Применение тромбоцитарной аутоплазмы в комплексном лечении увеитов с макулярным отеком

    Актуальность

    Увеит является одной из ведущих причин слепоты во всем мире [5, 15]. Удельный вес увеитов в глазной патологии достигает 5–15%. В большинстве развитых стран увеиты занимают от 15 до 35% в структуре причин слепоты и слабовидения [10, 11].

    В этиологии воспалительных заболеваний сосудистого тракта глаза первое место занимают эндогенные факторы. В патогенезе эндогенного увеита (ЭУ) существенную роль играет дисбаланс клеточного иммунитета и цитокиновой регуляции [6, 9]. Причиной возникновения ЭУ могут быть инфекции, системные заболевания, инфекционно-аллергические реакции [1]. По данным ряда авторов наиболее частой причиной развития увеита являются системные заболевания [13]. Удельный вес увеитов неустановленной этиологии (УНЭ) по данным литературы достигает 70% [5].

    Кистозный макулярный отек (КМО) является наиболее распространенной причиной нарушения зрения у пациентов с ЭУ [12, 14]. КМО возникает при нарушении гематоофтальмического барьера, может оставаться при купировании воспаления, приводить к необратимому разрушению связей между нейронами сетчатки и заканчиваться стойкой потерей зрения [4].

    Основными звеньями патогенеза увеитов являются нарушение иммунитета и антиоксидантной системы защиты [6, 9]. Поэтому, с патогенетической точки зрения, совершенно оправданным является проведение иммунокорригирующей и антиоксидантной терапии увеитов. Поиск резервов повышения эффективности лечения увеитов остается одной из важнейших проблем современной офтальмологии [3].

    Цель

    Провести клиническое исследование эффективности комплексного лечения ЭУ и КМО с применением субмастоидальных инъекций (СМИ), ультрафиолетового облучения крови (УФОК), озонотерапии, традиционного противовоспалительного лечения (ТПТ) и введением тромбоцитарной аутоплазмы (ТА).

    Материал и методы

    В исследование включены 40 чел. (44 глаза) с ЭУ и КМО, которые находились на лечении в Новосибирском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»» в период с 2013 по 2016 гг. Возраст пациентов составил от 18 до 67 лет. Средний возраст (СВ) равнялся 37±12,7 года. Женщин – 30 чел. (75%), мужчин – 10 (25%). Из них у 28 (70%) чел. наблюдался неинфекционный увеит (НУ), у 3 (7,5%) – инфекционный увеит (ИУ) и у 9 (22,5%) – УНЭ.

    Двусторонний процесс наблюдался в 10% случаев, односторонний – в 90%. Передний увеит (ПУ) регистрировался в 2% случаев, задний (ЗУ) – в 25%, промежуточный (ПРУ) – в 7% и панувеит (П) – в 66%. На фоне увеита в 100% случаев отмечался КМО, в 30% – фиброплазия макулы (ФМ), в 7% – увеальная глаукома (УГ), в 77% – увеальная катаракта (УК), в 41% – вторичная поствоспалительная макулодистрофия (ВПМ), в 14% – лентовидная дегенерация роговицы (ЛДР), в 7% – периферические витреоретинальные тракции (ПВТ) и в 7% – частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН).

    Длительность заболевания составила от 1 года до 10 лет.

    Все пациенты были разделены на 3 группы: в 1 (основную группу) вошли пациенты, получавшие на фоне ТПТ СМИ и введение ТА; во 2 (контрольную группу) были включены пациенты, получавшие ТПТ и СМИ; в 3 (контрольную группу) – пациенты, получавшие ТПТ.

    В 1 группе наблюдались 16 чел. (19 глаз), СВ составил 40,3±16,2 года. Мужчин – 4 (25%), женщин – 12 (75%). Двусторонний процесс был диагностирован у 3 чел. Средняя длительность заболевания (СДЗ) составила 3,6 года. НУ наблюдался у 12 чел. (75%). У 3 пациентов (25%) НУ развивался на фоне системной красной волчанки, у 6 (50%) – на фоне анкилозирующего спондилоартрита (АС), у 2 (16,6%) – на фоне болезни Крона (БК), у 1 (8,4%) – на фоне болезни Бехчета (ББ) (8,4%). Из них в 4 случаях (33%) системный процесс был в стадии компенсации на фоне базисной терапии (БТ); в 3 случаях (25%) – в стадии субкомпенсации на фоне БТ и в 5 случаях (42%) – в стадии декомпенсации без БТ. У 4 чел. (25%) наблюдался УНЭ. ЗУ регистрировался в 31,5% случаев, ПРУ – 10,5%, П – 58%. Среди осложнений кроме КМО встречались УГ – 5%, УК – 84%, ВПМ – 53%, ФМ – 32%, ЛДР – 21%, ЧАЗН – 16%.

    Во 2 группу были включены 7 чел., СВ составил 38±12,2 года, в 100% женщины с односторонним процессом. СДЗ составила 2,4 года. НУ встречался у 3 чел. (43%) в равной степени по 14% при БК, псориазе и АС. У 2 чел. (66,7%) системный процесс был в стадии компенсации на фоне БТ, у 1 (33,3%) – в стадии декомпенсации без БТ. У 1 чел. (14%) встречался ИУ на фоне герпетической инфекции. У 3 чел. (43%) был УНЭ. ЗУ отмечался в 29%, ПРУ – в 14%, П – в 57%. На долю осложнений пришлось: УК – 57%, ВПМ – 29%,ФМ – 14%.

    В 3 группу были включены 17 чел. (18 глаз), СВ составил 31,6±10,9 года. Мужчин – 7 (41%), женщин – 10 (59%). Двусторонний процесс был у 1 чел. СДЗ составила 2,5 года. НУ наблюдался у 13 чел. (76%): при саркоидозе – у 3 чел. (23%), при ББ – у 1 (7,6%), при АС – у 7 (54%), при псориазе – у 2 (15%). Среди них системный процесс был в стадии компенсации на фоне БТ у 7 чел. (54%), в стадии субкомпенсации на фоне БТ – у 6 чел. (46%). У 2 чел. (12%) встречался ИУ на фоне герпетической инфекции и у 2 (12%) – УНЭ. ЗУ отмечался в 16,6%, ПУ – 5,5%, П – 57% случаев. На долю осложнений пришлось: УК – 78%, УГ – 11%, ВПМ – 33%, ФМ – 33%, ЛДР – 11%, ПВТ – 17%.

    Всем пациентам до и после лечения проводились стандартные офтальмологические методы исследования, оптическая когерентная томография макулярной зоны (ОКТ) на RTVue-100 (Optovue, США), ультразвуковое исследование на Ellex Eye Cubed (Австралия), лабораторно-диагностические исследования на инфекции методом полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа сыворотки крови, общеклинические методы исследования, консультации специалистов.

    Пациенты 1 и 2 групп получали СМИ № 7, включающие: даларгин 1 мг, лидокаин 40 мг, мексидол 1 мл, гемазу 5000 МЕ; УФОК № 7 (на аппарате Матрикс ВЛОК длина волны 365 нМ, длительность экспозиции 8 минут на сеанс); внутривенную (в/в) инфузию озонированного раствора NaCl 0,9% с концентрацией озона 300 до 650 мкг/л; ТПТ: дипроспан 0,5 параэкваториально (п/э) № 1, дексазон 4 мг в/в № 5. Пациентам 1 группы проводилось введение ТА в область крылонебной ямки с интервалом 72 часа № 3.

    Пацинты 3 группы получали ТПТ: дипроспан 0,5 п/э № 1, дексазон 4 мг в/в № 5, лазикс 2,0 в/в № 5, ортофен 3,0 внутримышечно (в/м) № 5, магнитофорез с дикло-ф № 7, электрофорез с преднизолоном № 7.

    При наличии герпетической инфекции на фоне ТПТ применялись валтрекс 0,5 1 таблетка 2 р/д 10 дней, циклоферон 0,5 п/э № 6 и 1,5 в/м № 6.

    СМИ обеспечивают высокую регионарную экспозицию и концентрацию лекарственных препаратов, улучшение микроциркуляции в регионе поражения [7, 8].

    При введении ТА происходит восстановление обменных процессов за счет факторов роста, находящихся в тромбоцитах [2].

    Статистическая обработка результатов исследования включала подсчет среднего арифметического значения и стандартного отклонения арифметического значения.

    Результаты

    На фоне проводимого лечения осложнений не было выявлено. Основными критериями эффективности проведенного лечения во всех группах были улучшение остроты зрения (ОЗ), купирование воспалительного процесса в тканях глаза и улучшение цитоархитектоники сетчатки по данным ОКТ.

    В 1 группе показатели ОЗ до лечения составили 0,16±0,02; после лечения – 0,27±0,05, p<0,05. Показатели ОКТ составили до лечения 430,0±26,5 мкм; после лечения – 344,9±19,4 мкм, p<0,01; отмечалось восстановление профиля фовеолярной впадины в 5%, уменьшение кист (УКТ) – 42%, исчезновение кист (ИК) – 21%; уменьшение отслойки нейроэпителия (УОН) сетчатки – 58%.

    Во 2 группе показатели ОЗ до лечения составили 0,42±0,08; после лечения – 0,44±0,07. Показатели ОКТ составили до лечения 413,1±28,6 мкм; после лечения – 322,9±26,9 мкм, p<0,01; отмечалось УКТ в 43%, УОН сетчатки – 71%.

    В 3 группе показатели ОЗ до лечения составили 0,33±0,06; после лечения – 0,44±0,07. Показатели ОКТ составили до лечения 386±25,5 мкм; после лечения – 321,2±11,9 мкм, p<0,05; отмечалось УКТ в 22%, УОН сетчатки – 72%, ИК – 11%, без динамики – 5,5%.

    Выводы

    Комплексное лечение, включающее применение СМИ, УФОК, озонотерапии, инъекций ТА в сочетании с ТПТ позволяет повысить эффективность лечения, предупредить развитие возможных осложнений, приводящих к утрате зрительных функций.