Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Оренбургская конференция офтальмологов - 2020 XXXI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. VIII Всероссийская научно-практическая конференция посвященная дню рождения академика С.Н. Федорова

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Международный вебинар по глаукоме в области медико-хирургического лечения

Новейшие и инновационные подходы в медико-хирургическом лечении глаукомы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2020 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVI Международного офтальмологического конгресса

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Онлайн семинар

Новые возможности оборудования NIDEK для диагностики патологии глазного дна

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Онлайн семинар

Новые технологии лазерной рефракционной хирургии

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Конференция

Лечение глаукомы: Инновационный вектор

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Роговица IV. Диагностика и лечение. Научно-практическая конференция с международным участием

Все видео...

1.2. Эпидемиология, патогенез и клиника задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением век


    Демодекс относится к типу Arthropoda, подтипу Chelicerata, классу Arachnida, подклассу Acari, отряду Acariformes, подотряду Trombidiformes, семейству Demodecidae, роду Demodex [22]. Первое упоминание о демодексе в литературе появляется в 1841 г, когда ученые F. Henle и F. Berger независимо друг от друга обнаружили клеща в угревой сыпи и ушной сере. В 1843 г. Оуэн классифицировал клеща как Demodex (с греч. Demos – сало, Dex –червяк) и переименовал в Demodex Folliculorum. В 1963 г. Акбулатова Л.Х. обнаружила и подробно описала ещё один вид клеща, паразитирующего у человека – Demodex brevis [8]. По данным современных авторов, среди населения Российской Федерации паразитоносительство отмечается 100% случаев после 60 –ти лет [38]. Для сравнения, в США в возрасте до 25 лет – у 47% обследованных, 26-50 лет – у 53%, 51-90 лет [176]. Demodex folliculorum встречается в ресничных фолликулах в 39% случаев: на коже нижних век чаще – в 23% случаев, а на верхнем веке меньше – в 6 %.

    Ряд авторов выделяют следующие причины развития ДМЖ: возрастные изменения, наличие у больных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, себорейного дерматита, розацеа, сахарного диабета, синдрома Шегрена, ревматоидного артрита, псориаза, атопического дерматита, розовых угрей и гормональных изменений [30,68, 73,141,152,155,163,185,212]. У пациентов с ДМЖ количество нормально функционирующих МЖ снижено, что является следствием метаплазии их выводных протоков [11,32]. Применение системных препаратов, например, производных ретиноевой кислоты, используемой для лечения акне, заместительной гормональной терапии, используемой женщинами во время менопаузы, антигистаминных препаратов, антидепрессантов также способствует развитию ДМЖ [73,114].

    Установлено, что демодекозное поражение глаз развивается на фоне нарушенного местного иммунитета и вторичного иммунодефицитного состояния организма [9,29,98].

    Отмечено, что распространенность ДМЖ в популяции повышается с увеличением возраста пациентов [31, 54, 65, 162,147]. Клещи демодекс выявлены у людей всех рас и национальностей. Пол человека, по-видимому, не влияет на частоту выявления клещей. Однако некоторые авторы считают, что мужчины более часто поражены клещами 59%, чем женщины [202]. С возрастом человека частота выявления Demodex brevis возрастает, тогда как встречаемость Demodex folliculorum остается практически без изменений [52,145,115,202].

    Известно, что на МЖ регулирующее влияние оказывают половые гормоны. Особая роль отводится андрогенным рецепторам являющимся высокоафинными стероидспецифичными рецепторами, которые находятся в ядрах секреторных мейбоцитов и осуществляют влияние андрогенов на функции МЖ [171, 212].

    ДМЖ вызывается, в первую очередь, закупоркой терминальных протоков загустевшим непрозрачным секретом, содержащим кератинизированный клеточный материал. [64,83,92]. Следствием недостатка липидов могут стать: ускоренное испарение, гиперосмолярность и нестабильность СП, ускоренный рост бактерий на границе века, сухость глаз, вызванная испарением а также воспаление и повреждение поверхностных тканей глаза. [74,86] Воспаление глазной поверхности в свою очередь может привести к развитию вторичного ССГ [58-60]. Так же установлено, что демодекозное поражение глаз развивается на фоне нарушенного местного иммунитета и вторичного иммунодефицитного состояния организма [9,29,98].

    Несмотря на то, что со времени открытия микроскопических клещей рода демодекс прошло более 170 лет (с 1841 года), вопрос о патогенной роли этого клеща для человека до сих пор дискутируется. Одни исследователи причисляют его к симбионтам [103], другие признают его возможную патогенную роль при наступлении отягчающих для макроорганизма обстоятельств [35]. Являясь облигатными паразитами, питаясь и размножаясь в фолликулах сальных и МЖ, клещи рода демодекс оказывают многоплановое комплексное воздействие на организм человека: механическое и химическое раздражение ткани, нарушение симбиоза патогенной микрофлоры, ДМЖ, дисфункция сальных желез Цейса, нарушение липидного слоя СП, пара- и гиперкератоз, локальная иммуносупрессия и сенсибилизация [147]. А в основе патогенеза заднего блефарита лежит первичное хроническое воспаление МЖ, обусловленное качественным нарушением секрета МЖ. [124,127,131].

    При обструкции МЖ наблюдается закупорка выводных протоков и отверстий МЖ. В МЖ из-за стаза секрета происходит расширение выводящей системы, включая выводные протоки ацинусов, и при длительном существовании ведет к атрофии секреторных ацинусов, которые уменьшаются в размерах, что приводит к вторичному снижению секреции. [57].

    При состояниях гипосекреции МЖ повышается испаряемость СП и развивается сухость глаза. При гиперсекреции этих желез по краям век и в углах глаз образуются беловатые, пенистые выделения. Часто существует связь между этой гиперсекрецией и себореей краев век. В сущности, края век представляют собой часть кожи век, главным отличием которой является наличие ресниц с волосяными мешочками и сальными железами [132,142]. Изменения липидов, секретируемых МЖ, описаны при всех видах блефаритов, но специфические изменения не обнаружены 212.

    Одним из патогенетических факторов демодекозных блефаритов является механическое повреждение фолликулярного и железистого эпителия края века. Вся внутренняя система протоков МЖ выстлана многослойным плоским эпителием с признаками начинающейся кератинизации. При питании клещей, обитающих в этих протоках, происходит механическое разрушение клеточных стенок, что способствует деструкции клеток, кератинизации, а также формированию муфт на краях век. Соответственно, чем больше количество особей демодекс, обитающих в протоках МЖ и фолликулах сальных желез, тем больше объем муфт, признаков уплотнения и рубцевания краев век. Однако, в практике подобная корреляция не всегда сопоставима. Другим из отличительных признаков, характерных для патологии МЖ, является наличие пенистого отделяемого на краях век. Одни авторы утверждают, что пенистое отделяемое свидетельствует об образовании мыла из моноглицеридов и жирных кислот вследствие нарушения секреции липидов [170,186]. Другие считают, что пенистые выделения являются результатом омыления, где бактериальные ферменты взаимодействуют со слезными липидами. Несмотря на это, обе теории объясняют фундаментальные основы развития ДМЖ [125,161,162,170,185,178,214].

    Развитие воспаления при демодекозном поражении век относится к гиперсенсибилизации IV типа, которая также предрасполагает к аллергическим реакциям на другие антигены, особенно бактериальные. [38]. В литературе встречаются сведения о том, что при питании клещей происходит механическое разрушение клеточных стенок, способствующее деструкции клеток, кератинизации, пигментации и формированию гранулем, а также воспалительных инфильтратов [90,134]. В то же время усиленное образование кератиноцитов влияет на воспалительный процесс: керанитоциты синтезируют провоспалительные цитокины ФНО-альфа, интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8 [151].

    По данным M. Norn (1971) при посеве на питательную среду содержимого 13-особей из 27-и особей Demodex Folliculorum были обнаружены стафилококки. [190]. При гистологическом исследовании ресничных фолликулов, содержащих клещей в различных стадиях развития, выявлены эпителиальные клетки, продукты жизнедеятельности клещей, расширение полости фолликулов, гиперплазия и усиленная кератинизация, приводящая к образованию муфт на ресницах, содержащих кератин и липиды [172].

    Изменения липидного состава могут, в свою очередь, усиливать рост других видов бактерий. В тоже время в доступной литературе данных о частоте встречаемости видов бактерий в конъюнктивальной полости нет. Взаимосвязь между нормальной микрофлорой краев век, инфицированием век и МЖ, развитием блефарита и ДМЖ так же полностью не изучены. Метаболиты клещей оказывают, по-видимому, супрессивный эффект на иммунную систему человека [109,116]. Наличие антител на компоненты тел клеща рода демодекс обнаружены в крови людей с демодекозным блефароконъюнктивитом [24].

    По данным литературы, первый неопределенной длительности период сенсибилизации, т.е. время между инвазией и возникновением повышенной чувствительности организма к клещевому аллергену, не имеет выраженной клинической картины, т.к. механическое и токсическое воздействие клещей незначительно [13,63].

    Как правило, блефариты разделяют на передний (стафилококковый, себорейный и смешанный) и задний (мейбомиевый, себорейный и мейбомит), а также смешанный (передний и задний) [159].

    В настоящее время считают, что задний блефарит развивается в результате ДМЖ и встречается, в основном, как обструктивное заболевание, обусловленное нарушением функции МЖ и качественным изменением секрета, которое часто протекает без типичных воспалительных симптомов блефарита [2,95,111]. В то же время, в ранних работах по исследованию хронических блефаритов патологические состояния МЖ не рассматривали как отдельную нозологическую единицу. Нужно сказать, что термины «блефарит» и «дисфункция мейбомиевых желез» не являются взаимозаменяемыми: под блефаритом следует понимать воспаление краев век, которое может вовлекать или не вовлекать МЖ. При воспалении краев век с вовлечением МЖ заболевание оценивают как задний блефарит [31].Термин «дисфункция мейбомиевых желез» был введен J. Jester с соавт., в 1989г. главным образом, для описания обструктивной болезни МЖ [159].

    Выделяют гиперсекреторную ДМЖ, основным звеном в патогенезе которой является нарушение процесса образования липидов (мейбомиевая себорея), и гипосекреторную (обструктивную форму), характеризующуюся закупоркой протоков МЖ [2,67]. Острый мейбомит обусловлен проникновением и развитием в глубине хряща кокковой флоры с последующей облитерацией протоков желез, развитием рецидивирующих халязионов, хотя по клинической картине острый мейбомит чаще сходен с ячменем [51].

    При хроническом мейбомите наблюдается покраснение и утолщение краев век. Через гиперемированную и инфильтрированную конъюнктиву в области хряща век просвечивают увеличенные и утолщенные желтоватого цвета МЖ [28,146].

    Многие исследователи дискутируют по поводу блефарита, при котором ключевую роль играет ДМЖ. Воспаление краев век – центральное патофизиологическое звено, тем не менее, активация инфекционного процесса, возможно, играет относительно меньшую роль при хронических блефаритах и при многих формах ДМЖ [200]. По мнению многих авторов, хронические блефариты могут являться следствием изменения липидов секрета МЖ липазами местной бактериальной флоры с последующей закупоркой отверситий выводных протоков МЖ и развитием обструктивной формы ДМЖ [111]. Три основных вида бактерий – S. аureus, S. epidermidis и Corynеbacterium xerosis, паразитирующих в конъюнктивальной полости и на краях век, производят липазы, которые могут повлиять на состав липидов мейбомиевых желез. Они запускают воспалительный процесс [114,137]. Закупоренные протоки являются благоприятной средой для роста и развития демодекозных клещей и бактерий [7]. Так же необходимо отметить, что постоянное их нахождение в конъюнктивальной полости способствует развитию хронического процесса с последующими сужением и облитерацией выводных протоков МЖ. В то же время известно, что S. epidermidis высеивается с высокой частотой с кожи век и конъюнктивальной полости как у здоровых лиц, так и у больных с блефаритами. Corynеbacterium xerosis считается нормальной микрофлорой конъюнктивальной полости [43] и, ее присутствие в конъюнктивальной полости при ЗБДВ не всегда вызывает воспалительную реакцию. Исходя из такого тяжелого понимания патологического состояния, порой используется термин «блефароконъюнктивит» [7]. Так, Г.С. Полунин с соавт. (2003) определяли ССГ, связанный с ДМЖ как блефароконъюнктивальную форму заболевания [87].

    В 60% случаев демодекозный блефарит сочетается с демодекозом кожи лица [104]. Эти микроскопические клещи часто выявляются на коже у здоровых людей и почти в 100% случаев диагностируются у пожилых людей [204]. В результате длительно существующего симбиоза между клещами и хозяином (его носителем) складывается стабильное равновесие. Клинически при этих условиях клещевая инвазия не проявляется, и ее расценивают как бессимптомное носительство [6]. Численность клещей влияет на тяжесть заболевания и нахождение на ресницах до 4 особей считается нормой [38]. В то же время, в клинической практике, даже при большом количестве демодекса на краях век, встречается стертое клиническое течение блефаритов, а при малом количестве (до 4 особей демодекса) наблюдается выраженное течение. В литературе мы не нашли целенаправленного исследования, посвященного сочетанию демодекоза краев век и кожи лица с учетом количественных показателей.

    Таким образом, можно сказать, что термин ДМЖ отражает функциональное изменение МЖ (качественное и количественное изменения секрета МЖ) без признаков воспаления – гиперсекреторная форма и с присоединением воспаления – обструктивная форма.


Страница источника: 15-22

Просмотров: 1375