет более 80% каждой капли. Однако виновником раздражения может быть и pH раствора. Если pH препарата около 5, а слезная пленка пациента не такая, чтобы быстро его нейтрализовать, то пациент будет чувствовать раздражение. Аналоги простагландинов также способствуют развитию воспаления век, и мы часто видим телеангиоэктазии возле мейбомиевых желез. Влияние гипотензивных капель на глазную поверхность зависит от дозы и времени их использования. То, что антиглаукомные капли ухудшают состояние глазной поверхности – правда, но это поправимо.

    Donnenfeld:

    Вы были большим сторонником микроинвазивной хирургии глаукомы (MIGS). Насколько эффективны эти процедуры? Можно ли с их помощью полностью избавиться или снизить потребность в гипотензивной терапии и улучшить состояние глазной поверхности?

    Noecker:

    Обычно перед операцией я говорю пациенту: «Мы попытаемся уменьшить Вашу зависимость от гипотензивных капель». Я не обещаю полностью избавить их от медикаментов. Я тем более не обещаю им вылечить глаукому. Но снижение ВГД и снижение дозы препаратов – тоже очень желанная цель. Для пациентов с глаукомой обычная хирургия катаракты уже приносит пользу и тоже немного снижает уровень ВГД. Но дополнительная микроинвазивная процедура во время катарактальной хирургии дает дополнительный эффект. Если бы у меня спросили, хотел бы я, чтобы мне самому при наличии глаукомы провели MIGS во время удаления катаракты, я бы ответил: «Да!»

    

    Каким пациентам Вы рекомендовали бы реэстерифицированные омега-3 жирные кислоты в качестве первой линии при лечении заболеваний глазной поверхности?

     Мнение

    Омега-3 жирные кислоты как дополнение к терапии

    Sumit Garg, MD, Gavin Herbert Eye Institute, University of California, Irvine, USA.

    Я придерживаюсь мнения, что нормальное функционирование век и мейбомиевых желез необходимо для успешного лечения заболеваний глазной поверхности. Обследуя пациентов, я вижу болезнь мейбомиевых желез практически у всех больных с синдромом «сухого глаза». Однако это упускается из виду в большинстве протоколов лечения. Своим пациентам я рекомендую начинать терапию с теплых компрессов параллельно с гигиеной век и приемом реэстерифицированных омега-3 жирных кислот. Это является дополнением к препаратам искусственной слезы без консервантов и циклоспорина или лифитеграста (зависит от степени выраженности воспаления). Иногда пациенты истолковывают рекомендации на свой лад и покупают рыбий жир в соседнем супермаркете. Этот выбор они делают по причине стоимости лекарства. Однако учитывая количество омега-3 жирных кислот, которое всасывается в желудочно-кишечном тракте, определенно, реэстерифицированная формула оказывается более экономичным вариантом. У тех пациентов, которые перешли с дешевых препаратов на реэстерифицированные омега-3 жирные кислоты, мы отмечаем улучшение состояния глазной поверхности и качества слезной пленки.

    

     Встречное мнение

    Капли – прежде всего

    Kenneth A. Beckman, MD, Comprehensive Eyecare of Central Ohio in Westerville, USA. Sumit Garg Kenneth A. Beckman

    Полагаю, что всем пациентам, кроме тех, которые имеют явные противопоказания, например, в виде аллергии, омега-3 жирные кислоты обязательно должны назначаться в качестве дополнения к терапии. Они особенно эффективны у пациентов с болезнью мейбомиевых желез, которые составляют большую часть больных с синдромом «сухого глаза».

    В целом, я начинаю терапию с назначения слезозаменителей. Я довольно рано назначаю также противовоспалительные капли, такие как Рестасис (циклоспорин 0,05%, Allergan) или Xiidra (лифитеграст 5%, Shire). Иногда к лечению добавляю и стероидные капли. Ни один из перечисленных вариантов лечения не исключает дополнительное применение омега-3 жирных кислот.


Страница источника: 44-51

Просмотров: 478



Bausch + Lomb
thea
Johnson & Johnson
ОптоСистемы