Всероссийская научно-практическая конференция «Инновационные технологии хирургии роговицы». Обзор

    8-9 июня 2017 г. в Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» Минздрава России прошла Всероссийская конференция с международным участием «Инновационные технологии хирургии роговицы», посвященная 90-летию академика С.Н.Федорова.

    В конференции, которая была аккредитована в системе непрерывного медицинского образования, приняли участие 180 офтальмологов из Волгоградской, Астраханской областей, Республики Калмыкия. Благодаря on-line трансляции получить важную практическую информацию по вопросам диагностики и лечения пациентов с заболеваниями роговицы стало возможным офтальмологическому интернет-сообществу.

    Открыл конференцию директор филиала, д.м.н., профессор В.П.Фокин. Во вступительном слове он остановился на вкладе академика С.Н.Федорова не только в современную офтальмологию, но и в политическую, нравственную и философскую сферы. Смелый новаторский подход С.Н.Федорова к решению разносторонних задач, твердость и целеустремленность в достижении поставленной цели, умение концентрировать энергию мысли и дела позволили сделать российскую офтальмологию одной из наиболее активно развивающихся областей отечественной медицины.

    Хирургическую секцию конференции открыл доклад авторского коллектива из Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России А.В.Терещенко, И.Г. Трифаненкова, С.К. Демьянченко, Н.А. Головач, Е.Н. Вишнякова «Оптимизированная технология глубокой передней послойной кератопластики (DALK) с фемтосекундным сопровождением», с которым выступил заведующий отделением оптико-рекоструктивной хирургии Калужского филиала к.м.н. С.К. Демьянченко. Авторы сравнили результаты DALK с фемтосекундным сопровождением с использованием фемтолазеров Ziemer Femto LDVZ6 (Швейцария) и Barron (Katena, США) на 44 глазах с кератоконусом III стадии. Проведенный анализ показал сходные результаты по основным параметрам в сроки наблюдения от 1 до 9 месяцев, однако, в группе фемтолазера Femto LDV отмечено более стабильное формирование воздушного пузыря «Big bubble», что снижает риск перехода на сквозную кератопластику.

    В докладе «Коррекция рефракционных нарушений у пациентов после экстракции катаракты с имплантацией «премиум ИОЛ» сотрудники отдела рефракционной лазерной хирургии головной организации МНТК к.м.н. Н.В.Майчук, д.м.н. И.А.Мушкова, Е.В.Кечин представили современные технологии коррекции «непопадания» в запланированную рефракцию на артифакичных глазах с мультифокальными ИОЛ. Полученные авторами результаты свидетельствуют о высокой эффективности ФемтоЛАЗИК в один этап и биоптики при послеоперационной аметропии. Важным аспектом наряду с применением эффективных хирургических методов коррекции рефракционных нарушений является дооперационное выявление пациентов с нарушением состояния глазной поверхности, его патогенетически ориентированная медикаментозная коррекция и расчет оптической силы «премиум ИОЛ» только на фоне компенсации состояния глазной поверхности.

    В докладе Е.В. Кечина (ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза», г. Москва) были представлены данные сравнительного анализа результатов операции ФемтоЛАЗИК с использованием установок Фемто Визум (Оптосистемы, Россия) и Femto LDV Z6 (Ziemer, Швейцария). На большом клиническом материале (ФемтоЛАЗИК на эксимерном лазере Микроскан Визум (92 глаза) и лазерной установке Femto LDV Z6 (88 глаз)) через 1 месяц при выполнении оптической когерентной томографии («Visante OCT») были продемонстрированы сопоставимые результаты между средними показателями толщины клапана в горизонтальном и вертикальном меридианах, а также между заданными и полученными величинами общей толщины и диаметра клапана. При проведении ФемтоЛАЗИК на эксимерном лазере Микроскан Визум и Femto LDV Z6 у пациентов с миопией слабой (n=44/42 глаза) и средней степени (n=48/46 глаз) в течение 6 месяцев при исследовании клинико-функциональных результатов отмечалось отсутствие достоверных отличий между полученными данными (р>0,05). Таким образом, по заключению докладчика, операция ФемтоЛАЗИК с использованием установок Фемто Визум и Femto LDV Z6 является эффективным, безопасным и предсказуемым методом коррекции миопии слабой и средней степени.

    Коллеги из Калужского филиала А.В.Терещенко, И.Г.Трифаненкова, С.К. Демьянченко, Н.А.Головач, Е.Н.Вишнякова поделились опытом проведения микроинвазивной задней послойной кератопластики с использованием трансплантата толщиной 70 мкм. Трансплантат формировался с помощью фемтосекундного лазера Ziemer Femto LDV Z6. В докладе были продемонстрированы результаты DSAEK на 36 глазах с различной патологией роговицы. Используемая авторами технология формирования тонкого заднего трансплантата позволяет инжектировать его через стандартный инжектор для имплантации ИОЛ через разрез 3 мм.

    Г.К.Чураков (Санкт-Петербургский филиал) в докладе «Способ лечения кератоконуса – одномоментный на оба глаза кросслинкинг роговичного коллагена» представил результаты собственного опыта проведения одномоментного кросслинкинга роговичного коллагена с использованием источников ультрафиолетового облучения отечественного производства. Анализ результатов 32 операций кросслинкинга, проведенных у 16 пациентов по поводу двустороннего прогрессирующего кератоконуса с использованием «Аппарата для фототерапии роговицы глаза» (ООО «Трансконтакт», Москва) и «Уфалинк» (ГУ «Уфимский НИИ ГБ» АН РБ, Уфа), проведенных по стандартному протоколу, показал лучшую переносимость пациентами одномоментного кросслинкинга на двух глазах по сравнению с последовательным выполнением операций. Об эффективности и безопасности предложенного способа лечения кератоконуса свидетельствовало постепенное в течение 5 недель повышение НКОЗ, МКОЗ, снижение сфероэквивалента, цилиндрического компонента рефракции, кератотопографических индексов.

    К.м.н. Е.Г.Солодкова (Волгоградский филиал МНТК) в своем докладе представила оригинальную модификацию кросслинкинга роговичного коллагена с точечной дозированной эксимерлазерной деэпителизацией для лечения прогрессирующего кератоконуса начальных стадий. В докладе были изложены этапы разработки методики кросслинкинга и устройств для ее выполнения – диафрагмирующей решетки для эксимерлазерной деэпителизации и воронки для проведения насыщения роговицы раствором рибофлавина, а также различные подходы к доказательству эффективности и безопасности предложенной модификации кросслинкинга, проведенные как на изолированных кадаверных глазах, так и на глазах экспериментальных животных. Е.Г.Солодкова познакомила с результатами сравнительного анализа клинико-функциональных показателей и морфологических изменений роговиц 35 пациентов, оперированных по стандартной методике, а также 36 пациентов, оперированных по модифицированной методике кросслинкинга роговичного коллагена по поводу прогрессирующего кератоконуса начальных стадий. На основании полученных данных была доказана большая эффективность и безопасность модифицированной методики кросслинкинга по сравнению со стандартной, что позволило внедрить ее в широкую клиническую практику, и прежде всего – в Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

    С докладом «Акселерированный кросслинкинг. Опыт клинического применения» выступил к.м.н. С.К. Демьянченко (Калужский филиал). Целью работы была оценка эффективности и безопасности роговичного кросслинкинга в лечении кератоконуса на приборе UV-X 2000 (IROC, Швейцария). Авторы в своей работе использовали следующие методы исследования: кератотопография, кератопахиметрия (Pentacam HR), определение плотности эндотелиальных клеток, ОСТ переднего отрезка глаза (OCT Visante). В результате исследования авторы показали, что проведение кросслинкинга на приборе UV-X 2000 с интенсивностью 9,0 мВт/см2 в течение 10 минут вызывает классические изменения роговицы, характерные для стандартной методики УФ-кросслинкинга с использованием излучения 3,0 мВт/см2 в течение 30 минут и не приводит к уменьшению плотности эндотелиальных клеток.

    В докладе А.М. Загорулько, А.В.Титова, Г.К. Чуракова (Санкт-Петербургский филиал) была поднята актуальная и дискутабельная тема кросслинкинга роговичного коллагена в педиатрической практике. Авторами изучены отдаленные результаты классического КРК на 28 глазах 15 пациентов в возрасте от 16 до 18 лет при I-II стадиях кератоконуса. Отмечены особенности течения послеоперационного периода в подростковом возрасте, что требует углубленного динамического наблюдения. Для оценки стабильности результатов КРК у детей требуются дальнейшие исследования.

    К.м.н. Е.Г. Солодкова в докладе «Сравнительный анализ результатов операции ЛАЗИК с применением эксимерного лазера SCHWIND AMARIS 500 и 750 Гц» представила этапы развития кераторефракционной хирургии в Волгоградском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» от проведения операций ФРК в 1999 г., до полного перехода к выполнению операций ФемтоЛАЗИК по персонализированной технологии. Проведение обновления эксимерного лазера AMARIS до версии 750Гц позволило повысить безопасность, эффективность, стабильность и предсказуемость выполняемых кераторефракционных операций, повысить скорость эксимерлазерной абляции и снизить риск появления интра- и послеоперационных осложнений, что было продемонстрировано на основе ретроспективного анализа результатов 450 операций ЛАЗИК и ФемтоЛАЗИК с использованием различных версий эксимерного лазера AMARIS.

    Доктор И.В.Платонова (Волгоградский филиал МНТК) продемонстрировала данные анализа аккомодационного ответа (АО) при миопическом ЛАЗИК. Анализ проведен по предложенным трем типам АО. Выявлен более высокий уровень АО у пациентов, использовавших очковую и контактную коррекцию до операции ЛАЗИК. После операции у пациентов отмечено сохранение высоких показателей АО. У пациентов с исходно сниженным уровнем АО (чаще это пациенты, не использовавшие оптическую коррекцию до операции) отмечено увеличение АО к сроку 6 месяцев после ЛАЗИК.

    В докладе Ю.М.Кудрявцева, Л.А.Антипенко из клиники «Тонус Амарис» (г. Нижний Новгород) «Трансэпителиальная методика ФРК на установке SCHWIND AMARIS 750гц с технологией Smart Pulse – первый опыт» были представлены результаты операций трансэпителиальной методики ФРК с технологией Smart Pulse. При использовании Smart Pulse Technology происходит равномерное распределение энергии по всей поверхности роговицы, что позволяет формировать идеальную гладкую поверхность с высокими оптическими характеристиками. По мнению авторов, реэпителизация происходит в более короткие сроки (2-4 дня), по сравнению с обычной методикой ФРК (3-6 дней), сокращается срок болевого синдрома у пациентов и по времени и интенсивности (6-12 часов), достигается максимальное качество зрения в минимальные сроки реабилитации. Однако, при планировании Транс-ФРК с технологией Smart Pulse, следует обращать особое внимание на толщину эпителия роговицы пациента.

    В докладе О.В. Писаревской (Иркутский филиал МНТК) «SMILE post SMILE» была затронута весьма актуальная проблема докоррекции остаточной миопии после выполнения кераторефракционных операций по методике SMILE. До недавнего времени единственным возможным хирургическим способом докоррекции остаточных аметропий при выполнении подобных операций была методика ФРК. Производителем фемтосекундного лазера VISUMAX (Сarl Zeiss, Германия) была предложена методика докоррекции CIRCLE, позволяющая фемтосекундным способом сформировать роговичный клапан, после чего произвести эксимерлазерную абляцию стромы, как при выполнении операции ЛАЗИК. Однако методика CIRCLE имеет ряд недостатков: возможны осложнения при формировании роговичного клапана, его смещение или разрыв, врастание эпителия в интерфейс. В Иркутском филиале МНТК была разработана, запатентована и внедрена в клиническую практику методика SPS (SMILE post SMILE), представляющая собой модификацию операции SMILE, сохраняющая все ее преимущества, и лишенная недостатков CIRCLE. О.В. Писаревской проанализированы и представлены клинико-функциональные результаты оригинальной методики SPS для докоррекции остаточной миопии, которые доказывают ее высокую эффективность, безопасность, стабильность, а также большую комфортность для пациентов по сравнению с известными методиками докоррекции остаточных аметропий после операций SMILE.

    О.В. Писаревская также представила доклад «Фемтосекундная экстракция лентикулы «SMILE»: 3500 улыбок врача и пациента», в котором подробно осветила самый современный способ коррекции миопии и миопического астигматизма – фемтосекундную экстракцию лентикулы SMILE. Олеся Валерьевна поделилась собственным богатым опытом проведения этих кераторефракционных вмешательств: в Иркутском филиале МНТК выполнено более 3500 подобных операций. Большое внимание было уделено подходам к выбору пациентов для проведения операций SMILE, а также преимуществам этой методики, позволяющей не только обеспечить пациенту высокие и стабильные визуальные и рефракционные результаты, но и отвечающей требованиям безопасности. SMILE, в сравнении с другими кераторефракционными операциями, позволяет лучше сохранить биомеханические свойства роговицы, о чем свидетельствуют данные исследования корнеального гистерезиса, фактора резистентности роговицы, а также гистоморфологические исследования. О.В. Писаревская сообщила и о проблемах, с которыми может столкнуться хирург при выполнении подобных операций, осложнениях в послеоперационном периоде и методах их устранения.

    Е.С.Блинкова из Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» представила данные анализа периферической рефракции до и после ФемтоЛАЗИК. Исследование периферической рефракции проводилось на диагностической станции тотального волнового фронта. Выявлено уменьшение рефракции (так называемый гиперметропический дефокус) с носовой стороны при МВС на 60% глаз до операции. После операции в 97% случаев получен миопический дефокус, что является необходимым фактором для стабилизации миопического процесса. Формирование миопического дефокуса объясняется специфическим изменением преломляющей силы роговицы в результате эксимерлазерного моделирования.

    О.С.Кузнецова, В.П.Фокин (Волгоградского филиала МНТК) в докладе «Отдаленные результаты эксимерлазерной хирургии после применения ортокератологических линз» сообщили о своем опыте выполнения операций ФемтоЛАЗИК у пациентов – пользователей ортокератологических линз. На 164 глазах 82 пациентов производилась оценка гистоморфологической картины роговицы и осуществлялся динамический контроль за стабильностью кривизны передней и задней поверхности роговицы до и в различные сроки после ФемтоЛАЗИК. Полученные клинико-функциональные результаты свидетельствуют, что предшествующее применение ортокератологических контактных линз не оказывает негативного влияния на рефракционный эффект фемторефракционной хирургии.

    К.м.н. Е.В.Томилова с соавторами (Санкт-Петербургский филиал МНТК) представили сравнительные данные динамики эпителизации роговичного тоннельного разреза после факоэмульсификации катаракты при различных схемах медикаментозного сопровождения. Авторы применили методику количественной оценки эпителиальных дефектов с помощью спектрального сканирования и показали, что инстилляции монопрепарата противовоспалительного действия бромфенака 0,09% в послеоперационном периоде после неосложненной факоэмульсификации катаракты способствуют сокращению сроков эпителизации факоразреза.

    Коллегами из Тамбовского филиала МНТК И.Ю. Сырых и А.Е.Копыловым проведен анализ 300 кераторефракционных операций и 150 операций ФемтоЛАЗИК Relex Smile при миопии миопическом астигматизме. Авторами не отмечено осложнений во время и после операции (срок наблюдений 1-3 года). Для коррекции послеоперационной реакции при неосложненном течении фемторефракционной хирургии инстилляции кортикостероидов, по мнению авторов, не являются обязательными.

    Директор Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова» профессор В.П.Фокин выступил с программным докладом «Комбинированное лечение новообразований век, конъюнктивы и роговицы», в котором он представил 40-летний опыт применения хирургического, лучевого, криодеструктивного методов терапии злокачественных опухолей лимбо-роговичной зоны. Демонстрация конкретных клинических случаев, прослеженных в отдаленные сроки после лечения, убедительно показала эффективность, безопасность, прекрасный функциональный и косметический результаты комбинированного лечения.

    Доклад заведующего кафедрой офтальмологии ВолГМУ профессора А.В.Петраевского и к.м.н. К.С.Тришкина был посвящен актуальным аспектам хирургического лечения птеригиума. По мнению авторов, при определении показаний к удалению птеригиума необходимо учитывать картину ОКТ-скана головки птеригиума, которая дает возможность дифференцировать прогрессирующий и стабильный его характер. Авторами проанализированы причины рецидива птеригиума, предложены алгоритмы послеоперационной терапии.

    Е.А. Ежова (Волгоградский филиал МНТК) в своем докладе поделилась опытом применения ортокератологических линз (ОК-линз) у пациентов с миопией слабой и средней степени. В докладе Е.А. Ежовой были представлены результаты большого количества исследований (291 глаз) по изучению измерений рефракции (сферо-эквивалента), ПЗО, запаса относительной аккомодации (ЗОА) у пациентов с миопией слабой и средней степени, использовавших ОК-линзы (77 глаз), мягкие контактные линзы (66 глаз), очковую монофокальную коррекцию (68 глаз) и которым проводилось функциональное лечение (80 глаз). По итогам 12-месячного наблюдения в группе пациентов, применявших ОК-линзы, отмечался минимальный годовой прирост сфероэквивалента рефракции, ПЗО, а также достоверное увеличение ЗОА. При исследовании функционального слезного комплекса (ФСК) через 7 дней применения OK-линз отмечались временные изменения его показателей: по данным оптической когерентной томографии (RTVue-100 СА) наблюдалось уменьшение параметров нижнего слезного мениска, при проведении осмометрии (Tearlab Osmolarity System) фиксировалось увеличение осмолярности слезной жидкости, функциональные тесты слезопродукции были снижены. В дальнейшем к первому месяцу использования OK-линз отмечалась стабилизация параметров ФСК. В течение 12-месячного исследования микроскопической картины роговицы при помощи проведения конфокальной микроскопии автором были прослежены гистоморфологические изменения в ультраструктурах роговицы, определены маркеры-показатели клеточно-тканевого ответа. Это позволило выделить периоды адаптации к ОК-линзам: 1 - стрессовый (до 1 месяца); 2 - переходный период (до 3 месяцев); 3 - период устойчивой адаптации (до 6-12 месяцев). Показатели эндотелиального слоя на протяжении всего исследования оставались в пределах возрастной нормы. По мнению автора, проведение динамической конфокальной микроскопии роговицы при использовании OK-линз необходимо для повышения контроля безопасности данной методики.

    Заинтересованное внимание аудитории к заслушанным докладам подтвердилось большим количеством вопросов, активным обсуждением практически важных положений и выводов, предметной дискуссией по наиболее сложным проблемам.

    Организаторы конференции выражают благодарность спонсорам конференции: компаниям Bausch+Lomb, Innovamed, Rompharm Company, Stada CIS, Thea, Tradomed Invest, Sentis, Ziemer, а также информационным партнёрам: газета «Мир офтальмологии», www. eyepress.ru