Рисунок 1. ОКТ в раннем послеоперационном периоде: полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент – 566 мкм
Рисунок 2. ОКТ через 1 месяц после операции: полная адгезия трансплантата к роговице реципиента. Толщина комплекса донор-реципиент – 447 мкм
Техника операции ЗАПК при стандартном подходе состоит из выкраивания трансплантата задних слоев роговицы, формирования основного разреза шириной 3-5 мм, выполнения периферической колобомы радужки, десцеметорексиса, имплантации трансплантата, заполнения передней камеры воздухом, удаления остатков влаги из интерфейса при помощи дренирования через парацентезы [2, 3]. Для выкраивания трансплантата используют микрокератом с головками разной высоты в зависимости от толщины трансплантата [1]. Далее при помощи трепана-пробойника высекается трансплантат необходимого диаметра.
По данным Американской Академии Офтальмологов, ЗАПК является безопасной и эффективной методикой лечения ЭЭД различной этиологии. Результаты исследований после ЗАПК: средняя максимально-корригированная острота зрения через 9 месяцев составляет 0,3 до 0,6. Гиперметропический сдвиг (за счет утолщения трансплантата от центра к периферии) от 0,7 до 1,5 дптр. Потеря эндотелиальных клеток через 6 месяцев в среднем составляет 37% (25%-54%), через 12 месяцев – 42% (24%-61%).Частота отторжения трансплантата в среднем составляет 10% (0%-45%). Прозрачное приживление трансплантата через год составляет в среднем 95% (55%-100%) [5].
По литературным данным, имеется прямая корреляционная зависимость между толщиной трансплантата и изменением рефракции в сторону гиперметропии и обратная зависимость между толщиной трансплантата и остротой зрения [5, 6, 7].
В связи с этим перспективным является формирование ультратонкого трансплантата для повышения клинико-функциональных результатов [8, 9].
Исследований, посвященных возможности формирования экстремально тонкого трансплантата, подготовленного с помощью микрокератома и эксимерного лазера, в доступной литературе не встречено.
Цель
Оценить клинико-функциональные результаты первой комбинированной эндотелиальной кератопластики (КЭК), предложенной авторами, в лечении пациентки со вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы (ЭЭД).
Материал и методы
Нами была обследована пациентка Х., 70 лет, с диагнозом: os вторичная ЭЭД роговицы. Артифакия. Дооперационные исследования: биомикроскопия – роговица отечна в центральной зоне, отмечается выраженная буллезность, ПЭК не определялся, острота зрения составила 0,1 н/к, по данным ОКТ (Visante), толщина роговицы в центральной зоне составила -725 мкм, толщина в парацентральной зоне составила -894 мкм. Исходя из вышеуказанных данных, было принято решение о проведении эндотелиальной кератопластики.
В послеоперационном периоде оценивали следующие показатели: некорригированная острота зрения (НКОЗ), корригированная острота зрения (КОЗ), величина послеоперационного астигматизма, оценка кривизны передней поверхности роговицы (ker), плотность эндотелиальных клеток (ПЭК), потеря эндотелиальных клеток, пахиметрия, толщина комплекса трансплантат-ДМ в центральной зоне, толщина трансплантата в центральной зоне (OKT «Optovue», США).
Операция была выполнена по стандартной методике с темпоральным корнео-склеральным разрезом.
Ход операции: первым этапом роговично-склеральный донорский трансплантат, консервированный в среде Борзенка – Мороз, помещали в искусственную камеру («Moria») для подготовки задних слоев донорской роговицы с помощью механического микрокератома («Moria SLK 3») под контролем ультразвуковой пахиметрии.
Для визуализации структур передней камеры скарифицировали эпителий роговицы реципиента. Через парацентез роговой оболочки реципиента провели десцеметорексис диаметром 8 мм, после чего отсепаровывали и удаляли его из передней камеры.
После выполнения 1 среза микрокератомом головкой 300 мкм («Moria SLK-3», Франция) для уменьшения толщины трансплантата использовали эксимерный лазер («Микроскан 500», «Оптосистемы», Троицк). Параметры работы лазера: диаметр зона абляции 10,9 мм, диаметр оптической зоны – 9 мм, плоский луч. Глубину абляции определяли, исходя из ультразвуковой пахиметрии трансплантата после выполнения среза микрокератомом. Далее через темпоральный тоннельный разрез длиной 4,5 мм с помощью глайда Бузина трансплантат ввели в переднюю камеру, центрировали путем создания избыточного внутриглазного давления посредством введения воздуха через парацентез.
Терапия в послеоперационном периоде проведена по стандартной схеме: инстилляции антибиотиков, кортикостероидов и кератопротекторов.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде (7-й день) при биомикроскопии и ОКТ наблюдалась полная адгезия трансплантата и постепенная дегидратация роговицы реципиента (рис. 1, 2, 3).
Через 1 месяц: роговица прозрачна, острота зрения составила 0,4 н/к, кератометрия – K1 41.00 ах 73, K2 43.50 ах 163, ПЭК – 2030 кл/мм² (потеря эндотелиальных клеток составила -30%). По данным ОКТ, наименьшая толщина трансплантата в центральной зоне составила 23 мкм, толщина комплекса донор-реципиент – 471 мкм. В макулярной зоне выявлены множественные сухие друзы.
Через 6 месяцев: острота зрения 0,3 sph+1.25, cyl-1.5 aх 45=0.4, кератометрия – К1 44.00 ах 30, K2 45.00 ах 120, ПЭК – 1450 кл/мм² (потеря эндотелиальных клеток составила -50%). По данным ОКТ, наименьшая толщина трансплантата в центральной зоне составила 21 мкм, толщина комплекса донор-реципиент – 447 мкм.
Выводы
Анализ первой КЭК с экстремально тонким трансплантатом показал удовлетворительные клинико-функциональные результаты: низкий индуцированный астигматизм (1,5 дптр), полная адгезия трансплантата к роговице реципиента на всех сроках наблюдения (начиная с 1-го дня), быстрая зрительная реабилитация, высокая острота зрения (0,4 н/к, наличие сухих друз в макулярной зоне), отсутствие риска выбраковки донорского материала и высокая прецизионность эксимерного лазера. Наш первый успешный опыт позволяет говорить о перспективности предложенной авторами методики, однако для окончательных выводов о его эффективности и безопасности необходимы дальнейшие исследования.
