Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая  конференция

Конференция

Грибковые поражения глаз Всероссийская научно-практическая конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Sochi Cornea 2021 Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Пироговская офтальмологическая академия

Конференция

Пироговская офтальмологическая академия

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Актуальные вопросы офтальмологии. Круглый стол компании «Бауш Хелс»

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор. II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Роговица V Новые достижения и перспективы

Конференция

Роговица V Новые достижения и перспективы

Научно-образовательные вебинары

Научно-образовательные вебинары

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2020

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Конгресс

Расширенное заседание Экспертного Совета по проблемам глаукомы и группы «Научный авангард»

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Сателлитные симпозиумы в рамках XII Съезда Общества офтальмологов России

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Конференция

Современные технологии лечения заболеваний глаз. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Конференция

Пироговский офтальмологический форум

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики и хирургического лечения патологии заднего отдела глазного яблока и зрительного нерва Межрегиональная научно-практическая конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Инновационные технологии диагностики, терапии и хирургии патологии переднего отдела глазного яблока, глаукомы и придаточного аппарата органа зрения Межрегиональная научно-практическая конференция

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Научно - практический образовательный форум

Офтальмология и геронтология: избранные вопросы инновационного решения проблем

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках 21-го Всероссийского научно-практического конгресса Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ-2021

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Сателлитный симпозиум компании «Senju» в рамках II Всероссийского научно-образовательного конгресса для пациентов

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитный симпозиум

Актуальные вопросы офтальмологии

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 18 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Конференция

Восток – Запад 2021 Международная онлайн конференция

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Сателлитные симпозиумы

Белые ночи - 2021 Сателлитные симпозиумы в рамках XXVII Международного офтальмологического конгресса

Все видео...

1.4. Характеристика существующих методов лечения задних блефаритов, сочетанных с демодекозным поражением век


    Актуальность изучения проблемы демодекозного поражения объясняется не только высокой частотой его распространения, но и тем, что существующие методы его лечения часто неэффективны. В литературе встречается достаточно много работ, посвященных лечению этого заболевания [6,8,40,41,96,99,104,105,166,204,212]. На сегодняшний день основными методами лечения блефаритов в России являются: терапевтическая гигиена век, противовоспалительная, слезозаместительная, антибактериальная и противопаразитарная терапия.

    Терапевтическая гигиена век – это научно-практическое направление, получившее свое новое развитие в России с появления более 12 лет назад Блефарогеля 1 и Блефарогеля 2 [79,83].

    Гигиена век состоит из 3-х этапов: 1 – теплые компрессы; 2 – массаж век; 3 – обработка краев век различными антисептическими и противопаразитарными средствами.

    Горячий компресс на веки с Блефаролосьоном выполняют при температуре 50-60°С [39,85]. Это улучшает обменные процессы в тканях век, что очень важно для дренирования выводных протоков МЖ [78,87,92, 95]. В выводных протоках сальных желез накапливается сальный секрет, отдельные фракции которого становятся густыми при температуре от 34,4° до 35,7° и, особенно, при сухом воздухе, что приводит к образованию в протоках пробок, развитию застоя, что, в свою очередь, нарушает эвакуацию секрета из желез и нормальное кровообращение. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития инфекций и клещей, и усугубляется течение блефаритов и сухости глаз.

    К основным видам массажа в офтальмологии относятся: поглаживание, растирание, разминание и вибрация. [174].

    Массаж МЖ относится к механическому воздействию, которое позволяет добиться эвакуации плотного и вязкого секрета, в результате чего протоки МЖ становятся проходимыми [85]. Массаж может проводиться либо врачом, с помощью стеклянной палочки, или самостоятельно пациентом – самомассаж. Следует отметить, что самомассаж значительно менее травматичная и менее неприятная для пациента процедура, которую можно проводить ежедневно в домашних условиях [39].

    Множественные исследования доказали, что гигиена век способствует нормализации слезопродукции, формированию полноценной СП, восстановлению функций МЖ, размягчению липидного секрета под действием температуры, следовательно, лечению ССГ, а так же снижает количество демодекс на краях век до пределов нормы при демодекозных блефаритах [36, 47, 93-95, 121]. За рубежом широко используют аппаратные методики гигиены век для разжижения и эвакуации секрета МЖ: LipiFlow Thermal Pulsation System – это оборудование для 12-ти минутного амбулаторного лечения, при котором пульсирующая энергия направляется на веки пациента. Происходит прогревание пальпебральной поверхности верхнего и нижнего века непосредственно в зоне расположения МЖ, одновременно на его внешнюю поверхность оказывается давление в пульсирующем режиме, что позволяет устранить обструктивный процесс [168]. Нанесение Biephasteam и тепловые очки оказывают комбинированное согревающее и увлажняющее воздействие на поверхность глаза и веки [212]. Полезным является УФ-А излучение с длиной волны 315-380нм [114], лазерное спекл-поле [44] и др.

    За последние годы значительно расширился арсенал гигиенических средств ухода, позволяющих обеспечить доступные для пациента комплексные мероприятия по ежедневному уходу за веками: детское мыло, шампунь, а также блефарошампунь, блефаролосьон, блефаросалфетки, блефарогели 1 и 2 (Гельтек-Медика, Россия). Они созданы на основе поливинилпирролидона, широко использующегося в офтальмологической практике при гигиене век. Блефарогель 2 дополнительно оказывает противодемодекозное действие за счёт содержания серы [80,89,97,92]. Компанией (Тhеа-Франция) так же разработаны гелевые композиции Теагель и салфетки Блефаклин.

    Майчук Ю.Ф., с соавт. (2012) изучали эффективность препарата Теагель в сочетании с антисептическими глазными каплями Витабакт и препаратом искусственной слезы Хилабак у больных с разными формами блефаритов. Положительный терапевтический эффект комплексного лечения отмечен во всех случаях по показателям клинической картины и по специальным тестам [68]. В 2012 году Полунин Г.С с соавт. при проведении исследования, целью которого явилось изучение блефароконъюнктивальной формы ССГ демодекозной этиологии, пациентам для очищения поверхности краев век рекомендовали нанесение блефаролосьона с последующим массажем век и назначением Блефарогеля 2, что позволяло снизить частоту инстилляций слезозамеситителей, при этом и уменьшилась плотности клещей рода демодекс [78].

    При воспалении краев век используют кортикостероиды Гидрокартизон (Нижфарм, Россия) и сочетание кортикостероида с антибиотиком – Декса-Гентамициновая мазь (Урсафарм, Россия) и др.

    В рандомизированных исследованиях было пролечено 12 пациентов с заболеваниями МЖ местным 0,05% раствором циклоспорина в течение трех месяцев. Отмечалось значительное снижение сосудистой инъекции краев век (Р<0,05), тарзальной телеангиоэктазии (Р<0,05) и окрашивания роговицы флюоресцеином (Р<0,05) по сравнению с 14 контрольными пациентами, пролеченными препаратами искусственной слезы [57].

    В литературе встречаются работы об использовании добавки Омега-3, содержащие жирные кислоты (эйкозопатентовая, дексозагексаеновая и a-линоленовая кислоты) для купирование воспаления, поскольку Омега-3 жирные кислоты обладают противовоспалительным действием [118]. Хорошим противовоспалительным эффектом обладает льняное масло содержащие комплекс жирных кислот, которое применяют в виде теплых компрессов [48].

    В пересмотренной классификации демодекоза (Chen 2014) демодекоз глаза относят к вторичному заболеванию, которое связанно с имунносупрессией. Большое внимание так же уделяется эндосимбиозу между определенными бактериями и клещами демодекса. Действие демодекса на ткани глаза рассматриваются как токсикоаллергическое, а, следовательно, терапия ЗБДВ должна быть симптоматической и этапной и включать: противовоспалительную терапию, гигиенические процедуры, слезозаместительную и противопаразитарную терапию [133].

    Для устранения дискомфорта, связанного с ССГ рекомендуются СЗП, содержащие липиды [18]. В настоящее время значительно расширился спектр СЗП, которые можно систематизировать не только по их химическому составу, по механизму действия и возможности восстановления того или иного слоя СП. Капли, воздействующие на водные слои типа Гипромеллоза обладают низкой вязкостью, восстанавливают и стабилизируют СП и позволяют воспроизводить оптические характеристики СП [14].

    Препарат Теалоз (Эксельвижн, Франция) в составе имеет трегалозу представляющей собой дисахарид глюкозы – ключевой элемент ангидробиоза (возможности выжить в условиях практически полного обезвоживания) во многих организмах [144]. Трегалоза вырабатывается и депонируется в тканях многих живых организмов как ответ на стрессовые факторы окружающей среды [150]. При иммуно-гистохимическом исследовании после 15 минутного высушивания предварительно инкубированных в 7 различных любрикантах клеток переднего эпителия роговицы человека, Теалоз, по сравнению с Гиалуроновой кислотой показал наиболее высокую эффективность в защите клеток от гибели p<0.01 [110].

    Систейн баланс (Alcon, Испания), содержит гидроксипропилгуар, борат, сорбитол, пропилен гликоль и «LIPITECH систему». Инстилляция Систейн Баланс позволяет компенсировать липидный слой за счет действия гидроксипропилгуара, анионного фосфолипида в комбинации с вазелиновыми маслами, эмульгаторами и смягчающим веществом, которые благодаря гелевой матрице длительно удерживаются на передней поверхности глаза, стабилизируя СП [76].

    В 2013 году Гилязова И. И. с соавт. изучали терапевтическую эффективность препарата Систейн баланс при ССГ у пациентов с ДМЖ. Через 1 месяц было зафиксировано статистически достоверное увеличение ВРСП [10,4±0,24 сек] и суммарной слезопродукции (13,2±0,27 мм) [27]. В литературе есть сведения о применении препарата Катионорм (Santen, Финляндия), созданного на основе технологии Novasorb®, и представляющего собой эмульсию типа «масло в воде», подобно молоку, где липиды равномерно распределены в водной среде [26]. Однако в отличие от других прямых эмульсий, где частички неполярной жидкости (масла) распределены в полярной среде (воде), наноэмульсия, созданная по технологии Novasorb®, содержит полярные положительно заряженные капельки с масляным ядром, в котором, при необходимости, могут быть растворены другие активные ингредиенты [26,169,173]. Необходимо отметить, что при не состоятельности липидного слоя так же применяют препарат Вит-А-Пос [62].

    Также широко применяется препарат Оптив (Allergan, США), в составе которого имеются кармеллоза натрия, карбоксиметилцеллюлоза, эритрол, L-карнитин и глицерол. Карбоксиметилцеллюлоза, входящая в состав препарата, привязывается к поверхности клеток и препятствует потере влаги. Эритрол осмолит, восстанавливает баланс, и, таким образом, позволяет клеткам нормально функционировать в гипертонической среде. L-карнитин защищает клетки от повреждений, вызванных гиперосмолярной средой и уменьшает признаки ССГ [203].

    Существует мнение, что более высокая вязкость увеличивает время удержания СЗП под веками и на поверхности глаза. Высокая вязкость заменителей слезы препятствует быстрому оттоку их из конъюнктивальной полости и позволяет более длительно поддерживать СП. В то же время некоторые авторы оспаривают это и считают, что время удержания искусственной слезы на поверхности глаза не является прямой функцией вязкости [14,15].

    В настоящее время в составе глазных капель также очень часто встречается карбомер, представляющий собой высокомолекулярное соединение, полимерные цепи которого вступают во взаимодействие со слоем муцина на эпителии роговицы и увеличивают вязкость слезы, утолщают муциновый и водный слои СП [33,119].

    Важнейшей задачей медикаментозного лечения задних блефаритов является уменьшение признаков воспаления, а также снижение активности бактериальных липаз, ингибирование превращения липидов, синтезируемых МЖ в свободные жирные кислоты и мыла, оказывающих раздражающее действие на ткани поверхности глаза [128,139,108].

    В случаях долго существующей и не поддающейся лечению ДМЖ и выраженном воспалении при наличии показаний можно прибегнуть к назначению местных и системных антибиотиков [66].

    В многочисленных исследованиях, посвященных изучению эффективности лечения блефаритов, показан хороший эффект от применения 1% азитромицина при инстилляции в течение четырех недель, а так же при применении внутрь в виде сиропа [45,181]. Основными критериями при подборе антибактериального препарата служат его широкий спектр действия низкая резистентность [61,81].

    Заболевание заднего края века часто является глазным проявлением rosacea – общего хронического воспалительного заболевания кожи. МЖ являются видоизмененными сальными железами, поэтому они реагируют на все изменения, происходящие с ними. Были опубликованы результаты рандомизированного открытого исследования, в которых было показано, что эффективность азитромицина и доксициклина при лечении rosacea была сопоставима. Тетрациклин (по 250 мг 4 раза в день) и Доксициклин (50 мг 2 раза в день) в течение 7-14 дней [57]. Статистически значимое улучшение было получено при использовании обоих лекарственных препаратов.

    Однако, 75% всех штаммов эпидермального стафилококка, выделенных от пациентов ДМЖ устойчивы к Тетрациклину. Механизм действия Тетрациклина у таких пациентов, вероятно не может быть обусловлен бактериостатистическим эффектом. Механизм действия может быть объяснен ингибированием продукции экстрацеллюлярных ферментов глазной микрофлоры. Ингибирование продукции липазы приводит к снижению уровня токсических продуктов гидролиза (свободных жирных кислот), которые усугубляют течение заболевания [138,140].

    Однако главной проблемой акарацидных препаратов является их токсичность – большинство препаратов, применяющихся в дерматологии, не используют в офтальмологии [23, 38]. Важно отметить, что мнения исследователей расходятся по вопросу, касающегося противопаразитарного лечения. Одни исследователи считают, что неэффективность ПП связана с особенностями строения покровов клещей демодекс. Кутикула демодицид состоит из трех слоев: внешнего – эпикутикулы, среднего – экзокутикулы и внутреннего – эндокутикулы и в структурном отношении наиболее развита у самок. Ее толщина варьирует от 0,11 мкм (толщина скорлупы яиц паразитов) до 0,6 мкм (кутикула взрослых особей в наиболее склерозированных участках), что защищает демодицид от внешних воздействий. Характерной особенностью строения кутикулы является то, что во внутренних слоях экзо -и эндокутикулы отсутствуют поровые каналы, сообщающиеся с внешней средой, из-за чего она может участвовать только в водном и газовом обмене.

    По этой причине через кутикулу демодицид затруднено или вообще невозможно прохождение больших молекул экзогенных веществ, в частности акарицидных препаратов контактного действия [24]. Другие авторы считают, что основными причинами нерешенности этой проблемы являются особенности жизненного цикла клещей демодекс – главного этиологического фактора – разнообразие клинических форм, своеобразие патогенеза с возможностью самозаражения, наличие сопутствующей аллергизации и вторичная инфекция [70].

    В 60% случаев демодекозный блефарит сочетается с демодекозом кожи лица [104, 204]. Эти микроскопические клещи часто выявляются на коже у здоровых людей и почти в 100% случаев диагностируются у пожилых людей [161]. Численность клещей демодекс влияет на тяжесть заболевания, и нахождение на ресницах клещей ( 0-1 на одном глазу и до 4-х на двух глазах) считается нормой, т.е. является пороговым значением, не требующим противопаразитарного лечения [39, 145]. В то же время, в клинической практике, даже при большом количестве клеща демодекс на краях век, встречается стертое клиническое течение задних блефаритов, а при малом количестве (до 4 клещей на двух глазах) наблюдается выраженное течение заболевания требующее противопаразитарного лечения.

    На сегодняшний день при лечении демодекозных поражений глаз используются: гели, мази, скрабы, содержащие в составе метронидазол в различных концентрациях 1-2,5% [5]; препараты с серой: блефарогель-2, дематен [82,100]; масло и скраб чайного дерева [109]; противочесоточные средства: бензил бензоат 20% [46]; спиртовые настойки: календула, полынь [37,109]; нестероидные противовоспалительные препараты – фенсулкал [12]; препараты, парализирующие мускулатуру клещей, благодаря мускарино и никотиноподобному действию: пилокарпин [15]; препараты перметрина, действующие на мембраны нервных клеток, которые связываются с их липидными структурами, нарушают работу натриевых каналов, регулирующих поляризацию мембран, что приводит к замедлению реполяризации мембраны и параличу паразита. Молекулы пиретроидов способны проникать через кутикулу клеща и концентрироваться в гемолимфе [61] - космоцевтики: демалон, демалан, кремы серии демазол, (Торговая фармацевтическая компания, Россия) [192,10].

    В зарубежной литературе встречаются сведения о том, что при обструктивных формах ДМЖ проводят зондирование протоков МЖ с последующим введением антибиотиков и кортикостероидов с помощью зонд-канюли (maskin meibomian Gland intraductal Probe), разработанной L.

    Steven и M.D. Maskin в 2009г. [175]. Однако подобные канюли не поставляются на российский офтальмологический рынок и не имеют отечественных аналогов. В качестве альтернативы в России возможно применение изогнутого микро-шпателя (Титан Медикал, Россия), входящего в инструментальный набор для хирургии катаракты.


Страница источника: 28-36

Просмотров: 2277









Bausch + Lomb
thea