Оценка эффективности интравитреального введения рекомбинантной проурокиназы в неотложной терапии окклюзии центральной артерии сетчатки

    Актуальность

     Окклюзия центральной артерии сетчатки является тяжелой патологией органа зрения, которая характеризуется внезапным значительным снижением зрительных функций и представляет собой неотложное состояние, при котором задержка в лечении может привести к необратимой потере центрального зрения [7, 18, 21].

    По данным литературы известно, что наибольшее значение в патогенезе нарушений кровообращения в ретинальных сосудах имеют нарушение системы фибринолиза, реологических свойств крови и эндотелиальная дисфункция [5, 7, 19, 20, 23]. Основным компонентом фибринолиза является плазмин, который образуется из плазминогена под влиянием тканевого и урокиназного активаторов плазминогена. Активность фибринолитической системы зависит в значительной мере от соотношения активаторов и ингибиторов плазминогена, в первую очередь ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа, который является ключевым компонентом всей системы фибринолиза [5, 11]. В связи с этим в условиях возникновения тромбоза наиболее актуальным методом лечения является фибринолитическая терапия с целью лизиса образовавшегося тромба, который является основной причиной нарушения  гемоциркуляции в области повреждения [9, 14]. В ряде исследований показано, что системная фибринолитическая терапия является эффективным методом лечения при тромбозах сосудов сетчатки по сравнению с консервативным симптоматическим лечением, при условии, что оно было проведено в первые 6±0,5 часов от начала тромбоза [17, 22].

    Для достижения максимального фибринолитического эффекта при тромбозе центральных сосудов сетчатки рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов [2, 10]. В настоящее время одним из препаратов выбора для интравитреального введения является рекомбинантная проурокиназа («Гемаза»), которая отличается низкой токсичностью, минимальной аллергенностью, отсутствием побочных эффектов, связанных с воздействием на общую систему гемостаза. Быстрое растворение фибриновой основы тромба позволяет в ранние сроки восстановить проходимость окклюзированного сосуда [9, 12]. В литературе встречаются лишь единичные публикации, где отражена динамика зрительных функций в отдаленном периоде при интравитреальном введении фибринолитических препаратов в ранние сроки после окклюзии ЦАС [16].

    Таким образом, лечение больных с окклюзией ЦАС остается не до конца решенной проблемой в офтальмологии, и поиск новых, более эффективных методов лечения острого нарушения кровообращения в ЦАС является актуальной задачей для офтальмологов.

    Цель

    Обоснование эффективности интравитреального введения рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») в ранние сроки при остром нарушении кровообращения в ЦАС.

    Материал и методы

    Обследовано 49 пациентов, находившихся на лечении в клинике офтальмологии ВМедА с 2012 по 2016 гг. по поводу окклюзии ЦАС.

    Пациенты были разделены на две группы. Пациентам 1 группы после окклюзии ЦАС проводили системную фибринолитическую терапию в объеме: гепарин внутривенно 5000 МЕ, винпоцетин 0,5% внутривенно, дексаметазон 8 мг внутривенно, аскорбиновая кислота 0,15 г внутривенно, мельдоний 5 мл внутривенно. Пациентам 2 группы, наряду с системной, проводили интравитреальную фибринолитическую терапию путем введения в стекловидную камеру рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») в дозе 500 МЕ в сроки до 3 суток после окклюзии ЦАС.

    Критериями включения в исследование являлись: наличие окклюзии центральной артерии сетчатки в анамнезе; отсутствие сопутствующей офтальмологической патологии, значительно влияющей на зрительные функции (катаракта, глаукома, отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия и др.); отсутствие постокклюзионных офтальмологических осложнений, способных оказать негативное влияние на остроту зрения в отдаленном периоде (неоваскулярная глаукома, кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело и др.); отсутствие в анамнезе проведенных офтальмохирургических вмешательств за время проведения исследования (экстракция катаракты, витрэктомия и др.).

    Критериям включения в исследование соответствовали 22 пациента (22 глаза). В 1 группу вошли 7 пациентов (7 глаз), средний возраст 69±11 лет, во 2 группу вошли 15 пациентов (15 глаз), средний возраст 67±11 лет. Каждому пациенту определяли остроту зрения по Snellen с помощью таблицы Головина – Сивцева в день госпитализации в стационар и на контрольном осмотре в отдаленном периоде, который в среднем составлял 34±14 месяцев.

    Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакетов прикладных программ «Statistica for Windows» (версия 6.0). Вычисление достоверности различий между показателями различных групп осуществляли на основании t-критерия Стьюдента, различия считались статистически достоверными при р<0,05.

    Результаты

    Исходная острота зрения по методике Snellen у пациентов 1 группы находилась в пределах от 0,001 до 0,02 и в среднем составила 0,007±0,007, при этом острота зрения на контрольном осмотре в отдаленном периоде находилась в пределах от 0,005 до 0,02 и в среднем составила 0,01±0,007. Разница по сравнению с исходными данными составила 0,004±0,004. Острота зрения на контрольном осмотре у пациентов, получавших системное фибинолитическое лечение, статистически не отличалась от исходной (p>0,05). Исходная острота зрения у пациентов 2 группы находилась в пределах от 0,001 до 0,1 и в среднем составила 0,019±0,027. Острота зрения на контрольном осмотре в отдаленном периоде находилась в пределах от 0,002 до 0,6 и в среднем составила 0,15±0,18. Разница по сравнению с исходными данными в среднем составила 0,128±0,169. В группе, где пациентам вводили интравитреально рекомбинантную проурокиназу, получено статистически достоверное улучшение остроты зрения на контрольном осмотре по сравнению с исходными данными (р<0,05). Результаты динамики остроты зрения по группам приведены на рисунке 1.

    Центральная артерия сетчатки является конечной ветвью глазничной артерии и не имеет анастомозов. При ее окклюзии, ввиду отсутствия обходных коллатералей для кровоснабжения сетчатки, происходит быстрое, часто необратимое снижение зрения. Решающим фактором в лечении данной патологии является скорейший лизис тромба, препятствующего кровообращению в сосудистой системе сетчатки. В отечественной и зарубежной литературе имеются многочисленные публикации о применении различных фибринолитических препаратов при тромбозах сосудов сетчатки. К ним относятся тканевой активатор плазминогена, урокиназа, стрептокиназа, фибринолизин, рекомбинантная проурокиназа [2, 4, 6, 8, 16, 17]. Предлагаются различные пути введения фибринолитиков: интравитреальный, внутривенный, парабульбарный, субтеноновый, субконъюктовальный, интравитреальный [14, 15, 17]. По данным Брэдбери М. (1983 г.), в связи с избирательной проницаемостью лекарственных веществ через гематоофтальмический барьер достижение терапевтической концентрации препарата в месте тромбоза при экстраокулярных способах введения не всегда представляется возможным [3]. Наряду с этим, при непроходимости центральных сосудов сетчатки имеются значительные расстройства гемодинамики в венозной и артериальной системах. Соответственно, при системной фибринолитической терапии будет отмечаться низкая ее эффективность [15, 23]. При интравитреальном введении фибринолитиков достигается максимальная концентрация препарата в стекловидной камере по сравнению с остальными способами введения [2, 3, 10]. В нашей работе пациентам 1 группы фибринолитики вводили стандартным парентеральным способом, у пациентов 2 группы наряду с системной терапией проводили интравитреальное введение рекомбинантной проурокиназы в дозе 500 МЕ.

    В данном исследовании были сформулированы две рандомизированные по исходной остроте зрения группы, позволяющие проводить дальнейший анализ эффективности применявшихся у них методов лечения острой стадии тромбоза. При этом у пациентов 1 группы острота зрения на контрольном осмотре статистически достоверно не отличалась от исходной остроты зрения, что указывает на низкую эффективность проводимого системного лечения. У пациентов 2 группы получена значительная прибавка остроты зрения, которая на контрольном осмотре статистически достоверно отличалась от исходной, что позволяет сделать вывод об эффективности применявшейся в острой фазе окклюзии фибринолитической терапии.

    Таким образом, применение интравитреального введения рекомбинантной проурокиназы, наряду с системной фибринолитической терапией у больных с окклюзией ЦАС, позволяет получить более высокие показатели зрительной функциональной реабилитации в отдаленном периоде по сравнению с традиционной фибринолитической терапией.

    Заключение

    Применение интравитреального введения рекомбинантной проурокиназы («Гемаза») в остром периоде окклюзии ЦАС (до 3 суток) позволяет добиться значимого улучшения остроты зрения в отдаленном периоде по сравнению с традиционной системной фибринолитической терапией.